Parkinsona slimība: simptomi, cēloņi un diagnoze
Parkinsona slimība: 1817. gadā Džeimss Pārkinsons publicēja monogrāfiju ar nosaukumu “Eseja par kratīšanas paralīzi”.
Šis bija pirmais zinātniskais slimīga stāvokļa apraksts, kurā tika uzsvērta divu pretrunīgu parādību – muskuļu paralīzes un trīces – kombinācija.
Kopš tā laika pētījumi par šo slimību ir palielinājušies līdz tādai pakāpei, ka ir iezīmēta viena no vispazīstamākajām un padziļinātākajām neiroloģiskām slimībām mūsdienu medicīnā, lai gan aspekti, īpaši tie, kas attiecas uz tās cēloņiem, joprojām nav skaidri.
Kas ir Parkinsona slimība
Saskaņā ar pašreizējām zināšanām Parkinsona slimība ir primāri deģeneratīvi nervu traucējumi, ti, ieprogrammētas šūnu nāves (apoptozes) process, kas indivīda dzīves laikā ietekmē noteikta veida nervu šūnas.
Nervu šūnas, kā zina lielākā daļa cilvēku, ir elementi, kuru reproduktīvās spējas apstājas intrauterīnās attīstības beigās un kas saglabājas potenciāli dzīvotspējīgas līdz cilvēka dabiskajai nāvei. Patiesībā subjekta dzīves laikā deģenerējas ļoti liels skaits nervu šūnu, tā ka dabiskā novecošanas procesa gaita sastāv no lielu neironu populāciju zuduma, kam pretojas sinaptisko ķēžu konsolidācija (ti, savienojumi starp izdzīvojušo šūnu nervu šūnas).
Šī dubultā tendence, šūnu nāve un sinaptiskā konsolidācija, tagad tiek uzskatīta par smadzeņu mācīšanās procesu strukturālo pamatu relāciju dzīves laikā, tāpēc primārās deģeneratīvās slimības, piemēram, Parkinsona slimība, Alcheimera slimība vai multisistēmiskā atrofija, tiek uzskatītas par smadzeņu darbības traucējumiem. nelīdzsvarotība, kurā ieprogrammētās šūnu nāves ritms pārspēj normālas globālās neirorakses novecošanas procesa harmoniju.
Nervu šūna, kas visvairāk iesaistīta agrīnā deģenerācijā Parkinsona slimības laikā, ir dopamīnerģiskā šūna, ti, izdala neirotransmiteru, ko sauc par dopamīnu, kam raksturīgs īpašs melnīgsnējs pigments.
Vislielākā dopamīnerģisko šūnu koncentrācija ir atrodama smadzeņu apakšējā bazālā apgabalā (vidussmadzenēs, laminārā struktūrā, ko sauc par melno vielu), un kuru paplašinājumi veido ķēdi ar citu augstāku smadzeņu zonu, ko sauc par striatum kodolu.
Šī ķēde (nigro-striatāla) ir daļa no plašākas saiknes starp smadzeņu struktūrām, ko kopīgi dēvē par “bazālajiem kodoliem”, kas sarežģītā veidā globāli regulē šķērssvītroto, ti, “brīvprātīgo” muskuļu kustības.
Patiesībā ir vairāki primāro deģeneratīvo slimību varianti, kas ietekmē dopamīnerģiskās šūnas ar ļoti atšķirīgiem mehānismiem un dažādu neironu zuduma lokalizāciju.
Iemesls, kāpēc Parkinsona slimība ir tik “slavena”, izriet no tā, ka tās izpausmes ir raksturīgas vairākiem patoloģiskiem stāvokļiem, tāpēc arī citas deģeneratīvas neiroloģiskas slimības, kas precīzi neatbilst klasiski aprakstītajai slimībai, bieži tiek sauktas par “Parkinsona slimību”. ; otrkārt, visi dažāda rakstura apvainojumi, piemēram, iekaisums, traumas, intoksikācija, uztura trūkumi un, pats galvenais, išēmiski bojājumi, kas saistīti ar smadzeņu asinsvadu koka pasliktināšanos, potenciāli spēj atdarināt Parkinsona slimības pazīmes un simptomus, jo tie ir var ietvert tās pašas smadzeņu zonas. Šajā gadījumā mēs runājam par parkinsonismu, ti, sindromiem, kas daļēji pārklājas ar deģeneratīvās slimības sindromiem, kas šajos gadījumos tomēr tiek definēti kā “sekundāri”.
Kādi ir Parkinsona slimības simptomi
Parkinsona slimība galvenokārt ir kustību traucējumi. Slimība reti parādās līdz 30 gadu vecumam.
Džeimsa Pārkinsona oriģinālajā aprakstā ir iekļautas trīs pamatiezīmes, kas veido “klasisko triādi”:
- ekstremitāšu trīce miera stāvoklī (parasti roku trīce ar piespiedu kustību, kas atgādina “monētu skaitīšanas” žestu), kam ir regulārs ritms (diezgan precīzi 3 Hz) un gandrīz vienmēr dominē vienā no pusēm
- muskuļu segmentu stīvums, gan ekstremitāšu, gan stumbra muskuļu segmentos; stīvumu pacients izjūt kā "neveiklību" kustībās, bet biežāk to objektīvi konstatē ārsts, novērtējot muskuļu tonusu miera stāvoklī locītavu pasīvās mobilizācijas laikā, kā arī atzīmējot tipisko muguras stāju. hiperfleksijā ("camtocormic poza")
- hipoakinēzija, ti, subjekta spontānās kustīguma globāla samazināšanās vai zudums, kas liecina par vispārēju palīgkustību samazināšanos (piemēram, augšējo ekstremitāšu svārsta kustības ejot), bet galvenokārt nepārprotamas grūtības uzsākt motoru secību, kas vērstas uz izpildprogrammu. , no vienkāršas pārejas uz stāvēšanu no sēdus līdz komunikatīvi nozīmīgu žestu veidošanai. Novērotājs hipokinēziju uztver kā kustību lēnumu ("bradikinēziju") un kā attiecību trūkumu.
Parasti subjekts nevēlas arī spontānas sejas izteiksmes, ja vien tas nav īpaši aicināts izteikt noteiktas izteiksmes.
Tipiska hipomimija ar automātisku tīšu disociāciju izpaužas stāvoklī, kurā pacients nesmaida, ko izraisa asprātība, bet spēj radīt "pieklājības smaidu" pēc komandas.
Pacients apzinās savas kustības grūtības, cieš no sekām gan motoriskās autonomijas zuduma, gan izteiktas nabadzības ziņā, un progresīvākos gadījumos izjūt neatvairāma spēka bloķēšanas sajūtu, īpaši gultas režīma laikā.
Objektīvi, pacients ar neārstētu Parkinsona slimību vai slimības stadijās, kad ārstēšana zaudē visu vai daļu no terapeitiskās efektivitātes, ir smaga invaliditāte.
Papildus kustību traucējumiem Parkinsona slimība dažādās pakāpēs rada divus citus patoloģiskus stāvokļus.
- disautonomija, ti, nervu darbības traucējumi, kas atbild par veģetatīvo funkciju kontroli (galvenokārt termoregulāciju, kuņģa-zarnu trakta darbību un sirds un asinsvadu parametru kontroli)
- izmainīts garastāvoklis, kas atgādina, lai gan nesakrīt ar smagu depresīvu traucējumu. Īpaši progresējošos gadījumos patoloģija var ietvert smadzeņu garozas apgabalus, izraisot kognitīvo traucējumu stāvokļus.
Tāpēc vairāki autori runā par "Parkinsona demenci" kā atsevišķu nosoloģisku variantu.
Tomēr, tā kā ir arī citas neirodeģeneratīvas slimības, kas zināmā mērā ir “saistītas” ar Parkinsona slimību, kurā demences rašanās ir daudz agrāka un izteiktāka (Lūija ķermeņa demence, progresējoša supranukleārā paralīze, kortiko-bazālā deģenerācija utt.), atšķirības mēdz šķist trauslas.
Tā kā tā ir hroniska slimība, kuras deģenerācijas pakāpe palielinās vairāku gadu (desmitgadu) laikā, iepriekš minētās pazīmes un simptomi laika gaitā ir pakļauti plašām variācijām, daļēji tāpēc, ka secinājumi par zāļu terapiju šobrīd var būtiski mainīties (uz labāku vai sliktāk) patoloģisko izpausmju gaitu un daļēji tāpēc, ka katrs subjekts trīs klasiskās triādes pazīmes mēdz izpausties atšķirīgā pakāpē.
Ir pacienti, kuriem trīce neattīstās vispār (vai attīstās tikai vēlu), tāpat kā citiem trīce izpaužas kā gandrīz unikāla slimības pazīme (“tremorigēns variants”).
Muskuļu stīvums (klīnicistu to dēvē par “plastiskumu”) un, pats galvenais, hipokinēzija ir nemainīgākas pazīmes, lai gan arī tās ļoti atšķiras starp slimniekiem.
Parkinsona slimības cēloņi
Iepriekš teiktais par Parkinsona slimības definīciju uzreiz liek domāt, ka slimības cēloņi ir jāmeklē raksturīgos biomolekulārajos procesos iesaistītajās šūnās.
Gadu desmitu laikā ir izmantoti daudzi iespējamie selektīvās šūnu deģenerācijas izraisītāji sostanza nigra neironos.
Tie ietver dažus ģimenes Parkinsona slimības variantus, ko var pieskaitīt pie ģenētiski noteiktajām vēlīnās slimības slimībām, kuru reti, bet noteikti piemēri ir konstatēti dažādās populācijās.
Tomēr, ņemot vērā to retumu, šie apraksti ir bijuši noderīgāki, meklējot konkrētas mutācijas gēnos, kas iesaistīti dopamīnerģiskā neirona deģenerācijas molekulārajos mehānismos, nevis izskaidrojot parādības, kas faktiski darbojas lielākajā daļā Parkinsona slimības gadījumu. pēdējai nav nekādas atpazīstamas iedzimtas transmisijas. Citiem vārdiem sakot, cilvēku izplatītā slimība, kamēr nav pierādīts pretējais, ir sporādiska, ti, bez jebkādas ģenētiski pierādāmas iedzimtības.
Tas pats attiecas uz dažādām citām patoģenētiskām hipotēzēm, sākot no hipotēzēm, kas balstītas uz iespējamu specifisku toksicitāti, ko paši izraisa paši neironi (eksitotoksicitāte), līdz hipotēzēm, kas saistītas ar vides vielām, kas spēj selektīvi paātrināt oksidoreduktīvas parādības uz neironu membrānas (oksidatīvais stress), līdz tām. kas izvirza hipotēzi par iekaisuma reakcijām, kas vērstas pret dopamīnerģiskajām šūnām, kuras, iespējams, izraisa patoloģiska mijiedarbība ar ārējo vidi.
Protams, šodien mums ir daudz informācijas par raksturīgām anomālijām, kas konstatētas slimības skartajās šūnās: daži šūnu deģenerācijas procesi ir raksturīgi, lai gan ne tikai slimībai (īpaši Lūija ķermeņi, īpaši intracitoplazmas ieslēgumi); turklāt dinamiskās mutācijas, kas saistītas ar specifiskiem dopamīnerģiskās neirotransmisijas traucējumiem, ir pamatā involucionālām parādībām, kas ietekmē arī citas sistēmas shēmā iesaistītās neironu populācijas līdz pat strukturālu izmaiņu noteikšanai savienotajās smadzeņu sistēmās (astņa kodols, globus pallidus). , talāmu, motorisko garozu un asociatīvo garozu).
Novērojumi, kas iegūti no retajiem ģenētiski transmisīvo slimību gadījumiem, kopā ar konstatējumiem, kas iegūti par zemākiem mugurkaulniekiem, noteikti ir palīdzējuši ieskicēt ticamus “native” slimību veidošanās modeļus, kā rezultātā tika identificētas proteīna molekulas, kas īpaši saistītas ar neironu bojājumu veidošanos. (piem., alfa-sinukleīni Lūija ķermeņos).
Diemžēl pašlaik tas vēl neļauj ieskicēt skaidru un neapstrīdamu cēloņsakarību, kas izskaidro Parkinsona slimības indukcijas cēloņus atsevišķiem pacientiem, vismaz ne tādos terminos, kādus mēs lietojam, piemēram, lai izskaidrotu attiecības starp Treponēmu. Pallidum infekcija un sifilisa attīstība.
Visā pasaulē šī slimība ir visizplatītākā primārā neirodeģeneratīvā slimība pēc Alcheimera slimības
Pašlaik Itālijā ar Parkinsona slimību slimo aptuveni 230,000 1 cilvēku; slimības izplatība (slimoto cilvēku skaits, salīdzinot ar pārējo iedzīvotāju skaitu kārtējā gadā) ir 2-60% iedzīvotāju, kas vecāki par 3 gadiem, un 5-85% iedzīvotāju, kas vecāki par XNUMX gadiem.
No katriem 100,000 20 cilvēku pasaulē XNUMX cilvēki katru gadu saslimst ar Parkinsona slimību.
Vidējais simptomu parādīšanās vecums ir aptuveni 60 gadi, bet 5% pacientu var būt agrīna forma, kas sākas pirms 50 gadu vecuma.
Saskaņā ar Eiropā un ASV veiktajiem epidemioloģiskajiem pētījumiem šī slimība vīriešus skar 1.5-2 reizes biežāk nekā sievietes.
Slimības ilgums, kas pamatā sakrīt ar paredzamo dzīves ilgumu (izdzīvošanu), ir krasi uzlabojies, vienlaikus lietojot medikamentus, kuru pamatā ir L-dopa (dopamīna sintēzes priekštecis, kuras slimā smadzenēs trūkst).
Faktiski pirms-L-dopas laikmetā daži klīniskie pētījumi (1967) ziņoja par Parkinsona slimības slimnieku dzīvildzes samazināšanos, salīdzinot ar vispārējo populāciju, līdz pat 3 reizēm lielāku relatīvo nāves risku.
Tomēr pēc L-dopa ieviešanas un līdz 1980. gadu vidum šī tendence mainījās, jo daudzi klīniskie pētījumi ziņoja, ka izdzīvošana ir pat salīdzināma ar vispārējo populāciju.
Diagnoze
"Kombinācija" ar vidējo vecumu, kas sākas ap 60 gadiem, kurā indivīds bieži vien jau ir mainīga patoloģisku stāvokļu uzkrāšanās nesējs, kas mēdz bojāt centrālo nervu sistēmu (komorbiditāte), apvienojumā ar mikroskopisko dimensiju (pat neredzamu). uz neiroradioloģiskiem izmeklējumiem) primāro neirodeģeneratīvo bojājumu nozīmē, ka Parkinsona slimības diagnoze joprojām ir viena no grūtākajām pārbaudēm ārstam.
Ārstiem, kas ir apmācīti atpazīt nervu sistēmas traucējumus, ti, neirologiem, ir jāpatur prātā, ka viņu pienākums ir atpazīt tos klīniskos aspektus (pirmkārt un galvenokārt iepriekš minēto klasisko Parkinsona triādi, ko dažkārt izplūduši citi kustību traucējumi), kas, izmantojot diagnostisko formulējumu, likt viņiem krasi ietekmēt pacienta dzīvi, uzspiežot sarežģītu farmakoloģisko recepšu režīmu, uztura gudrību un jaunu eksistenciālu skatījumu, agrāk vai vēlāk vēstot par nepieciešamību nodrošināt savu motorisko autonomiju ar arvien lielākiem organizatoriskiem un ekonomiskiem centieniem.
Neraugoties uz nervu sistēmas slimību diagnostikas līdzekļu milzīgo attīstību pēdējo 20 gadu laikā (no klīniskās neirofizioloģijas līdz ikonogrāfiskai un funkcionālai neiroattēlveidošanai), Parkinsona slimības instrumentālās objektivizācijas procedūra dzīvajos vēl nav radusies.
Pavisam nesen tika ierosināts selektīvi jutīgs smadzeņu scintigrāfijas tests bazālo kodolu dopamīnerģisko neironu aktivitātes noteikšanai (DaTSCAN), taču tas, kā arī citas uzlabotas neiroradioloģiskās pieejas (pozitronu emisijas tomogrāfija PET, magnētiskās rezonanses attēlveidošanas MRI utt.), ir izrādījies noderīgāks atsevišķu klīnisko aspektu diferencēšanā ierobežotu diagnostikas hipotēžu ietvaros (piemēram, vai trīce ir saistīta ar Parkinsona slimību vai citām neirodeģeneratīvām patoloģijām), nevis paša diagnostikas akta sagatavošanā.
Vienkārši sakot, līdz šim nav iespējams aizstāt klīnisko neirologu ar iekārtu, kas spēj noteikt diagnozi.
Tā vietā instrumentālie izmeklējumi ir ārkārtīgi svarīgi zināšanu veidošanai par patoloģiskajām parādībām, kas attīstās slimības gaitā, gan kvalitatīvā ziņā, ti, kā patoloģija secina nervu sistēmas mehānismus, gan kvantitatīvā izteiksmē. , ti, patoloģisko traucējumu pakāpe, ko var izteikt ar matemātisku novērojumu parametriem.
No otras puses, pareizas diagnozes noteikšana ir pamatnosacījums, īpaši, ja tā tiek veikta slimības sākuma stadijā.
Patiešām, mēs zinām, ka pacienti, kuri jau no paša sākuma tiek ārstēti atbilstoši ar vislabāko terapeitisko pieeju, ir tie, kuriem nākotnē būs labāka dzīves kvalitāte gan tāpēc, ka viņiem kopumā būs labāka reakcija uz zālēm, kas veicina vispārējo motoriku, gan jo daudzi izmantotie farmakoloģiskie, uztura un darba terapeitiskie palīglīdzekļi ir atzīti par daļēji spējīgiem palēnināt dopamīnerģisko neironu deģenerācijas procesus.
Parkinsona slimība: profilakse
Īsuma un kodolīguma labad šeit ir īss izvilkums no Parkinsona slimības profilakses definīcijām, kas pieejamas Itālijas Veselības ministrijas tīmekļa vietnē: “Primārās profilakses darbības joma attiecas uz veselīgu tēmu, un tās mērķis ir uzturēt labklājības apstākļus. un izvairīties no slimības parādīšanās (…).
Sekundārā profilakse attiecas uz vēlāku posmu nekā primārā profilakse, iejaucoties subjektos, kuri jau ir slimi, pat ja tie ir agrīnā stadijā (…).
Terciārā profilakse attiecas uz visām darbībām, kuru mērķis ir kontrolēt un ierobežot slimības sarežģītākus rezultātus (…)”.
No šiem apgalvojumiem, ņemot vērā to, kas jau tika teikts par kontrakciju (“etiopatoģenēzes”) raksturu un modalitātēm un Parkinsona slimības gaitu, ir skaidrs, ka primārās profilakses darbības joma paliek ierobežotāka, jo tā ir slimība, kuras cēlonis vēl nav zināms, jo noderīgākas būs sekundāras un terciārās profilakses norādes.
Mēs esam norādījuši uz īpašiem un neparastiem apstākļiem, kādos Parkinsona slimība rodas kā iznākums, ko nosaka noteikti cēloņi: vissvarīgākais ir Parkinsona slimības ģenētiskas pārnešanas iespēja, kas ir diezgan reti sastopams apstāklis, kas aprobežojas ar ģeogrāfiski izolētām ģimenēm, kurām raksturīgs pietiekams iekšējais risks. - ģimenes seksuālā izlaidība.
Ir atzīts, ka otrs cēloņsakarības stāvoklis ar līdzīgi ierobežotu difūziju un secīgu sociāli veselības aprūpes iejaukšanos ir saistīts ar konkrētu toksīnu iedarbību uz vidi, ko galvenokārt izmanto rūpniecībā un lauksaimniecībā (parakvāts, rotenons, 1-metil-4-fenils). -1,2,3,6-tetrahidropiridīna MPTP un radniecīgās vielas), ti, spēj gandrīz precīzi reproducēt parastās Parkinsona slimības patoloģisko modeli, ti, sporādisku.
Pārējie slimības patoģenēzes teorētiskie mehānismi ir bagāti ar detaļām un atsaucēm uz labi pētītām molekulārām parādībām: neironu aktivitātes laikā notiekošo oksidoreduktīvo līdzsvaru regulēšanas procesiem, dažādu neirotransmiteru, iekaisuma mediatoru modulācijas lomu un paši apoptozes (ieprogrammētas šūnu nāves) mehānismi, kas identificēti molekulāro faktoru (alfa-sinukleīna) iedarbībā, liecina par iespējamu nākotnes "izrāvienu" ne tikai Parkinsona slimības, bet arī daudzu citu primāro deģeneratīvo slimību profilaktiskajā ārstēšanā. nervu sistēma.
Līdz šim esam aprobežojušies ar dažādu profilaktiskās ārstēšanas hipotēžu izmēģināšanu (antioksidanti, „citoprotektori”, mikrogliju iekaisuma modulatori u.c.), kuru klīniskie rezultāti diemžēl joprojām šķiet pārāk vāji, ja ne brīžiem apšaubāmi.
Pavisam dažādas veiksmes izredzes izriet no sekundārās profilakses jomas: sešdesmit gadu klīniskā pieredze un farmakoloģiskie pētījumi, kā jau minēts, ir ievērojami uzlabojuši pacientu spēju rūpēties par sevi, vismaz attiecībā uz motoru (ti, dominējošo). slimības izpausmes.
Mūsdienās dažādu “uzbrukuma punktu” kombinēta izmantošana sinaptiskajiem procesiem, kas ir pamatā neirotransmitera disfunkcijai (dopamīns, bet arī zāles, kas iedarbojas uz ķēdēm, kas ir blakus nigro-striatālajam traktam), ļauj “turpināt” pacientus ar slimību vecumu, kas ir vecāks. 20 gadi; Šķiet, ka atbildes reakcijas uz ārstēšanu mainīgums mūsdienās joprojām ir daļēji saistīts ar atsevišķiem bioloģiskiem faktoriem, kas ir vairāk vai mazāk pieļaujami (vidēja vielmaiņa, blakusslimības), daudz biežāk terapeita lielākas vai mazākas prasmes dozēt un izvēlēties visnoderīgāko. zāļu kombinācijas klīnisko parādību secībā (kas ir ļoti neviendabīgas), kas raksturo slimības gaitu konkrētam pacientam.
Šajā sakarā arvien svarīgāki kļūst citi aspekti, kas nav tieši farmakoloģiski, piemēram, diēta, fiziskās aktivitātes un sociālā atpūta, kurā ārsts var izvirzīties "direktora" lomā, gūstot dažkārt iespaidīgus terapeitiskos panākumus.
Ar Parkinsona slimību saistītie depresīvie sindromi prasa turpmāku individualizētu ārstēšanu, bieži vien ir nepieciešama dažādu speciālistu (neirologu un psihiatru) konsultācija, disautonomija rada problēmas, kuras ir grūti atrisināt, savukārt, iesaistot citas speciālistu sfēras (kardioloģija, gastroenteroloģija, endokrinoloģija) un iespējamu kognitīvo sfēru. pasliktināšanās var būt dramatisks iznākums, diemžēl neatgriezenisks.
Šie pēdējie elementi, kurus var iekļaut terciārās profilakses interešu sfērā, ir saistīti ar dažādām ar vecumu saistītu patoloģiju kombinācijām, pirmkārt un galvenokārt ar asinsvadu deģeneratīvām slimībām.
Par šo tēmu ir pat acīmredzami atkārtot faktu, ka, jo vairāk medicīniskās prasmes spēj pievērst uzmanību pacientam kopumā, jo lielāks būs viņa vai viņas potenciāls atvieglot ciešanas.
Lasīt arī:
Geriatriskā pārbaude: kam tā paredzēta un no kā tā sastāv
Smadzeņu slimības: sekundārās demences veidi
Kad pacients tiek izrakstīts no slimnīcas? Misiņa indekss un skala
Demence, ar Covid-19 saistīta hipertensija Parkinsona slimības gadījumā
Attiecības starp Parkinsona slimību un Covid: Itālijas neiroloģijas biedrība sniedz skaidrību
Parkinsona slimība: simptomi, diagnostika un ārstēšana