Nelaimės kvėpavimo sindromas (ARDS): terapija, mechaninė ventiliacija, stebėjimas
La sindrome da distress respiratorio (anglų k. „ūmus kvėpavimo distreso sindromas“ da cui l'acronimo „ARDS“) yra patologija respiratoria determinata da įvairi priežastis e caratterizzata da danno difuzinė ai capillari ministremia alveolari che determina grave arteriarespiratoria insufficienzai di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, di supporto e susideda iš:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (vėdinimas ed assistenza cardiopolmonare);
- palaiko mitybą.
La ARDS è una sindrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle cēlonis di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un trattamento precoce ed efficace diventa cruciale per limitare la gravità della sinduromearet sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS yra tiesiogiai skirtas koreguoti ir sutrikdyti bazę, skirtą širdies cirkuliacijos funkcijoms (esempio, antibiotikai per il trattamento dell'dell'zione ir vazopresoriai per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
La ventiliacija mechaninė ir spaudimo teleespiratoria positiva (PEEP) yra labai svarbu garantuoti ir adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti su ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
Una grave ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia massmale con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, per quel dato livello di PEEP necessario a garantire a polambio gasreose.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: imunosupresija (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della constaziu intercapnia, alterata dimassatama, dellicolottaicotra dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori kritikai, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilator.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione intestinale è comprossa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per inforndere quantità di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali al paziente.
Ventilazione meccanica nella ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS susideda iš nella convenzionale ventilazione "tūrio-dipendente", su impiego di volumi potvynio 10-15 ml/kg.
Nelle fasi acute della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere mediante ventilazione "assistenza-controllo" arba ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP può determinare la ripresa della ventilazione a livello di zone atelettasiche, trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali, conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una piossigenazione dibatossasio2 in unatofioXNUMX in unità respiratorie funzionali.
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) ir atitikties polmonare.
Generalmente, l'obiettivo della CMV con PEEP è queello di raggiungere iki 2 mmHg didesnio PaO60 ir FiO2 mažesnio nei 0.60.
Anche se la PEEP è svarbu per il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Per questi motyvus, si suggerisce di utilizzare livelli di PEEP „ottimali“.
Il livello di PEEP ottimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
PvO2, mažesnis nei 35 mmHg, rodo, kad ossigenazione audisutale non otimale.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bass PvO2.
Per questa ragione, la PvO2 può essere utilizzata anche per la determinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP convenzionale rappresenta CMV convenzionale rappresenta il più dažniausias motyvas per cui si necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza (HFPPV), oscillazione ad alta frequenza (HFO), e ventilazione a "jet" ad alta frequenza (HFJV) sono metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventilazione e l'ossigen farazione e l'ossi ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV yra išplitusi programa nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stat dimostrati in maniera conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone re libero dallasponabiliarde di les allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Sfortunatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi ligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così sunkus che andarono comunque incontro a normal fibrosi polmonare e non recesionare fun.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, come pressione inspiratoria massima (MIP), capacità vitale (VC), e volume spontaninis potvynis (VT) valuetano la capacità del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici, come il pH, il rapporto spazio morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acido-base riflettono le condizioni generali de la suzienteacite tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano piisavi a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabilus, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale o inferiore a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento in pre-denzamento , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché sutikime l'uso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respiraazione.
Durante questa fase di svezzamento, è svarbu un attento monitoringaggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca o respiratoria, riduzione della saturzione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi de procillains che indicucano l'.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare sutikime di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Questi parametri sono essenziali per il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare sutikime anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa svare nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, superior a PE10 PE2. funzione deterioriori finore).
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni cardiache o respiratorie, può richiedere il posizionaministrario di un catetere in arteria rendiaminamices, an catetere in arteria polmonagragio vazoattivi.
La ventilazione a pressione positiva può alterare i dati del monitoraggio emodinamico, determinando un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Eevati valori di PEEP possono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa Evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (I zona), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in Quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica, mentre la compliance dinamica (Cdyn) valuta le resistenze delle vie aeree.
La Cst si calcola dividendo il volume tidal (VT) per la pressone statica (al plato) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnėja įkvėpimo dopo un respiro massmale.
In pratica, ciò può essere ottenuto utilizzando il comando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometrio del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a ca 15 o 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, polmonare edema, ateletasia, fibroz ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a livello de ellei ventilato.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, secere, edemare, dezioneze) delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
Gilinti:
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