Ruolo dell'ambulanza nei timing preospedalieri e nei servizi di emergenza medica: uno studio preliminare presso il Trauma System Est
Il ruolo dell'ambulanza nelle possibilità di sopravvivenza del paziente, il fattore tempo preospedaliero (timing preospedalieri) come elemento decisivo nell'efficacia dei trattamenti and di sono i temi di un'interessante studio preliminare condotto presso il Trauma System Est
Mokslinės publikacijos autorius:
Fabio Baldini: „Infermiere“, „Dipartimento di“ Skubus atvėjis e Accettazione, Pronto Soccorso, Ausl della Romagna, Ravenna;
Giacomo De Simone: „Infermiere“, „Dipartimento Chirurgico“, „Chirurgia Generale e Toracica“, „Asl02 Abruzzo Lanciano-Vasto-Chieti“, „Chieti“;
Stefano Musolesi: Dipartimento di Emergenza, Centrale Operativa e 118, Ausl di Bologna, Bolonija;
PREOSPEDALIERI E SERVIZI DI EMERGENZA MEDICA TIMING: LAIKOTARPIS DELLO STUDIO PRELIMINARE PRESSO IL TRAUMA SISTEMA EMILIA EST
„Il fattore tempo - scrivono i tre autori - nel soccorso preospedaliero viene preso come riferimento per valutare l'efficienza dei servizi di emergenza medica (EMS).
La comunità scientifica è concorde nell'affermare che la sopravvivenza di una vittima di trauma kapas, aumenti in seguito ad una riduzione del tempo pre-ospedaliero.
„L'ipotesi dell'importanza del tempo preospedaliero rimane“, traumos tema, diskusijos.
Lo scopo di questo studio è di determinare il tempo preospedaliero ei relativi sottointervalli nei soggetti vittime di trauma, trasportati tramite greitosios pagalbos automobilis visos traumos sistemos „Emilia Est“ (Emilia Romagna) ir tikrinamosios „arrivo in ospedale del soggetto infortunato avviene in un tempo“ ≤ 60 min. ir il. tempo sulla scena è ≤ 15 min.
I due tempi, presi come target di confronto, rappresentano valori di riferimento negli Stati Uniti, rispettivamente: (1) la golden hour, (2) il tempo preospedaliero medio sulla scena statunitense per un'ambulanza “.
Laikas preospedalieri, il ruolo dei servizi in emergenza medica: materiali e metode
Studio osservazionale retrospettivo su tutti i trasporti che hanno avuto come codice di rientro 2 o 3, avvenuti tramite ambulanza, di pazienti vittime di trauma in fase preospedaliera tra il 2016 ir 2018.
Rezultatas: 74.6% (833/1116) dei casi ha soddisfatto i criteri di inke.
Il tempo preospedaliero medio impiegato da un'ambulanza nella gestione di un trauma è risultato essere di 56.3 minuti.
La durata media dei relativi sottointervalli è risultata essere di: tempo di risposta 9.4 minuti; tempo sulla scena 30.1 minuti; tempimo trasporto 16.4 min.
Ne 62.1% (n = 517) dei casi l'ospedalizzazione è avvenuta in temp ≤ a 60 minuti.
Ne 14.8% (n = 123) dei casi l'equipaggio di soccorso è rimasto sulla scena per un tempo ≤ 15 min.
Aš pažvelgiau į 35.9% (n = 299), bet ne vienoje vietoje (traumų centre).
Studijos parengiamojo laiko planavimas, diskusijos:
Oltre la metà dei trasporti, tramite ambulanza, sono avvenuti rispettando la golden hour.
„Il tempo sulla scena risulta essere il doppio di quello preso come riferimento dalla realtà statunitense“ (30.1 min. Prieš 15 min.).
Le Indicazioni suggerite dagli autori per ridurre i tempi preposedalieri sono:
1) aumento della formazione / simulazioni;
(2) maggiori effectienza delle reti ospedaliere;
(3) rapida centralizzazione „Stebulė“;
(4) maggiore raccolta / analisi dei dati.
Versija estesa di “preospedalieri e nei servizi di emergenza medica: uno studio prepare presso il Trauma System Est”
ĮVADAS
„Trauma rappresenta“ ir svarbi „pubblica“ problema.
Indicato come una delle principali sukelti di morte nei paesi sviluppati, ogni anno più di cinque milioni di persone vanno incontro a lesioni fatali, rappresentando il 9% delle morti mondiali [1].
Italijoje il trauma viene principmente asociato ad incidenti stradali [2].
2018 m. Ketvirtadienis, nelostro paese gli incidenti stradali stimati sono risultati essere oltre 170 mila, con un tasso di mortalità di 55 morti per milione di abitanti [3].
Aptarnauju medicinos pagalbos (EMS) ir traumos sistemos traumos sistema (traumos sistema) italiani, proginis progetatiškas ir įgyvendinamas al fine di ridurre le morti, fornendo ir accesso tempestivo alla cura.
A tal proposito, l'attenzione dei decisori delle politiche sanitarie è da semper rivolta alla riduzione dei tempi preospedalieri [4].
Ciò si basa sul principio che il tempo sia un fattore fondamentale nel determinare l'esito di un paziente traumatizzato [5].
Ridurre al minimo i tempi preospedalieri, porterebbe quindi a potenziali naudos in termini di sopravvivenza per la vittima soggetta ad and trauma [6].
Italijoje il fattore tempo viene preso come riferimento per valutare l'efficienza di EMS in quanto riportato in un'integrazione relativa al DPR del '92 [7]. Uno dei principi fondamentali nella cura del trauma è la golden hour [8].
L'idea di fondo si basa sul fatto che le vittime di trauma abbiano risultati migliori nei casi in cui le išgydyti ospedaliere avvengano entro 60 minuti dall'evento [9,10].
Superato questo lasso di tempo infatti, il rischio di morte o la gravità delle lesioni aumentano in modo sigmaticio [11].
„Attualmente non ci sono studi“, „nella popolazione civile“, „che sostengano o meno l'idea che“ ir „trasporto rapido sia universalmente la strategia migliore“ [10].
La maggior parte degli studi non è riuscita a collegare l'aumento del tempo preospedaliero ad result peggiori [9,12,13].
La comunità scientifica concorda sul fatto che per tutti i pazienti traumatizzati debba essere attuata una rapida ospedalizzazione, preceduta da un'accurata assistenza sulla scena [14,15].
Nel soggetto vittima di trauma, alcune komplikacija possono insorgere col passare dei minutes and se non fastamente corrette tramite adeguati trattamenti, possono portare alla morte [16].
„Il tempo sulla scena interessa la maggior parte della durata dell'intervento preospedaliero e, di conseguenza, dovrebbe essere ridotto al minimo“, sutikimo solo „l'esecuzione delle“ procedūros esenziali reikalingumas stabilizuoti il soggeto, prima del trasporto verso l'ospedale [17].
Ad oggi la letteratura disponibile non è in grado di definire quali tempi o intervalli siano attualmente impiegati dalale personale EMS for garantire gli standard minimi di cura per il paziente traumatico.
Kiekybinis ir vienas singlo intervallo del tempo preospedaliero, ypač atsižvelgiant į tempo siužetą, potrebbe rappresentare ir tassello essenziale per valutare l'efficienza di EMS nella gestione del trauma.
„Obiettivo dello“ studija
„Lo studio si è posto tre obiettivi“:
- determinare gli intervalli di tempo preospedaliero nei soggetti vittime di un trauma kapas in Trauma System dell'Italia Settentrionale;
- determinare la frequency influenza dei casi in cui l'ambulanza ha impiegato un tempo preospedaliero totale ≤ a 60 minuti (auksinė valanda, valore di riferimento JAV);
- determinare, prendendo come riferimento il modello preospedaliero statunitense, la frequencyenza dei casi in cui l'ambulanza ha impiegato sulla scena un tempo ≤ 15 minuti [11].
MEDŽIAGA E METODI
„Disegno dello“ studija
„Stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo su tutti i traumi avvenuti in and Trauma System dell'Emilia Romagna trasportati, tramite ambulanza, al Pronto Soccorso tra il 2016 and 2018.
nustatymas
L'Emilia Romagna è una regione la cui popolazione conta approssimativamente 4.5 milioni di abitanti, 22.500 km2 apie 18 super superie [XNUMX].
Nel 2002 la regione ha suddiviso il proprio territorio in tre SIAT (Sistema Integrato per l'Assistenza al Trauma Maggiore): Emilia Est, Emilia Ovest, Romagna [19].
Ogni SIAT funziona secondo il modello „Hub and Spoke“: aš beveik sutariau vengono centralizzati in strutture di assistenza altamente specialzate, definiti Trauma Center (Hub), collegati a loro volta ad una rete di ospedali periferici (Spoke) [19]. Interjero dello studijos era SIAT Emilia Est.
Gyventojų skaičius
„Campello dello studio comprendeva tutti i trasporti“, in ambulanza, di vittime di trauma ospedalizzati in codice di rientro 2 o 3.
I duomenys raccolti sono status forniti dalla Centrale Operativa (CO) 118 Emilia Est.
Il Comitato Etico dell'Ausl di Bologna ha fornito il proprio consenso alla realizzazione dello studio.
Už šią studiją ne è stata necessaria nessuna approvazione etica formale da parte del Comitato Etico locale.
Al fine di garantee la totalale privacy dell'infortunato, il dataset fornitoci incleva le only informazioni generiche sul trauma, ovvero anno e luogo dell'evento, nonché i tempi, con data e orari precisi, riguardanti tutti i movimenti delle ambulanze dalla loro attivazione fino all'arrivo „Pronto Soccorso“.
„Lo studio non ha ricevuto alcuna forma di financziamento per la sua realizzazione ed è stato condotto in complità con le considerazioni etiche della Dichiarazione di Helsinki“.
„Lo studio ha rispettato i seguenti criteri di Inclusivee esclusione“.
Įtraukimo kriterijai:
- Periodas 2016 - 2018;
- Patologia in C01 „trauma“
- „Codice di rientro 2 o 3“;
- Plotas studijoje: SIAT Emilia Est;
- Ospedalizzazione tramite ambulanza;
- Informazioni presenti nel duomenų bazės fornite di data complete;
Kriterijai di esclusione:
- Eliambulanze coinvolte sull'intervento;
- Teritorijos geografica estranea al Trauma System Emilia Est;
- Informazioni anche parzialmente non complete nel duomenų bazė;
„Analisi Statistica“
Sono valstija naudokitės statistikos aprašymu kiekvienos studijos aprašyme, ypač attraverso medie aritmetiche, frequency relativa e percentuale.
Aš naudoju kiekvieną studiją, kurioje buvo atlikta analitinė situacija, kai buvo sukurta pažangi ir sudėtinga „Excel“ programa.
Duomenų bazėje yra informacijos apie datą ir datą:
1) ryzione delle chiamate di soccorso;
2) ambulatorija;
3) „arrivo del personale di ambulanza sulla scena“;
4) partenza dalla scena;
5) arrivo in ospedale.
Aš noriu pasakyti, kas yra minuti e rūdos, kokia yra „Microsoft Excel“ attraverso formule di sottrazione.
Per avere una visione più chiara e välittömia dei risultati ottenuti, sono stati creati dei grafici opportuni, quali diagrammi a torta e istogrammi.
REZULTATAI
Tra il 2016 ed il 2018, 1116 casi hanno soddisfatto i criteri di inke.
La mancanza di dati ha portato all'esclusione del 25.4% (n = 283) dei servizi.
Užbaigta 833 trasporti (74.6%) ha informacija.
„Il Grafico 1 riporta l'area geografica di intervento delle ambulanze stratificate“ kiekvienoje provincijoje.
Pasirengimo laikas, 1 pastaba: SIAT Emilia Est analizė
„Tempo preospedaliero totale“ (TPT) - tai bus „Pronto Soccorso“ laikotarpio, per kurį įvyko „avvenuto incidente“ ir „pazaminimo misija“, stebėjimas. Si compone di tre intervalli [20]:
- tempo di risposta (RT), intervallo in cui è avvenuto il trauma fino all'arrivo sulla scena del primo mezzo del 118;
- tempo sulla scena (OST), tempo asmeninėje EMS, giunto sulla scena, gestisce il paziente, fino alla sua partenza verso il Pronto Soccorso;
- tempo di trasporto (TT), periodo di tempo che intercorre dalla partenza del mezzo dalla scena dell'evento fino all'arrivo in ospedale.
„Il nostro studio ha individualato“, „mediamente“, unpos tempos preospedaliero totale (TPT) per 56.3 min., Impiegato per la gestione di un trauma. „Tempi medi di risposta“, „scena e trasporto calcolati sono risultati essere“, „rispettivamente“, 9.4 minutės, 30.1 minutės ir 16.4 minutės. „La Tabella 1 riporta i diversi tempi preospedalieri medi delle ambulanze stratificati“ provincijoje.
Tik 64.1% (n = 534) del campione yra stato ammesso ad una struttura Spoke, rispetto al 35.9% (n = 299) che è stato trasportato in una struttura Hub. Dei 534 pazienti ammessi ad una struttura Spoke, 433 di essi (81.1%) veniva indirizzato in strutture dotate di risorse specialistiche specifiche (es. Neurochirurgia).
„Obiettivo 2“: auksinė valanda
Ateik tu evince dalla Tabella 2, turėdamas 62.1% (n = 517) dei TPT registratoriaus statusą ≤ 60 min.
La maggior parte dei trasporti di pazienti criti sono avvenuti con tempi preospedalieri in grado di rispecchiare il principio della golden hour. Nel 37.9% (n = 316) dei casi, tuttavia, sono state registerate tempistiche superiori.
„Il Grafico 2 evidenzia le difenze dei tempi preospedalieri delle ambulanze rispetto al concetto di golden hour“.
La linea orizzontale verde rappresenta i 60 minuti entro i quali l'assistenza preospedaliera di un trauma dovrebbe essere eseguita, secondo quanto preso come riferimento dalla letteratura.
„Obiettivo 3“: konfrontacija su laiškais ir tempo siužeto scena
La meta-analisi sviluppata da Carr ir kt. [11], è stata presa come modello di confronto in quanto fornisce misure riepilogative per tutti gli intervalli di tempo dei mezzi di soccorso negli USA.
La ricerca ha fatto emergere come un'ambulanza statunitense impieghi, sulla scena di un trauma, approssimativamente 15 minuti.
Il Grafico 3 confronta gli intervalli sulla scena, da noi registerati, con le medie riportate dalla meta-analisi statunitense, stratificati per provinciją.
La linea verde orizzontale rappresenta i tempi medi dei mezzi statunitensi.
Vien tik 14.8% (n = 123), jei registruota OST ≤ 15 min. L'85.2% (n = 710) ha superato i tempi sulla scena statunitense.
„L'OST in the studio studio“ yra „Stati Uniti“ (30.1 prieš 15 min.) Rezultatas.
Nessuna provincia è riuscita a riportare tempi rientranti nei target impostoci, anzi, abbiamo osservato and tasso di fallimento superiore all'80% (Tabella 3).
DISKUSIJOS
Bendras prieš ligoninę praleistas laikas (TPT)
Lo studio evidenzia come il paziente vittima di trauma kapas viene gestito dall'ambulanza nella maggior parte dei casi con TPT ≤ a 60 minuti: oltre il 60% dei servizi sono rientrati nel timing della golden hour.
Confrontando i data ricavati con quanto riportato in letteratura, si evidenzia come il TPT medio risulti essere distante sia da realtà europee che extraeuropee [11,14].
Negli Stati Uniti un'ambulanza impiega TPT medi inferiori a quelli da noi osservati, compresi tra i 31 minuti 43 minuti [11].
Le ambulanze tedesche, differentemente, hanno presentato tempi più dilatati: 69.4 minutes [14].
La diversa organizzazione dell'assistenza preospedaliera potrebbe essere alla base delle differenti tempistiche.
Negli Stati Uniti il primo mezzo che interviene è autonomo nell'effettuare le manovre salvavita, mentre Germania, come in Italia, vengono coinvolte più figure professionali con diversi livelli di autonomia [21–23].
Se da un lato può essere un aiuto lavorare con un number maggiore di persone, si not not che più è alto il number di soccorritori, maggiore è il tempo sulla scena [24,25].
Lo studio non permette di correlare il TPT ei relativi sottointervalli con la mortalità da trauma, ciò è dovuto all'assenza di informazioni dettagliate sul paziente e sugli interventi attuati.
Nonostante ciò, gli studi presenti in letteratura permettono di ipotizzare che i mezzi di soccorso analizzati, abbiano garantito dei TPT confortanti: essi hanno dimostrato come i pazienti che sono arrivati entro 60-65 minuti dalla lesione abbiano mostrato una mortalità ridotta per trauma 26,27 XNUMX].
Sampalis ir kt. [28] hanno inoltre osservato come and TPT superiore ai 60 minuti, fosse associato and rischio di morte tre volte superiore entro 6 giorni dalla lesione.
La comunità scientifica sostiene che esistano sottogruppi di popolazione, quali i traumi penetranti, che beneficiano in termini di maggiore sopravvivenza, di una riduzione dei tempi preospedalieri [29], si stima infatti, che per i pazienti gravemente feriti, ogni 10 minuti di rit trattamento definitivo, la sopravvivenza diminuisca del 10% [30].
Le different politiche sanitarie nel mondo portano a sviluppare protocolli EMS differenti e unici con conseguenti aumenti o riduzione nei tempi [31].
Atsakymo laikas (RT)
Il tempo di risposta è direttamente influenzato dalla distanza dell'incidente, dalla velocità massima alla quale un'ambulanza può viaggiare in sicurezza, dalla presenza di traffico and dalle condizioni della carreggiata [11].
Un'integrazione del DPR del '92 raccomanda, come in Italia, i tempi di arrivo del primo mezzo di soccorso debbano essere inferiori 8 minuti per l'area urbana ea 20 minuti per l'area extraurbana [7].
I nostri dati tuttavia, non hanno potuto valutare questa relazione, poiché dalle informazioni in nostro possesso non possiamo differere se l'evento si sia verificato in area urbana o extraurbana, inoltre ciò da noi stimato deriva da una media di data aggregati.
La carenza di informazioni sul luogo dell'evento ci impedisce di confrontare i nostri tempi con la realtà statunitense presa come modello di confronto, limitando ulteriormente le nostre osservazioni.
I tempi di risposta USA pažįstama, risultano essere inferiori se paragonati ai valori da noi documentati [11].
Ciò può risultare preoccupante se si thinkassero le järeldas di Harmsen ir kt. [8], in cui si è osservato come un RT elevato possa influenzare negativamente la morte del paziente vittima di trauma indifferenziato.
Laikas įvykio vietoje (OST)
L'intervallo sulla scena da noi registerato è risultato essere il doppio rispetto ai dati USA.
Meno del 15% dei servizi ha rispettato and tempi sulla scena american.
„Differentemente dalla realtà statunitense“, i duomenys registrati si accostano molto a quelli estrapolati dal registro traumi tedesco [14].
Aumenti o riduzioni dell'OST possono avere un'eziologia multifattoriale, in riferimento oa circostanze inerenti la scena o alla correlazione con il number di manovre effettuate sull'infortunato.
Kalbant apie paskutinę užduotį, è stato stimulo come il tempo necessario per iniziare un'infusione endovenosa sulla scena vari tra 2 a 12 minuti [15].
Oltre a ciò, Hoyer ir kt. [24] osservarono un aumento dell 'OST di 7.5 minuti in pazienti che ricevevano l'intubazione in loco, conseguenti aumenti dei tempi e successivi ritardi all'assistenza definitiva.
Eckstein ir kt. [32] hanno suggerito come l'addestramento avanzato del personale di soccorso possa comportare un tempo di scena più breve.
Uno studio inglese [33] ha dimostrato come l'OST si riduceva drasticamente in Presenza di un team for formazione avanzata rispetto ad una squadra di soccorso base.
„Accordo con questi studi“, jei įmanoma, ipotizzare che anche Italijoje, vienkartinę asmeninės socialinės korporacijos stebėsenos forumą, prisidėkite sensibilmente alla riduzione dell'OST.
„L'OST più breve nello studio statunitense di riferimento potrebbe essere attribuibile all'uso dell'approccio„ samtelėk ir bėk “.
Tale metodologia, nei soggetti vittime di trauma penetrante, favorisce l'aumento della sopravvivenza [34].
McCoy ir kt. [29] osservarono come on un 20 minuti fosse asociato and aumento della mortalità rispetto ad uno minore di 10 minuti in caso di lesione penetrante.
Dalle išvados, McCoy ir kt. [29], i nostri tempi sulla scena risultano essere preoccupanti per la sopravvivenza, nell'ipotesi di pazienti che subiscono un trauma penetrante.
Il tempo sulla scena è l'intervallo preospedaliero in cui i sistemi EMS hanno il maggior potere di controlo.
Ridurlo per la giusta tipologia di paziente dovrebbe rappresentare una priorà per i gestori delle politiche sanitarie italiane, andando a modificare i variocolli EMS locali and incrementando la formazione del personalale sanitario.
Transportavimo laikas (TT)
I nostri tempi risultano quasi in linea con i TT delle ambulanze tedesche, ma distanti dalla realtà statunitense [11,14].
„Il TT influenza la mortalità e la durata della degenza ospedaliera nel paziente traumatizzato“ [13,35].
La Letteratura suggerisce come TT più lunghi influenzaino negativamente la sopravvivenza nel caso di paziente with trauma indifferenziato [8].
La nostra ricerca non può spiegare perché si siano osservati TT maggiori rispetto alla realtà USA, in quanto non siamo a conoscenza dei fattori che influenzano ogni intervento, come: distanza, condizioni stradali, velocità del mezzo ir kt.
E 'noto il beneficio, in termini di maggiore sopravvivenza, del trattamento del ferito in un Trauma Center designato [36].
Negalima teigti, kad dabartinė analizės tema yra traumos sistema iš anksto egzaminuose, aš pažvelgiau į vengano ospedalizzati preferibilmente in un ospedale Spoke piuttosto che in un ospedale Hub (64.1%, palyginti su 35.9%).
„Timing preospedalieri e nei servizi di emergenza medica“, išvada:
Tai studija, kurioje nėra dimostrare, skirta temų dezi mezzi EMS analizei, kuri yra traumos abbiano avuto impatti teigiamas arba neigiamas rezultatas.
Forniamo, però, ai sistemas of emergenza la confrontatre i loro intervalli of assistenza preospedaliera con quelli osservati in questa analisi.
Le medie che abbiamo ottenuto devono bilietų bilietas į perché si sia osservato ir tempo medio sulla scena così prolungato rispetto al modello statunitense preso come riferimento.
Galimos „ipotizzare che per ridurre i tempi sia necessario“ versijos:
1) aumentare la formazione / simulazioni del personale;
2) una maggiore effectienza delle reti ospedaliere;
3) una rapida centralizzazione „Stebulė“;
4) una maggiore raccolta / analisi dei dati.
„Limiti dello“ studija
„Quest valutazione del servizio EMS si basa su una piccola coorte, derivata da data retrospettivi“.
Ciò limita sia la forza delle išvados che si possono trarre, sia la generalizzazione dei risultati.
Un limite importante deriva dalla presenza di un'analisi statistica puramente descrittiva.
Infatti la mancanza di un'analisi inferenziale dei nostri dati, nonostante and campione di ampia numerosità, rende i nostri risultati validi solamente per ilostro campione e non estendibili all'intera popolazione italiana.
„Inoltre un ulteriore limite di questo studio“ yra derivato dall'impossibilità di differentere tra popolazioni urbane ed extraurbane.
Aggiuntoje la mancanza di accesso alla cartella clinica ci ha impedito di tener conto di alcune importanti variabili che pesano sull'OST: tipo e gravità del trauma, interventi sulla scena, įgūdžiai del personale di soccorso.
„Infine“, „relenza di informazioni“ giminaitis alla sopravvivenza del paziente ci ha impedito di detailorare qualsiasi correlazione tra i nostri tempi e la rispettiva mortalità.
Nonostante tutti i limiti indicati and il carattere descrittivo di questo studio preliminare, i risultati ottenuti da questa indagine potrebbero essere considerati come and punto di partenza per indirizzare progetti di futi o ispirazione for studi multicentrici.
Santrumpos
DPR = „Decreto del Presidente della Repubblica“
EMS = „Servizi di Emergenza Medica“ (greitosios medicinos pagalbos tarnybos)
OST = „Tempo sulla“ scena (scenos laikas)
RT = „Tempo di risposta“ (atsako laikas)
SIAT = Sistema Integrato per Assistza al Trauma Maggiore
TPT = „Tempo preospedaliero totalale“ (bendras laikas prieš ligoninę)
TT = „Tempo di trasporto“ (transportavimo laikas)
JAV = „Stati Uniti D'America“
„Conflitti di interesse“
Gli autori dichiarano che non hanno conflitti di interesse asociati a questo studio.
„Eventuali Finanziamenti“
Questa ricerca non ha ricevuto nessuna forma di financziamento.
NUORODOS
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PER PATVIRTINIMĄ:
A volte pochi minutes possono salvare una vita umana, e spesso anche più di una
FONTE DELL'ARTICOLO:
„Ordine delle Professioni Infermieristiche Napoli“ oficialusis leidinys