Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Pengurusan pengudaraan: pengudaraan pesakit

By Cristiano Antonino On Februari 24, 2023

Pengudaraan mekanikal invasif adalah intervensi yang kerap digunakan dalam pesakit yang sakit akut yang memerlukan sokongan pernafasan atau perlindungan saluran udara

Ventilator membolehkan pertukaran gas dikekalkan sementara rawatan lain diberikan untuk memperbaiki keadaan klinikal

Aktiviti ini mengkaji tanda-tanda, kontraindikasi, pengurusan, dan kemungkinan komplikasi pengudaraan mekanikal invasif dan menekankan kepentingan pasukan antara profesional dalam menguruskan penjagaan pesakit yang memerlukan sokongan pengudaraan.

Keperluan untuk pengudaraan mekanikal adalah salah satu punca paling biasa kemasukan ke ICU.[1][2][3]

STRETCHERS, SPINE BOARDS, VENTILATOR PRU-PARU, KERUSI PENGOSAN: PRODUK SPENCER DI BOOTH BERGANDA DI EKSPO KECEMASAN

Adalah penting untuk memahami beberapa istilah asas untuk memahami pengudaraan mekanikal

Pengudaraan: Pertukaran udara antara paru-paru dan udara (ambien atau dibekalkan oleh ventilator), dengan kata lain, ia adalah proses pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru.

Kesannya yang paling penting ialah penyingkiran karbon dioksida (CO2) daripada badan, bukan peningkatan kandungan oksigen dalam darah.

Dalam tetapan klinikal, pengudaraan diukur sebagai pengudaraan minit, dikira sebagai kadar pernafasan (RR) kali volum pasang surut (Vt).

Dalam pesakit pengudaraan mekanikal, kandungan CO2 darah boleh diubah dengan menukar isipadu pasang surut atau kadar pernafasan.

Pengoksigenan: Intervensi yang memberikan peningkatan penghantaran oksigen ke paru-paru dan seterusnya ke peredaran.

Dalam pesakit pengudaraan mekanikal, ini boleh dicapai dengan meningkatkan pecahan oksigen inspirasi (FiO 2%) atau tekanan hembusan akhir positif (PEEP).

PEEP: Tekanan positif yang tinggal di saluran udara pada penghujung kitaran pernafasan (akhir tamat tempoh) adalah lebih besar daripada tekanan atmosfera pada pesakit pengudaraan mekanikal.

Untuk penerangan lengkap tentang penggunaan PEEP, lihat artikel bertajuk "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" dalam rujukan bibliografi di akhir artikel ini

Isipadu pasang surut: Isipadu udara yang bergerak masuk dan keluar dari paru-paru dalam setiap kitaran pernafasan.

FiO2: Peratusan oksigen dalam campuran udara yang dihantar kepada pesakit.

aliran: Kadar dalam liter seminit di mana ventilator menghantar nafas.

Pematuhan: Perubahan isipadu dibahagikan dengan perubahan tekanan. Dalam fisiologi pernafasan, pematuhan total ialah campuran pematuhan paru-paru dan dinding dada, kerana kedua-dua faktor ini tidak boleh dipisahkan dalam pesakit.

Oleh kerana pengudaraan mekanikal membolehkan doktor menukar pengudaraan dan pengoksigenan pesakit, ia memainkan peranan penting dalam kegagalan pernafasan akut hipoksik dan hiperkapnik dan asidosis teruk atau alkalosis metabolik.[4][5]

Fisiologi pengudaraan mekanikal

Pengudaraan mekanikal mempunyai beberapa kesan ke atas mekanik paru-paru.

Fisiologi pernafasan normal berfungsi sebagai sistem tekanan negatif.

Apabila diafragma menolak ke bawah semasa inspirasi, tekanan negatif dijana dalam rongga pleura, yang seterusnya, mewujudkan tekanan negatif dalam saluran pernafasan yang menarik udara ke dalam paru-paru.

Tekanan negatif intratoraks yang sama ini mengurangkan tekanan atrium kanan (RA) dan menghasilkan kesan sedutan pada vena kava inferior (IVC), meningkatkan pulangan vena.

Penggunaan pengudaraan tekanan positif mengubah fisiologi ini.

Tekanan positif yang dihasilkan oleh ventilator dihantar ke saluran udara atas dan akhirnya ke alveoli; ini, seterusnya, dihantar ke ruang alveolar dan rongga toraks, mewujudkan tekanan positif (atau sekurang-kurangnya tekanan negatif yang lebih rendah) dalam ruang pleura.

Peningkatan tekanan RA dan penurunan pulangan vena menjana penurunan pramuat.

Ini mempunyai kesan dwi mengurangkan keluaran jantung: kurang darah dalam ventrikel kanan bermakna kurang darah yang sampai ke ventrikel kiri dan kurang darah boleh dipam keluar, mengurangkan keluaran jantung.

Pramuat yang lebih rendah bermakna jantung bekerja pada titik yang kurang cekap pada lengkung pecutan, menghasilkan kerja yang kurang cekap dan seterusnya mengurangkan keluaran jantung, yang akan mengakibatkan penurunan dalam tekanan arteri min (MAP) jika tiada tindak balas pampasan melalui peningkatan. rintangan vaskular sistemik (SVR).

Ini adalah pertimbangan yang sangat penting pada pesakit yang mungkin tidak dapat meningkatkan SVR, seperti pada pesakit yang mengalami kejutan pengedaran (septik, neurogenik, atau anaphylactic).

Sebaliknya, pengudaraan mekanikal tekanan positif boleh mengurangkan kerja pernafasan dengan ketara.

Ini, seterusnya, mengurangkan aliran darah ke otot pernafasan dan mengagihkannya semula ke organ yang paling kritikal.

Mengurangkan kerja otot pernafasan juga mengurangkan penjanaan CO2 dan laktat daripada otot ini, membantu meningkatkan asidosis.

Kesan pengudaraan mekanikal tekanan positif pada pulangan vena mungkin berguna pada pesakit dengan edema pulmonari kardiogenik

Dalam pesakit yang mengalami kelebihan volum, mengurangkan pulangan vena secara langsung akan mengurangkan jumlah edema pulmonari yang dihasilkan, mengurangkan output jantung yang betul.

Pada masa yang sama, pengurangan balik vena boleh meningkatkan overdistensi ventrikel kiri, meletakkannya pada titik yang lebih menguntungkan pada lengkung Frank-Starling dan mungkin meningkatkan output jantung.

Pengurusan pengudaraan mekanikal yang betul juga memerlukan pemahaman tentang tekanan pulmonari dan pematuhan paru-paru.

Pematuhan paru-paru normal adalah kira-kira 100 ml/cmH20.

Ini bermakna dalam paru-paru biasa, pemberian 500 ml udara melalui pengudaraan tekanan positif akan meningkatkan tekanan alveolar sebanyak 5 cm H2O.

Sebaliknya, pemberian tekanan positif 5 cm H2O akan menghasilkan peningkatan dalam isipadu paru-paru sebanyak 500 mL.

Apabila bekerja dengan paru-paru yang tidak normal, pematuhan mungkin lebih tinggi atau lebih rendah.

Mana-mana penyakit yang memusnahkan parenkim paru-paru, seperti emfisema, akan meningkatkan pematuhan, manakala sebarang penyakit yang menjana paru-paru yang lebih kaku (Ards, radang paru-paru, edema pulmonari, fibrosis paru-paru) akan mengurangkan pematuhan paru-paru.

Masalah dengan paru-paru tegar ialah peningkatan kecil dalam volum boleh menghasilkan peningkatan besar dalam tekanan dan menyebabkan barotrauma.

Ini menjana masalah pada pesakit dengan hiperkapnia atau asidosis, kerana pengudaraan kecil mungkin perlu ditingkatkan untuk membetulkan masalah ini.

Meningkatkan kadar pernafasan boleh menguruskan peningkatan dalam pengudaraan minit ini, tetapi jika ini tidak dapat dilaksanakan, peningkatan jumlah pasang surut boleh meningkatkan tekanan dataran tinggi dan mewujudkan barotrauma.

Terdapat dua tekanan penting dalam sistem yang perlu diingat semasa mengudarakan pesakit secara mekanikal:

Tekanan puncak ialah tekanan yang dicapai semasa inspirasi apabila udara ditolak ke dalam paru-paru dan merupakan ukuran rintangan saluran udara.
Tekanan dataran tinggi ialah tekanan statik yang dicapai pada penghujung inspirasi penuh. Untuk mengukur tekanan dataran tinggi, jeda inspirasi mesti dilakukan pada ventilator untuk membolehkan tekanan menyamakan melalui sistem. Tekanan dataran tinggi ialah ukuran tekanan alveolar dan pematuhan paru-paru. Tekanan dataran tinggi biasa adalah kurang daripada 30 cm H20, manakala tekanan yang lebih tinggi boleh menjana barotrauma.

Petunjuk untuk pengudaraan mekanikal

Petunjuk yang paling biasa untuk intubasi dan pengudaraan mekanikal adalah dalam kes kegagalan pernafasan akut, sama ada hipoksik atau hiperkapnik.

Petunjuk penting lain ialah tahap kesedaran menurun dengan ketidakupayaan untuk melindungi saluran pernafasan, kesusahan pernafasan yang telah gagal pengudaraan tekanan positif bukan invasif, kes hemoptisis besar-besaran, angioedema teruk, atau sebarang kes gangguan saluran pernafasan seperti melecur saluran pernafasan, serangan jantung dan kejutan.

Petunjuk elektif biasa untuk pengudaraan mekanikal adalah pembedahan dan gangguan neuromuskular.

Kontraindikasi

Tiada kontraindikasi langsung untuk pengudaraan mekanikal, kerana ia adalah langkah menyelamatkan nyawa dalam pesakit kritikal, dan semua pesakit harus ditawarkan peluang untuk mendapat manfaat daripadanya jika perlu.

Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk pengudaraan mekanikal adalah jika ia bertentangan dengan keinginan yang dinyatakan oleh pesakit untuk langkah-langkah mengekalkan hayat buatan.

Satu-satunya kontraindikasi relatif adalah jika pengudaraan bukan invasif tersedia dan penggunaannya dijangka menyelesaikan keperluan untuk pengudaraan mekanikal.

Ini harus dimulakan terlebih dahulu, kerana ia mempunyai komplikasi yang lebih sedikit daripada pengudaraan mekanikal.

Beberapa langkah perlu diambil untuk memulakan pengudaraan mekanikal

Ia adalah perlu untuk mengesahkan penempatan yang betul bagi tiub endotrakeal.

Ini boleh dilakukan dengan kapnografi pasang surut akhir atau dengan gabungan penemuan klinikal dan radiologi.

Ia adalah perlu untuk memastikan sokongan kardiovaskular yang mencukupi dengan cecair atau vasopressor, seperti yang ditunjukkan berdasarkan kes demi kes.

Pastikan ubat penenang dan analgesia yang mencukupi tersedia.

Tiub plastik di kerongkong pesakit menyakitkan dan tidak selesa, dan jika pesakit resah atau bergelut dengan tiub atau pengudaraan, ia akan menjadi lebih sukar untuk mengawal parameter pengudaraan dan pengoksigenan yang berbeza.

Mod pengudaraan

Selepas mengintubasi pesakit dan menyambungkannya ke ventilator, sudah tiba masanya untuk memilih mod pengudaraan yang hendak digunakan.

Untuk melakukan ini secara konsisten untuk manfaat pesakit, beberapa prinsip perlu difahami.

Seperti yang dinyatakan sebelum ini, pematuhan ialah perubahan volum dibahagikan dengan perubahan tekanan.

Apabila pengudaraan mekanikal pesakit, anda boleh memilih cara ventilator akan menyampaikan nafas.

Ventilator boleh ditetapkan untuk menyampaikan jumlah volum yang telah ditetapkan atau jumlah tekanan yang telah ditetapkan, dan terpulang kepada doktor untuk memutuskan mana yang paling bermanfaat kepada pesakit.

Apabila memilih penghantaran ventilator, kami memilih yang akan menjadi pembolehubah bersandar dan yang akan menjadi pembolehubah bebas dalam persamaan pematuhan paru-paru.

Jika kita memilih untuk memulakan pesakit pada pengudaraan terkawal volum, ventilator akan sentiasa menyampaikan jumlah volum yang sama (pembolehubah bebas), manakala tekanan yang dijana akan bergantung pada pematuhan.

Jika pematuhan lemah, tekanan akan menjadi tinggi dan barotrauma mungkin berlaku.

Sebaliknya, jika kita memutuskan untuk memulakan pesakit pada pengudaraan terkawal tekanan, ventilator akan sentiasa memberikan tekanan yang sama semasa kitaran pernafasan.

Walau bagaimanapun, jumlah pasang surut akan bergantung pada pematuhan paru-paru, dan dalam kes di mana pematuhan sering berubah (seperti dalam asma), ini akan menghasilkan jumlah pasang surut yang tidak boleh dipercayai dan boleh menyebabkan hiperkapnia atau hiperventilasi.

Selepas memilih cara penghantaran nafas (mengikut tekanan atau kelantangan), doktor mesti memutuskan mod pengudaraan yang akan digunakan.

Ini bermakna memilih sama ada ventilator akan membantu semua pernafasan pesakit, beberapa nafas pesakit, atau tidak, dan sama ada ventilator akan menghantar nafas walaupun pesakit tidak bernafas sendiri.

Parameter lain yang perlu dipertimbangkan ialah kadar penghantaran nafas (aliran), bentuk gelombang aliran (bentuk gelombang yang menurun meniru nafas fisiologi dan lebih selesa untuk pesakit, manakala bentuk gelombang persegi, di mana aliran dihantar pada kadar maksimum sepanjang inspirasi, adalah lebih tidak selesa untuk pesakit tetapi menyediakan masa penyedutan yang lebih cepat), dan kadar pernafasan dihantar.

Semua parameter ini mesti diselaraskan untuk mencapai keselesaan pesakit, gas darah yang dikehendaki, dan mengelakkan terperangkap udara.

Terdapat beberapa mod pengudaraan yang berbeza minimum antara satu sama lain. Dalam ulasan ini, kami akan memberi tumpuan kepada mod pengudaraan yang paling biasa dan penggunaan klinikalnya.

Mod pengudaraan termasuk kawalan bantuan (AC), sokongan tekanan (PS), pengudaraan mandatori terputus-putus (SIMV) disegerakkan dan pengudaraan pelepasan tekanan saluran udara (APRV).

Pengudaraan berbantu (AC)

Kawalan bantuan adalah di mana ventilator membantu pesakit dengan memberikan sokongan untuk setiap nafas yang diambil pesakit (ini adalah bahagian bantuan), manakala ventilator mempunyai kawalan ke atas kadar pernafasan jika ia jatuh di bawah kadar yang ditetapkan (bahagian kawalan).

Dalam kawalan bantuan, jika kekerapan ditetapkan kepada 12 dan pesakit bernafas pada 18, ventilator akan membantu dengan 18 nafas, tetapi jika kekerapan turun kepada 8, ventilator akan mengawal kadar pernafasan dan mengambil 12 nafas. seminit.

Dalam pengalihudaraan kawalan bantuan, nafas boleh dihantar sama ada dengan kelantangan atau tekanan

Ini dirujuk sebagai pengudaraan terkawal volum atau pengudaraan terkawal tekanan.

Untuk memastikannya mudah dan memahami bahawa kerana pengudaraan biasanya merupakan isu yang lebih penting daripada kawalan tekanan dan kelantangan yang lebih biasa digunakan daripada kawalan tekanan, untuk baki ulasan ini kami akan menggunakan istilah "kawalan kelantangan" secara bergantian apabila bercakap tentang kawalan bantuan.

Kawalan bantuan (kawalan kelantangan) ialah mod pilihan yang digunakan di kebanyakan ICU di Amerika Syarikat kerana ia mudah digunakan.

Empat tetapan (kadar pernafasan, isipadu pasang surut, FiO2, dan PEEP) boleh diselaraskan dengan mudah dalam ventilator. Isipadu yang dihantar oleh ventilator dalam setiap nafas dalam kawalan bantuan akan sentiasa sama, tanpa mengira nafas yang dimulakan oleh pesakit atau ventilator dan pematuhan, tekanan puncak atau dataran tinggi dalam paru-paru.

Setiap nafas boleh ditetapkan masa (jika kadar pernafasan pesakit lebih rendah daripada tetapan ventilator, mesin akan menghantar nafas pada selang masa yang ditetapkan) atau dicetuskan oleh pesakit, sekiranya pesakit memulakan nafasnya sendiri.

Ini menjadikan kawalan bantuan sebagai mod yang sangat selesa untuk pesakit, kerana setiap usahanya akan ditambah dengan ventilator

Selepas membuat perubahan pada ventilator atau selepas memulakan pesakit pada pengudaraan mekanikal, gas darah arteri hendaklah diperiksa dengan teliti dan ketepuan oksigen pada monitor perlu diikuti untuk menentukan sama ada sebarang perubahan lanjut perlu dibuat pada ventilator.

Kelebihan mod AC ialah peningkatan keselesaan, pembetulan asidosis/alkalosis pernafasan yang mudah, dan kerja pernafasan yang rendah untuk pesakit.

Kelemahan termasuk fakta bahawa kerana ini adalah mod kitaran volum, tekanan tidak dapat dikawal secara langsung, yang boleh menyebabkan barotrauma, pesakit mungkin mengalami hiperventilasi dengan penimbunan nafas, autoPEEP, dan alkalosis pernafasan.

Untuk penerangan lengkap tentang kawalan berbantu, lihat artikel bertajuk "Pengudaraan, Kawalan Berbantu" [6], dalam bahagian Rujukan Bibliografi di penghujung artikel ini.

Pengudaraan Wajib Berselang Selari (SIMV)

SIMV ialah satu lagi kaedah pengudaraan yang kerap digunakan, walaupun penggunaannya telah tidak digunakan kerana volum pasang surut yang kurang dipercayai dan kekurangan hasil yang lebih baik daripada AC.

“Disegerakkan” bermaksud ventilator menyesuaikan penghantaran nafasnya dengan usaha pesakit. “Selang-seli” bermaksud bahawa tidak semua pernafasan semestinya disokong dan “pengudaraan mandatori” bermakna, seperti dalam kes CA, frekuensi yang telah ditetapkan dipilih dan ventilator menghantar nafas wajib ini setiap minit tanpa mengira usaha pernafasan pesakit.

Nafas wajib boleh dicetuskan oleh pesakit atau masa jika RR pesakit lebih perlahan daripada RR ventilator (seperti dalam kes CA).

Perbezaan daripada AC ialah dalam SIMV ventilator akan menyampaikan hanya nafas yang frekuensi ditetapkan untuk disampaikan; sebarang nafas yang diambil oleh pesakit melebihi kekerapan ini tidak akan menerima volum pasang surut atau sokongan tekanan penuh.

Ini bermakna bahawa bagi setiap nafas yang diambil oleh pesakit di atas RR yang ditetapkan, jumlah tidal yang dihantar oleh pesakit akan bergantung semata-mata pada pematuhan paru-paru dan usaha pesakit.

Ini telah dicadangkan sebagai kaedah untuk "melatih" diafragma untuk mengekalkan nada otot dan menghentikan pesakit daripada ventilator dengan lebih cepat.

Walau bagaimanapun, banyak kajian tidak menunjukkan manfaat SIMV. Di samping itu, SIMV menjana lebih banyak kerja pernafasan daripada AC, yang mempunyai kesan negatif terhadap hasil dan menjana keletihan pernafasan.

Peraturan umum yang perlu dipatuhi ialah pesakit akan dilepaskan daripada ventilator apabila dia sudah bersedia, dan tiada mod pengudaraan tertentu akan menjadikannya lebih pantas.

Sementara itu, adalah lebih baik untuk memastikan pesakit selesa sebaik mungkin, dan SIMV mungkin bukan mod terbaik untuk mencapai ini.

Pengudaraan Sokongan Tekanan (PSV)

PSV ialah mod pengudaraan yang bergantung sepenuhnya pada pernafasan yang diaktifkan oleh pesakit.

Seperti namanya, ia adalah mod pengudaraan yang dipacu tekanan.

Dalam mod ini, semua nafas dimulakan oleh pesakit, kerana ventilator tidak mempunyai kadar sandaran, jadi setiap nafas mesti dimulakan oleh pesakit. Dalam mod ini, ventilator bertukar dari satu tekanan ke tekanan lain (PEEP dan tekanan sokongan).

PEEP ialah tekanan yang tinggal pada penghujung hembusan nafas, manakala sokongan tekanan ialah tekanan di atas PEEP yang akan diberikan oleh ventilator semasa setiap nafas untuk mengekalkan pengudaraan.

Ini bermakna jika pesakit ditetapkan dalam PSV 10/5, mereka akan menerima 5 cm H2O PEEP dan semasa inspirasi mereka akan menerima 15 cm H2O sokongan (10 PS di atas PEEP).

Oleh kerana tiada kekerapan sandaran, mod ini tidak boleh digunakan pada pesakit yang kehilangan kesedaran, kejutan atau serangan jantung.

Jumlah semasa bergantung semata-mata pada usaha pesakit dan pematuhan paru-paru.

PSV sering digunakan untuk menyapih daripada ventilator, kerana ia hanya meningkatkan usaha pernafasan pesakit tanpa memberikan jumlah pasang surut atau kadar pernafasan yang telah ditetapkan.

Kelemahan utama PSV adalah ketidakbolehpercayaan isipadu pasang surut, yang boleh menjana pengekalan CO2 dan asidosis, dan kerja pernafasan yang tinggi yang boleh menyebabkan keletihan pernafasan.

Untuk menyelesaikan masalah ini, algoritma baharu telah dicipta untuk PSV, dipanggil pengudaraan disokong volum (VSV).

VSV ialah mod yang serupa dengan PSV, tetapi dalam mod ini volum semasa digunakan sebagai kawalan maklum balas, di mana sokongan penekan yang diberikan kepada pesakit sentiasa dilaraskan mengikut volum semasa. Dalam tetapan ini, jika volum pasang surut berkurangan, ventilator akan meningkatkan sokongan penekan untuk mengurangkan jumlah pasang surut, manakala jika volum pasang surut meningkat sokongan penekan akan berkurangan untuk memastikan volum pasang surut hampir dengan pengudaraan minit yang dikehendaki.

Sesetengah bukti menunjukkan bahawa penggunaan VSV boleh mengurangkan masa pengudaraan berbantu, jumlah masa penyapihan dan jumlah masa T-piece, serta mengurangkan keperluan untuk penenang.

Pengudaraan pelepasan tekanan saluran udara (APRV)

Seperti namanya, dalam mod APRV, ventilator menyampaikan tekanan tinggi yang berterusan dalam saluran udara, yang memastikan pengoksigenan, dan pengudaraan dilakukan dengan melepaskan tekanan ini.

Kapnografi dalam amalan pengudaraan: mengapa kita memerlukan…

Mar 24, 2023

Bagaimana untuk memilih dan menggunakan oksimeter nadi?

Mar 21, 2023

Peralatan perubatan: Cara Membaca Monitor Tanda Vital

Mar 18, 2023

Ventilator, semua yang anda perlu tahu: perbezaan antara…

Mar 18, 2023

Mod ini baru-baru ini mendapat populariti sebagai alternatif untuk pesakit ARDS yang sukar dioksigenkan, di mana mod pengudaraan lain gagal mencapai matlamat mereka.

APRV telah digambarkan sebagai tekanan saluran udara positif berterusan (CPAP) dengan fasa pelepasan sekejap-sekejap.

Ini bermakna ventilator menggunakan tekanan tinggi berterusan (P tinggi) untuk tempoh masa yang ditetapkan (T tinggi) dan kemudian melepaskannya, biasanya kembali kepada sifar (P rendah) untuk tempoh masa yang lebih singkat (T rendah).

Idea di sebalik ini ialah semasa T tinggi (meliputi 80%-95% daripada kitaran), terdapat pengambilan alveolar yang berterusan, yang meningkatkan pengoksigenan kerana masa yang dikekalkan pada tekanan tinggi adalah lebih lama daripada semasa jenis pengudaraan lain (strategi paru-paru terbuka ).

Ini mengurangkan inflasi berulang dan deflasi paru-paru yang berlaku dengan mod pengudaraan lain, mencegah kecederaan paru-paru yang disebabkan oleh ventilator.

Dalam tempoh ini (T tinggi) pesakit bebas untuk bernafas secara spontan (yang membuatkan dia selesa), tetapi akan menarik jumlah pasang surut yang rendah kerana menghembus nafas menentang tekanan sedemikian adalah lebih sukar. Kemudian, apabila T tinggi dicapai, tekanan dalam ventilator turun ke P rendah (biasanya sifar).

Udara kemudiannya dikeluarkan dari saluran udara, membenarkan hembusan pasif sehingga T rendah dicapai dan ventilator menghantar satu lagi nafas.

Untuk mengelakkan saluran udara runtuh dalam tempoh ini, T rendah ditetapkan secara ringkas, biasanya sekitar 0.4-0.8 saat.

Dalam kes ini, apabila tekanan ventilator ditetapkan kepada sifar, gegaran elastik paru-paru menolak udara ke luar, tetapi masanya tidak cukup lama untuk mengeluarkan semua udara dari paru-paru, jadi tekanan alveolar dan saluran udara tidak mencapai sifar. dan keruntuhan saluran pernafasan tidak berlaku.

Masa ini biasanya ditetapkan supaya T rendah berakhir apabila aliran hembusan turun kepada 50% daripada aliran awal.

Oleh itu, pengudaraan seminit bergantung pada T rendah dan jumlah pasang surut pesakit semasa T tinggi.

Petunjuk untuk penggunaan APRV:

ARDS sukar untuk dioksigenkan dengan AC
Kecederaan paru-paru akut
Atelektasis selepas operasi.

Kelebihan APRV:

APRV ialah modaliti yang baik untuk pengudaraan pelindung paru-paru.

Keupayaan untuk menetapkan P tinggi bermakna pengendali mempunyai kawalan ke atas tekanan dataran tinggi, yang boleh mengurangkan dengan ketara kejadian barotrauma.

Apabila pesakit memulakan usaha pernafasannya, terdapat pengagihan gas yang lebih baik kerana padanan V/Q yang lebih baik.

Tekanan tinggi yang berterusan bermakna peningkatan pengambilan (strategi paru-paru terbuka).

APRV boleh meningkatkan pengoksigenan pada pesakit ARDS yang sukar dioksigenkan dengan AC.

APRV mungkin mengurangkan keperluan untuk sedasi dan agen penyekat neuromuskular, kerana pesakit mungkin lebih selesa berbanding dengan kaedah lain.

Kelemahan dan kontraindikasi:

Oleh kerana pernafasan spontan adalah aspek penting APRV, ia tidak sesuai untuk pesakit yang banyak dibius.

Tiada data mengenai penggunaan APRV dalam gangguan neuromuskular atau penyakit paru-paru obstruktif, dan penggunaannya harus dielakkan dalam populasi pesakit ini.

Secara teorinya, tekanan intratoraks tinggi yang berterusan boleh menjana tekanan arteri pulmonari yang tinggi dan memburukkan shunt intrakardiak pada pesakit dengan fisiologi Eisenmenger.

Penaakulan klinikal yang kukuh diperlukan apabila memilih APRV sebagai mod pengudaraan berbanding mod yang lebih konvensional seperti AC.

Maklumat lanjut tentang butiran mod pengudaraan yang berbeza dan tetapannya boleh didapati dalam artikel pada setiap mod pengudaraan tertentu.

Penggunaan ventilator

Tetapan awal ventilator boleh sangat berbeza bergantung pada punca intubasi dan tujuan semakan ini.

Walau bagaimanapun, terdapat beberapa tetapan asas untuk kebanyakan kes.

Mod ventilator yang paling biasa digunakan dalam pesakit yang baru diintubasi ialah mod AC.

Mod AC memberikan keselesaan yang baik dan kawalan mudah bagi beberapa parameter fisiologi yang paling penting.

Ia bermula dengan FiO2 sebanyak 100% dan berkurangan berpandukan oksimetri nadi atau ABG, mengikut kesesuaian.

Pengudaraan volum pasang surut rendah telah terbukti melindungi paru-paru bukan sahaja dalam ARDS tetapi juga dalam jenis penyakit lain.

Memulakan pesakit dengan volum pasang surut rendah (6 hingga 8 mL/Kg berat badan ideal) mengurangkan kejadian kecederaan paru-paru akibat ventilator (VILI).

Sentiasa gunakan strategi perlindungan paru-paru, kerana volum pasang surut yang lebih tinggi mempunyai sedikit manfaat dan meningkatkan tegasan ricih dalam alveoli dan boleh menyebabkan kecederaan paru-paru.

RR awal sepatutnya selesa untuk pesakit: 10-12 bpm adalah mencukupi.

Kaveat yang sangat penting melibatkan pesakit dengan asidosis metabolik yang teruk.

Bagi pesakit ini, pengudaraan seminit mestilah sekurang-kurangnya sepadan dengan pengudaraan pra-intubasi, kerana jika tidak asidosis bertambah teruk dan boleh mencetuskan komplikasi seperti serangan jantung.

Aliran hendaklah dimulakan pada atau melebihi 60 L/min untuk mengelakkan autoPEEP

Mulakan dengan PEEP rendah 5 cm H2O dan tingkatkan mengikut toleransi pesakit terhadap matlamat pengoksigenan.

Perhatikan tekanan darah dan keselesaan pesakit.

ABG perlu diperolehi 30 minit selepas intubasi dan tetapan ventilator harus dilaraskan mengikut keputusan ABG.

Tekanan puncak dan dataran tinggi harus diperiksa pada ventilator untuk memastikan tiada masalah dengan rintangan saluran udara atau tekanan alveolar untuk mengelakkan kerosakan paru-paru akibat ventilator.

Perhatian harus diberikan kepada lengkung kelantangan pada paparan ventilator, kerana bacaan yang menunjukkan bahawa lengkung tidak kembali kepada sifar semasa hembusan adalah menunjukkan hembusan yang tidak lengkap dan perkembangan auto-PEEP; oleh itu, pembetulan harus dibuat pada ventilator dengan segera.[7][8]

Penyelesaian masalah pengudaraan

Dengan pemahaman yang baik tentang konsep yang dibincangkan, menguruskan komplikasi ventilator dan penyelesaian masalah harus menjadi sifat kedua.

Pembetulan yang paling biasa dilakukan pada pengudaraan melibatkan hipoksemia dan hiperkapnia atau hiperventilasi:

Hipoksia: pengoksigenan bergantung kepada FiO2 dan PEEP (T tinggi dan P tinggi untuk APRV).

Untuk membetulkan hipoksia, meningkatkan salah satu daripada parameter ini harus meningkatkan pengoksigenan.

Perhatian khusus harus diberikan kepada kemungkinan kesan buruk akibat peningkatan PEEP, yang boleh menyebabkan barotrauma dan hipotensi.

Meningkatkan FiO2 bukan tanpa kebimbangan, kerana FiO2 yang tinggi boleh menyebabkan kerosakan oksidatif dalam alveoli.

Satu lagi aspek penting dalam pengurusan kandungan oksigen ialah menetapkan matlamat pengoksigenan.

Secara amnya, adalah sedikit faedah untuk mengekalkan ketepuan oksigen melebihi 92-94%, kecuali, sebagai contoh, dalam kes keracunan karbon monoksida.

Penurunan secara tiba-tiba dalam ketepuan oksigen seharusnya menimbulkan syak wasangka malposisi tiub, embolisme pulmonari, pneumothorax, edema pulmonari, atelektasis, atau perkembangan palam lendir.

Hiperkapnia: Untuk menukar kandungan CO2 darah, pengudaraan alveolar mesti diubah suai.

Ini boleh dilakukan dengan mengubah isipadu pasang surut atau kadar pernafasan (T rendah dan P rendah dalam APRV).

Meningkatkan kadar atau volum pasang surut, serta meningkatkan T rendah, meningkatkan pengudaraan dan mengurangkan CO2.

Penjagaan mesti diambil dengan kekerapan yang semakin meningkat, kerana ia juga akan meningkatkan jumlah ruang mati dan mungkin tidak berkesan seperti jumlah pasang surut.

Apabila meningkatkan volum atau kekerapan, perhatian khusus mesti diberikan kepada gelung volum aliran untuk mengelakkan perkembangan auto-PEEP.

Tekanan tinggi: Dua tekanan adalah penting dalam sistem: tekanan puncak dan tekanan dataran tinggi.

Tekanan puncak ialah ukuran rintangan dan pematuhan saluran udara dan termasuk tiub dan pokok bronkial.

Tekanan dataran tinggi mencerminkan tekanan alveolar dan dengan itu pematuhan paru-paru.

Sekiranya terdapat peningkatan dalam tekanan puncak, langkah pertama ialah mengambil jeda inspirasi dan memeriksa dataran tinggi.

Tekanan puncak tinggi dan tekanan dataran tinggi biasa: rintangan saluran udara yang tinggi dan pematuhan normal

Punca yang mungkin: (1) Tiub ET berpintal-Penyelesaian adalah untuk membuka lilitan tiub; gunakan kunci gigitan jika pesakit menggigit tiub, (2) Mucus plug-Penyelesaian adalah untuk menyedut pesakit, (3) Bronchospasm-Penyelesaian adalah untuk mentadbir bronkodilator.

Puncak tinggi dan dataran tinggi: Masalah pematuhan

Kemungkinan penyebabnya termasuk:

Intubasi batang utama-Penyelesaian adalah untuk menarik balik tiub ET. Untuk diagnosis, anda akan menemui pesakit dengan bunyi nafas unilateral dan paru-paru kontralateral (paru-paru atelektatik).
Pneumothorax: Diagnosis akan dibuat dengan mendengar bunyi nafas secara unilateral dan mencari paru-paru hiperresonans kontralateral. Dalam pesakit yang diintubasi, penempatan tiub dada adalah penting, kerana tekanan positif hanya akan memburukkan pneumothorax.
Atelektasis: Pengurusan awal terdiri daripada perkusi dada dan manuver pengambilan. Bronkoskopi boleh digunakan dalam kes tahan.
Edema pulmonari: Diuresis, inotropik, PEEP yang tinggi.
ARDS: Gunakan volum pasang surut rendah dan pengudaraan PEEP yang tinggi.
Hiperinflasi dinamik atau auto-PEEP: ialah satu proses di mana sebahagian udara yang disedut tidak dihembus sepenuhnya pada penghujung kitaran pernafasan.
Pengumpulan udara yang terperangkap meningkatkan tekanan paru-paru dan menyebabkan barotrauma dan hipotensi.
Pesakit akan sukar untuk mengudara.
Untuk mencegah dan menyelesaikan PEEP sendiri, masa yang mencukupi mesti dibenarkan untuk udara keluar dari paru-paru semasa menghembus nafas.

Matlamat dalam pengurusan adalah untuk mengurangkan nisbah inspirasi / ekspirasi; ini boleh dicapai dengan mengurangkan kadar pernafasan, mengurangkan jumlah pasang surut (isipadu yang lebih tinggi akan memerlukan masa yang lebih lama untuk meninggalkan paru-paru), dan meningkatkan aliran inspirasi (jika udara dihantar dengan cepat, masa inspirasi adalah lebih pendek dan masa hembusan akan menjadi lebih lama pada sebarang kadar pernafasan).

Kesan yang sama boleh dicapai dengan menggunakan bentuk gelombang persegi untuk aliran inspirasi; ini bermakna kita boleh menetapkan ventilator untuk menyampaikan keseluruhan aliran dari awal hingga akhir inspirasi.

Teknik lain yang boleh dilaksanakan ialah memastikan ubat penenang yang mencukupi untuk mengelakkan hiperventilasi pesakit dan penggunaan bronkodilator dan steroid untuk mengurangkan halangan saluran pernafasan.

Jika auto-PEEP teruk dan menyebabkan hipotensi, memutuskan sambungan pesakit daripada ventilator dan membenarkan semua udara dihembus mungkin merupakan langkah menyelamatkan nyawa.

Untuk penerangan lengkap tentang pengurusan auto-PEEP, lihat artikel bertajuk "Tekanan Ekspirasi Akhir Positif (PEEP)."

Satu lagi masalah biasa yang dihadapi pada pesakit yang menjalani pengudaraan mekanikal ialah disinkroni pengudaraan pesakit, biasanya dirujuk sebagai "perjuangan pengudaraan."

Punca-punca penting termasuk hipoksia, PEEP kendiri, kegagalan memenuhi keperluan pengoksigenan atau pengudaraan pesakit, kesakitan dan ketidakselesaan.

Selepas menolak punca penting seperti pneumothorax atau atelektasis, pertimbangkan keselesaan pesakit dan pastikan sedasi dan analgesia yang mencukupi.

Pertimbangkan untuk menukar mod pengudaraan, kerana sesetengah pesakit mungkin bertindak balas dengan lebih baik kepada mod pengudaraan yang berbeza.

Perhatian khusus harus diberikan kepada tetapan pengudaraan di bawah keadaan berikut:

COPD adalah kes yang istimewa, kerana paru-paru COPD tulen mempunyai pematuhan yang tinggi, yang menyebabkan kecenderungan tinggi untuk halangan aliran udara dinamik akibat saluran udara runtuh dan terperangkap udara, menjadikan pesakit COPD sangat terdedah untuk mengembangkan auto-PEEP. Menggunakan strategi pengudaraan pencegahan dengan aliran tinggi dan kadar pernafasan yang rendah boleh membantu mencegah PEEP kendiri. Satu lagi aspek penting untuk dipertimbangkan dalam kegagalan pernafasan hiperkapnik kronik (disebabkan oleh COPD atau sebab lain) ialah tidak perlu membetulkan CO2 untuk mengembalikannya kepada normal, kerana pesakit ini biasanya mempunyai pampasan metabolik untuk masalah pernafasan mereka. Jika pesakit dialihkan udara ke paras CO2 normal, bikarbonatnya berkurangan dan, apabila diekstubasi, dia cepat mengalami asidosis pernafasan kerana buah pinggang tidak dapat bertindak balas secepat paru-paru dan CO2 kembali ke garis dasar, menyebabkan kegagalan pernafasan dan intubasi semula. Untuk mengelakkan ini, sasaran CO2 mesti ditentukan berdasarkan pH dan garis dasar yang diketahui atau dikira sebelum ini.
Asma: Seperti COPD, pesakit asma sangat terdedah kepada perangkap udara, walaupun sebabnya berbeza dari segi patofisiologi. Dalam asma, perangkap udara disebabkan oleh keradangan, bronkospasme dan palam lendir, bukan saluran pernafasan yang runtuh. Strategi untuk mencegah PEEP kendiri adalah serupa dengan yang digunakan dalam COPD.
Edema pulmonari kardiogenik: PEEP yang tinggi boleh mengurangkan pengembalian vena dan membantu menyelesaikan edema pulmonari, serta menggalakkan pengeluaran jantung. Kebimbangan haruslah memastikan bahawa pesakit diuretik secukupnya sebelum extubation, kerana penyingkiran tekanan positif boleh mencetuskan edema pulmonari baru.
ARDS ialah sejenis edema pulmonari bukan kardiogenik. Strategi paru-paru terbuka dengan PEEP yang tinggi dan jumlah pasang surut yang rendah telah ditunjukkan untuk meningkatkan kematian.
Embolisme pulmonari adalah keadaan yang sukar. Pesakit ini sangat bergantung kepada prabeban kerana peningkatan tekanan atrium kanan yang akut. Intubasi pesakit ini akan meningkatkan tekanan RA dan seterusnya mengurangkan pulangan vena, dengan risiko mencetuskan kejutan. Sekiranya tiada cara untuk mengelakkan intubasi, perhatian harus diberikan kepada tekanan darah dan pentadbiran vasopressor harus dimulakan dengan segera.
Asidosis metabolik tulen yang teruk adalah masalah. Apabila mengintubasi pesakit ini, perhatian harus diberikan kepada pengudaraan pra-intubasi minit mereka. Jika pengudaraan ini tidak disediakan semasa sokongan mekanikal dimulakan, pH akan menurun lagi, yang boleh mencetuskan serangan jantung.

Rujukan bibliografi

Metersky ML, Kalil AC. Pengurusan Pneumonia Berkaitan Ventilator: Garis Panduan. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Pneumonia Berkaitan Ventilator dan Peristiwa dalam Penjagaan Rapi Pediatrik: Kajian Pusat Tunggal. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Pengurusan radang paru-paru yang berkaitan dengan ventilator: Perlu pendekatan yang diperibadikan. Pakar Rev Anti Jangkitan Ada. 2018 Aug;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Pengetahuan jururawat penjagaan kritikal tentang, pematuhan kepada, dan halangan terhadap himpunan ventilator khusus institusi. Kawalan Jangkitan Am J. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Hipoksemia akut yang mengancam nyawa semasa pengudaraan mekanikal. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 Apr 2022. Kawalan Bantuan Pengudaraan. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Syor Daripada Garis Panduan 2016 untuk Pengurusan Orang Dewasa Dengan Pneumonia yang Diperolehi Hospital atau Ventilator. P T. 2017 Dec;42(12): 767-772. [Artikel percuma PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Pengudaraan Mekanikal pada Dewasa dengan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut. Ringkasan Bukti Eksperimen untuk Garis Panduan Amalan Klinikal. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(Tambahan_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Intervensi pelbagai disiplin dan peningkatan kualiti berterusan untuk mengurangkan extubation yang tidak dirancang dalam unit rawatan rapi dewasa: Pengalaman 15 tahun. Perubatan (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [Artikel percuma PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Ujian ventilator mekanikal dan inkubator bayi di institusi penjagaan kesihatan. Penjagaan Kesihatan Technol. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]

Source

NIH