Endotracheal intubation in paediatric patients: devices for the supraglottic airways

Intubasi endotrakeal pada pesakit kanak-kanak: alat untuk saluran udara supraglotik

By Cristiano Antonino On Jun 18, 2021

Intubasi endotrakeal (ETI) pada kanak-kanak jarang berlaku dan kadar kejayaan lulus pertama kami pasti dapat dilakukan dengan sedikit peningkatan

Sukar untuk membandingkan keberkesanan pelbagai teknik saluran udara maju pada kanak-kanak.

Terdapat implikasi etika, tentu saja, tetapi juga terdapat perbezaan umur dan potensi etiologi penangkapan.

Selalunya ada masa untuk berbincang dengan pasukan rawatan rapi dan membuat rancangan berdasarkan jalan udara terbaik untuk keadaan tersebut.

Begitu juga, teater operasi, tempat percubaan saluran udara, adalah persekitaran yang sangat berbeza.

Kami akan melihat saluran udara maju sekiranya berlaku serangan jantung / pernafasan.

Berhati-hatilah akan selalu ada perbezaan waktu dan keterampilan yang ditetapkan antara serangan jantung di luar hospital (OHCA) hingga serangan jantung di hospital (IHCA).

Terdapat beberapa kajian sebenar yang membandingkan rawatan saluran udara maju yang digunakan semasa pengurusan serangan jantung pada kanak-kanak.

Terdapat lebih sedikit kajian mengenai penggunaan saluran udara supraglotik (SGA) pada kanak-kanak. Sebilangan besarnya adalah kajian pemerhatian.

ILCOR pada masa ini mengesyorkan intubasi endotrakeal (ETI) sebagai kaedah terbaik untuk menguruskan saluran udara semasa resusitasi

Mereka juga menyatakan bahawa saluran udara supraglotik adalah alternatif yang dapat diterima untuk pengudaraan beg-injap-topeng standard (BVM).

Terdapat sangat sedikit percubaan klinikal pada kanak-kanak yang berdasarkannya cadangan ini (dan tentunya tidak ada reka bentuk yang ketat dalam 20 tahun terakhir).

Oleh kerana kekurangan bukti ini, mereka menugaskan kajian sebagai bagian dari Pasukan Petugas Sokongan Kehidupan Pediatrik.

Lavonas et al. (2018) melakukan tinjauan sistematik dan meta-analisis mengenai penggunaan intervensi saluran udara maju (ETI vs SGA), dibandingkan dengan BVM sahaja, untuk menghidupkan semula kanak-kanak dalam serangan jantung. Hanya 14 kajian yang dikenal pasti.

12 daripadanya sesuai untuk dimasukkan dalam analisis meta.

Mereka kebanyakan tertumpu pada OHCA. Terdapat risiko berat sebelah yang tinggi dan kualiti keseluruhan bukti berada dalam lingkungan rendah hingga sangat rendah.

Ukuran hasil utama adalah kelangsungan hidup hingga keluar dari hospital dengan hasil neurologi yang baik.

Analisis menunjukkan bahawa kedua-dua ETI dan SGA tidak unggul daripada BVM.

Jadi sekarang, mari kita bahas beberapa literatur mengenai penggunaan peranti saluran udara supraglottic. Ini kebanyakan berdasarkan kajian pada orang dewasa.

Alat pengudaraan yang sesuai

... senang dibentuk dan disisipkan oleh sesiapa sahaja sehingga tidak kira apa susunan pasukan itu
... cepat disiapkan dan cepat dimasukkan. Ini mengurangkan masa yang diambil dari tugas penting lain dan membiarkan 'lebar jalur' yang penting
… Memungkinkan risiko aspirasi minimum
… Menyediakan meterai rapat untuk membolehkan tekanan saluran udara tinggi jika diperlukan
... cukup kuat sehingga pesakit tidak dapat menggigitnya dan memutuskan bekalan oksigen mereka sendiri
… Memberikan pilihan untuk mengecilkan perut melalui alat yang sama
... mempunyai risiko minimum penempatan yang tidak disengajakan atau kehilangan saluran udara setelah dimasukkan

Sekiranya ini terdengar terlalu bagus untuk menjadi kenyataan, itu benar. Tidak ada satu pun alat yang menggabungkan semua ciri penting ini.

Ini membuat kita memutuskan mana yang paling sesuai untuk pesakit di hadapan kita.

Sangat sukar untuk membandingkan SGA dengan tiub endotrakeal (ETT).

ETT adalah 'jalan udara pasti' yang memberikan perlindungan terhadap aspirasi.

Ini tidak bermaksud bahawa SGA adalah pilihan yang 'lebih rendah'.

SGA masih merupakan 'jalan udara maju' dan lebih berkesan daripada menggunakan teknik beg-injap-topeng.

Penting untuk diingat bahawa saluran udara maju mempunyai kebaikan dan keburukannya.

Walaupun mereka dapat meningkatkan kemungkinan hidup pesakit dengan pemulihan neurologi yang baik, ada komplikasi yang berkaitan.

Ilmu di sebalik saluran udara supraglotik

Oleh itu, apa yang dikatakan oleh sains? Terdapat beberapa percubaan pada kanak-kanak tetapi terdapat beberapa makalah yang dikeluarkan mengenai teknik saluran udara maju pada orang dewasa. Walaupun tidak berkaitan langsung dengan kanak-kanak, mereka menimbulkan beberapa titik perbandingan yang menarik antara peranti.

Percubaan rawak multisentre ini, dilakukan oleh paramedik di empat ambulans perkhidmatan di England. Ia membandingkan alat supraglotik dengan intubasi trakea pada pesakit dewasa dengan OHCA yang melihat kesannya terhadap hasil neurologi yang berfungsi.

Kajian ini hanya melibatkan pesakit yang berumur 18 tahun ke atas.

Mereka tidak menemukan perbezaan yang signifikan secara statistik dalam hasil 30 hari (ukuran hasil utama) atau dalam status kelangsungan hidup, kadar regurgitasi, aspirasi atau ROSC (hasil sekunder).

Terdapat perbezaan yang signifikan secara statistik ketika mencapai kejayaan pengudaraan awal.

Saluran udara supraglottic memerlukan lebih sedikit percubaan, tetapi penggunaannya juga menyebabkan peningkatan kemungkinan kehilangan jalan udara yang telah ditetapkan

Jadi apa maksudnya? Kebimbangan utama yang menjadi perhatian ketika membincangkan SGA adalah risiko aspirasi yang lebih tinggi. Sekiranya tidak ada perbezaan risiko, apakah itu akan berubah pikiran?

Ini adalah percubaan klinikal rawak pelbagai pusat di Perancis dan Belgium yang melihat OHCA dalam jangka masa 2 tahun. Sekali lagi kajian ini mendaftarkan orang dewasa yang berumur lebih dari 18 tahun.

Mereka memandang rendahnya BVM vs ETI berkaitan dengan kelangsungan hidup dengan hasil neurologi yang baik pada 28 hari.

Pasukan yang bertindak balas terdiri daripada pemandu ambulans, jururawat dan doktor kecemasan.

Kadar ROSC jauh lebih besar pada kumpulan ETI tetapi tidak ada perbezaan dalam bertahan hidup.

Secara keseluruhan, hasil kajian tidak dapat disimpulkan.

Sekiranya kelangsungan hidup untuk dilepaskan tidak terjejas, haruskah kita semua meluangkan masa untuk melatih dan mempertahankan kompetensi atau haruskah intubasi endotrakeal disimpan hanya untuk mereka yang mempraktikkannya secara teratur dalam pekerjaan sehari-hari mereka?

Reka bentuk crossover rawak, berkelompok ini dilakukan oleh paramedik / EMS di 27 agensi.

Ia melihat pesakit dewasa yang menerima sama ada tiub laring atau intubasi endotrakeal dan kelangsungan hidup pada 72 jam.

Sekali lagi, mereka hanya melibatkan orang dewasa berusia lebih dari 18 tahun dengan serangan jantung yang tidak traumatik.

Mereka mendapati peningkatan kadar kelangsungan hidup 'sederhana tetapi signifikan' dalam kumpulan LMA dan ini berkorelasi dengan kadar ROSC yang lebih tinggi.

Malangnya, percubaan ini merangkumi banyak kemungkinan bias dan reka bentuk kajian mungkin tidak cukup mantap untuk menyokong tahap perbezaan.

Mungkinkah kadar kelangsungan hidup dijelaskan oleh kejayaan lulus pertama dan lebih sedikit masa yang dihabiskan 'dari dada' semasa pemulihan semula? Tiada kajian yang sempurna. Sentiasa menilai diri anda secara kritis dan periksa sama ada hasil kajian dapat digunakan untuk penduduk tempatan dan amalan anda sendiri sebelum mengubah apa-apa.

Lebih banyak soalan daripada jawapan

Setelah membaca sains (dan silakan baca lebih mendalam lagi makalah-makalah tersebut dan nilaikannya sendiri), mari kita selesaikan beberapa pertanyaan umum.

SGA sangat mudah sehingga anda boleh memukul dan menyelesaikannya!

Tidak. Mendapatkan SGA hanyalah langkah pertama. Walaupun begitu, anda perlu memastikan bahawa anda telah memilih ukuran yang sesuai dan dinilai untuk kebocoran. SGA kemungkinan besar akan dikeluarkan dan mengakibatkan kehilangan saluran udara yang tidak dijangka. Secara amnya, kita tidak begitu teliti dalam mengamankannya sebagaimana mestinya. Sebaik-baiknya, gunakan tali leher tiub untuk mengikatnya di tempat dan pantau kedudukannya (berkaitan dengan gigi). Beberapa SGA mempunyai garis hitam pada batang yang harus sejajar dengan gigi seri (berhati-hati ini mungkin hanya terdapat dalam ukuran yang lebih besar). Sama seperti ETT, mereka meminta anda memeriksa pengudaraan yang mencukupi melalui auskultasi, ETCO2 dan mendengar kebocoran yang jelas.

Tidak apa-apa jika terdapat kebocoran di awal kerana gel akan membentuk ketika ia memanas

Tidak. Tidak ada bukti yang menunjukkan bentuk i-gel (ini biasanya model yang dirujuk oleh doktor dalam kejadian ini) akan membentuk bahagian dalam laring. Penyelidik telah mencuba pemanasan bahan tersebut dan tidak ada perubahan statistik dalam kebocoran tersebut. Sekiranya anda mengalami kebocoran yang ketara, pertimbangkan untuk meletakkan semula posisi, menukar dengan ukuran yang berbeza atau menggunakan model yang lain. Anda mungkin menemui kebocoran kecil yang hilang dari masa ke masa. Lama kelamaan, jalan udara bergetar dan duduk lebih baik.

Anda mesti sentiasa mengecilkan perut semasa memasukkan LMA

Kemungkinan. Ini tidak dijumpai secara rutin dalam garis panduan kerana ia dilihat sebagai prosedur penyesuaian yang lebih baik. Ia memerlukan masa dan sumber dari tugas kritikal lain (seperti tekanan dada, akses IV, pengudaraan optimum) tetapi jika anda mempunyai sumber daya untuk melakukannya, tanpa mempengaruhi asas-asas penjagaan resusitasi yang baik, maka itu adalah pilihan yang baik jika pengudaraan tidak semaksimum mungkin. Ini sangat penting pada kanak-kanak. Kami tahu bahawa mereka berisiko lebih tinggi untuk berlarutan diafragmatik dari pengudaraan yang terlalu bersemangat sehingga penyisipan awal tiub nasogastrik benar-benar dapat memperbaiki keadaan.

Laryngoscopy harus digunakan sebelum setiap penyisipan SGA

Kemungkinan. Beberapa tempat telah mula mewajibkan laringoskopi kerana mereka terlepas dari penyumbatan oleh badan asing, atau untuk membolehkan penyedutan yang lebih baik dan memperbaiki jalan masuk. Terdapat argumen bahawa SGA mungkin lebih baik jika dimasukkan dengan bantuan laringoskop kerana, dalam beberapa kes, itu belum cukup dimasukkan. Laryngoscopy adalah kemahiran yang kompleks, yang memerlukan latihan biasa dan menghadapi cabarannya sendiri (kerosakan pada mulut / gigi, masa tambahan yang diperlukan, set kemahiran yang lebih tinggi diperlukan).

Setelah dimasukkan, SGA boleh digunakan bersama dengan tekanan dada berterusan

Kemungkinan. Perkara ini benar-benar perlu dipertimbangkan berdasarkan kes demi kes. SGA adalah saluran udara maju dan boleh digunakan dengan tekanan dada berterusan untuk meningkatkan tekanan perfusi serebrum. Terserah kepada setiap doktor untuk memantau dan memutuskan apakah sokongan ventilasi yang mereka berikan mencukupi semasa pemampatan aktif. Dalam kes di mana penangkapan adalah sekunder daripada hipoksia (seperti dalam penangkapan pediatrik) mungkin lebih mudah, dan lebih berguna, untuk meneruskan nisbah 30: 2 atau 15: 2 untuk memastikan jumlah pasang surut yang baik mencapai paru-paru. Beberapa kajian menunjukkan sedikit perbezaan membandingkan pendekatan 30: 2 untuk pengudaraan berterusan.

sumber:

Oleh Jessica Rogers - Jangan lupa gelembung