UK / Bilik kecemasan, intubasi pediatrik: prosedur dengan kanak-kanak dalam keadaan serius
Intubasi di jabatan kecemasan pediatrik adalah perkara yang menakutkan. Bagi kanak-kanak kritikal yang memerlukan intubasi, ia jarang diamalkan di luar unit penjagaan kritikal
Dengan pemusatan perkhidmatan terdapat pengurangan peluang untuk kemahiran ini diamalkan. Mereka yang bekerja di DGH mungkin mempunyai lebih sedikit peluang untuk mempraktikkan kemahiran ini – dan apabila mereka melakukannya ia mungkin berada dalam situasi kecemasan
Ini boleh dibantu dengan kerjasama dengan pasukan pengambilan pediatrik yang boleh memberikan nasihat jarak jauh untuk mereka yang berada dalam persekitaran bukan tertiari sehingga pasukan pengambilan tiba. Walau bagaimanapun, keseluruhan pengurusan masih boleh berada dalam pasukan tempatan.
Artikel terbaru oleh Kanaris et al. bertujuan untuk memberi petua tentang cara menyediakan intubasi yang selamat dan cepat berjaya bersama-sama dengan beberapa perangkap biasa dan cara mengatasinya (yang telah menjadi asas kepada siaran ini).
Intubasi pediatrik di bilik kecemasan: Perancangan 3Ps | Persediaan | Prosedur
Adalah penting bahawa perancangan yang betul berlaku walaupun dalam keadaan kecemasan. Banyak perkara perlu berlaku dengan cepat.
Langkah pertama harus menumpukan pada latihan dan simulasi prosedur ini - idealnya di mana-mana lokasi yang dinyatakan di atas.
Mengenai intubasi pediatrik di bilik kecemasan: resusitasi sebelum anda intubasi
Intubasi kanak-kanak yang sakit kritikal adalah prosedur yang berisiko. Induksi mempunyai peluang yang sangat nyata untuk menyebabkan serangan jantung pada induksi.
Ini lebih berkemungkinan jika kanak-kanak itu tidak dihidupkan semula dengan betul.
Pemberian cecair (10mls/kg aliquot – sehingga 40-60mls/kg) pada kanak-kanak yang mengalami hipotensi dan takikardi, atau darah pada kanak-kanak yang telah kehilangan darah adalah penting.
Menurut panduan majlis resus baharu, kristaloid isotonik seimbang, cth, Plasmalyte, kini menjadi pilihan pertama.
Sokongan inotropik periferal juga mungkin diperlukan dengan adrenalin/noradrenalin.
Bagi kanak-kanak yang terkejut mendapat akses IV mungkin sukar - akses IO boleh menjadi alternatif yang cepat, mudah dan berkesan.
Ini boleh dilihat sebagai 'akses pusat' sementara yang boleh sangat berguna dalam ED resus.
Peletakan baris tengah dalam persekitaran ini boleh mengambil masa dan boleh mengalih perhatian pasukan daripada tindakan keutamaan yang lain.
Mari Bercakap Dadah…
Seperti banyak perkara dalam pediatrik, tidak ada ubat yang 'sempurna' atau gabungan ubat untuk bius dalam keadaan kecemasan.
Gabungan yang dianjurkan dan dipercayai oleh pasukan penjagaan kritikal ialah Ketamin (1-2mg/kg) (+/- Fentanyl 1.5 mikrogram/kg) dan Rocuronium (1mg/kg).
Pakar bius yang mungkin lebih biasa dengan orang dewasa mungkin terbiasa menggunakan ubat seperti propofol atau thiopentone.
Kedua-duanya mempunyai kesan vasodilator yang ketara dan sepatutnya hanya dikhaskan untuk kanak-kanak TANPA sebarang tanda SYOK.
Rakan sekerja dewasa juga mungkin lebih suka menggunakan suxamethonium daripada rocuronium.
Suxamethonium berfungsi dengan pantas memberikan kelumpuhan dalam 30-60 saat.
Ia berfungsi dengan pantas tetapi tidak bertahan lama (2-6minit), ia juga boleh menyebabkan pelepasan bradikardia dan kalium.
Rocuronium, apabila digunakan dalam dos yang betul, boleh mempunyai permulaan tindakan yang agak serupa (40-60 saat) tanpa kesan sampingan yang tidak diingini.
Rocuronium juga boleh diterbalikkan jika diperlukan dengan sugammadex jika diperlukan.
Lokasi, lokasi, lokasi
Perpindahan dari ED ke teater untuk memudahkan intubasi boleh menjadi sesuatu yang menakutkan.
Ini mungkin lebih baik kerana kebiasaan dengan peralatan dan ruang pasukan intubasi, kemungkinan lebih banyak ruang, dan keupayaan untuk menggunakan gas anestetik dalam kes saluran pernafasan yang sukar.
Sesetengah peralatan contohnya laringoskop video mungkin juga lebih mudah didapati di CCU/Teater.
Walau bagaimanapun, sentiasa ada risiko potensi kemerosotan dalam perjalanan dari resus ke tempat lain.
Setelah terperangkap dalam lif dengan kanak-kanak yang tidak stabil, ia bukanlah kedudukan yang diingini.
Jika, sebagai satu pasukan, keputusan dibuat untuk memindahkan pesakit, perancangan teliti tentang siapa dan apa yang anda perlukan dari segi kakitangan dan peralatan adalah penting.
Memastikan pemantauan: oksimetri nadi, ECG, NIBP berbasikal dan sudah tentu mengikut kapnografi panduan majlis resus baharu yang sedia ada sebelum bergerak adalah penting.
Seorang pekerja miskin menyalahkan alatan mereka... Tetapi anda perlu memastikan anda mempunyai alat yang betul.
Dalam situasi kecemasan kritikal masa, dengan pasukan yang baru disatukan, mempunyai peralatan yang betul adalah penting.
Senarai semak intubasi membolehkan individu mengumpulkan peralatan yang sesuai tanpa individu perlu mengambil ini sebagai beban kognitif.
Terdapat banyak contoh senarai semak peralatan intubasi. Lihat dalam rujukan untuk beberapa contoh.
Selain mempunyai senarai semak intubasi, adalah idea yang baik untuk mempunyai senarai semak yang bertindak sebagai sejenis helaian daftar masuk/keluar WHO yang mungkin menggabungkan peralatan yang diperlukan.
Apa saiz manset?
Tiub bergari adalah piawaian emas bagi kanak-kanak yang kurang sihat >3kg.
Intubasi pediatrik di bilik kecemasan: Pengoksigenan, pengoksigenan dan lebih banyak pengoksigenan
Apabila ia datang untuk memberi oksigen kepada pesakit sebelum atau antara percubaan intubasi, topeng beg-injap standard atau litar anestetik boleh digunakan.
Sesuatu yang perlu dipertimbangkan mungkin meletakkan kanak-kanak pada oksigen lembap aliran tinggi (100%) melalui HFNC untuk meningkatkan pengoksigenan sebelum dan antara percubaan.
Jika ini mengambil masa terlalu lama atau alat hidung menjejaskan pengedap topeng muka, maka jangan lakukannya.
Matlamatnya adalah selama 3 minit pra-oksigenasi sebelum intubasi – pada kanak-kanak yang lebih muda/lebih sakit, peluang untuk deturasi apnea adalah tinggi apabila mereka berlegar di cenuram kritikal di luar lengkung pemisahan oksigen-haemoglobin.
Adalah penting untuk mempunyai NGT yang boleh disedut dengan kerap adalah penting untuk mengurangkan perut yang penuh (sama ada kandungan perut atau udara) dan mengelakkan splinting diafragma, serta mengurangkan risiko aspirasi.
Sentiasa ingat matlamat utama - untuk memberi oksigen kepada pesakit. Ambil langkah ke belakang, jika perlu untuk mengingatkan diri anda dan pasukan tentang matlamat utama.
Anda mungkin boleh mengoksidakan melalui kaedah yang lebih mudah dan dengan itu mengelakkan percubaan intubasi berganda.
'Teknik Vortex' boleh berguna sebagai alat bantu visual untuk mengingatkan pasukan supaya berundur selangkah.
Anda boleh mengekalkan saluran udara dengan tambahan dan membungkus pesakit boleh dilakukan sehingga lebih banyak bantuan tiba.
Kerja berpasukan membuat impian bekerja
Mempunyai pasukan yang terlatih dan berkemahiran adalah impian. Pada hakikatnya, kita tahu ini mungkin tidak selalu berlaku.
Pengenalan ringkas dengan penjelasan peranan dan pelan tindakan ringkas (termasuk pelan B, C dan juga D) jika perkara tidak berjalan tepat seperti yang dirancang adalah berguna.
Jelaskan siapa yang mengetuai dan pindahkan kepimpinan secara ringkas semasa intubasi itu sendiri jika diperlukan.
Peruntukkan ahli pasukan untuk memerhatikan jam semasa intubasi.
Ini boleh mengelakkan intubator daripada menjadi terlalu 'task focused'.
Sekali lagi 'oksigenasi', bukan 'intubasi' adalah matlamat utama di sini.
Seperti mana-mana prosedur berisiko tinggi, simulasi adalah penting, ditambah dengan taklimat selepas peristiwa itu sendiri berlaku untuk melihat bit yang berfungsi dengan baik dan perkara pembelajaran yang boleh dibuat.
Baca Juga:
Intubasi Endotrakeal Pada Pesakit Pediatrik: Peranti Untuk Saluran Supraglotik
Source:
Rujukan terpilih
Beberapa sumber Senarai Semak Intubasi percuma adalah seperti berikut. Terima kasih kepada komuniti DFTB kerana membuat papan tanda ke senarai semak berguna ini:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Alat resusitasi pediatrik | Penjagaan Kecemasan Pediatrik Queensland (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden dan Vicki Currie. Bimbingan UK Majlis Resusitasi 2021: Apa yang baharu dalam pediatrik?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Tersedia di: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Kaedah Vortex: http://vortexapproach.org/downloads– Banyak maklumat/ cetakan yang sangat berguna yang boleh digunakan pada troli resus!