Pacienta identificēšana: kā mēs varam izvairīties no kļūdām?
Savā jaunākajā pacientu drošības kļūdu analīzē ECRI institūta PSO izdod padziļinātu pārskatu par ziņojumiem, kas saistīti ar pacienta identificēšanu 2016. gadā. Šogad, 2020. gadā, ir izdots jauns pārskats.
Nevar saistīt tiesības pacients ar rīcību, kas minēta kā nepareiza pacienta identifikācija, ir nozīmīgs un to var izraisīt pieaugoša ietekme pacients apjoms, bieža apkalpošana starp pakalpojumu sniedzēji, un palielināt savietojamību un datu apmaiņu starp IT sistēmas. Atslēgas atņemšana no plkst ECRI institūtspētījumi ir tādi, ka lielākā daļa, ja ne visi, nepareizas pacienta kļūdas ir novēršami.
Pacienta identificēšana: sekas veselības aprūpē
Lielākā daļa kļūdu, kas saistītas ar pacientes tiek noķerti pirms aprūpes sniegšanas, bet notikumi šajā ziņojumā parāda, ka citi tos sasniedz pacients, dažreiz ar potenciāli nāvējošām sekām. Par 9% notikumu izraisīja pagaidu vai pastāvīgu kaitējumu vai pat nāvi.
„Lai gan daudzi veselības aprūpe darba ņēmēji šaubās, ka viņi faktiski kļūdās viņu identificēšanā pacientes, ECRI institūts PSO un mūsu partneris PSOs ir apkopojuši tūkstošiem ziņojumu, kas liecina, ka tas tā nav, ”saka William M. Marella, MBA, MMI, ECRI institūts izpilddirektors PSO Operācijas un Analytics. "Mēs esam redzējuši, ka ikviens ir pacientss veselības aprūpe komanda var veikt identifikācijas kļūdu, ieskaitot ārsti, māsas, lab tehniķi, farmaceitiun transportētāji. ”
Ziņoto notikumu analīze parāda, ka:
- Nepareizi pacients identifikācija var notikt vairāku procedūru un procesu laikā, tostarp, bet ne tikai pacienta reģistrācija, elektroniska datu ievadīšana un pārsūtīšana, zāļu ievadīšana, medicīnas un ķirurģiskas iejaukšanās, asins pārliešana, diagnostikas pārbaude, pacients uzraudzība un ārkārtas palīdzība.
- Pacienta identifikācija kļūdas var rasties ikvienā veselības aprūpe nosakot no slimnīcām un pansionātos ārstu birojiem un aptiekas.
- Neviens par pacientss veselības aprūpe komanda ir neaizskarama no a nepareiza pacienta kļūda.
- Daudz pacienta identifikācija kļūdas ietekmē vismaz divus cilvēkus. Piemēram, kad pacients saņem a zāles paredzēts citam pacients, abi pacientes- kas nepareizi saņēma zāles un tas, kuru zāles tika izlaists - var tikt nodarīts kaitējums.
ECRI institūta pārskats par nepareizu pacienta identifikāciju
ECRI institūts PSO pārskata vairāk par 7,600 nepareizi pacienti kas norisinājās 32 mēnešu periodā, kurus iesniedza 181 veselības aprūpe organizācijas. Notikumi ir brīvprātīgi iesniegti un var pārstāvēt tikai nelielu daļu no visiem nepareizā pacienta notikumiem, kas notiek organizācijās.
Ja pacients ir pareizi identificēts, tas ir ļoti svarīgs droša aprūpe, Apvienotā komisija ir darījusi precīzu pacienta identifikācija viena no tās Nacionālie pacientu drošības mērķi jo 2003, kad stājās spēkā pirmais mērķu kopums. Apvienotā komisija nav vienīgā, lai aizstāvētu drošu praksi, lai nodrošinātu pareizu pacientu identifikāciju. Nacionālais kvalitātes forums norāda kļūdas, kas kļūdas kļūdas, kā nopietni ziņojami notikumi, un arī tā uzskata pacienta identifikācija kā prioritāro mērīšanas vietu veselības informācijas tehnoloģijas (IT) drošība.
Galvenie plašsaziņas līdzekļi ir arī pievērsuši uzmanību šim jautājumam. Neskatoties uz uzmanību, kas tiek pievērsta pareizai pacientu identificēšanai, kļūdas turpina pastāvēt. ECRI institūts PSOjaunajā ziņojumā ir izcelti risinājumi, kas strādājuši citām veselības aprūpes organizācijām.
Noskatieties tālāk esošo videoklipu, lai iegūtu papildu informāciju par pētījumu un vadlīnijām, kā izvairīties nepareiza pacienta identifikācija: