Xi drabi ta’ min nistaqsu jekk l-affarijiet li nisimgħu, naraw u nħossu humiex daqshekk kif ħsibna li kienu. Dr Alan Garner jagħti ħarsa lejn is-sensi tiegħek meta tidħol fis-sider u jistaqsi jekk kollox hux sempliċi kemm nixtiequ naħsbu?

Ejja nibdew din il-kariga billi nistqarru mill-ewwel li dan huwa dwar feriti fis-sider. Jekk dan mhux dak li kont qed taħseb allura żmien li tħares x'imkien ieħor.

Dak li rrid niddiskuti hija d-dijanjosi klinika tat-tensjoni pneumotorax fil-qasam. Ir-raġuni għad-diskussjoni hija li nemmen li hija wisq dijanjostikata. Meta ħdimt fir-Renju Unit 6 snin ilu deher li t-tensjoni kienet qed tiġi dijanjostikata ta 'spiss u r-raġuni li ngħatat kienet il-ħoss peress li kisru l-plewra bil-forceps. Peress li l-pazjent kien pressjoni pożittiva ventilata dak iż-żmien allura l-ħoss għandu jkun arja li ħierġa mill-ispazju plewrali peress li l-pressjoni intratoraċika tagħhom kienet pożittiva matul iċ-ċiklu respiratorju hux?

Ftakar kif ma nistgħux niddependu fuq il-ħsejjes involuti fl-eżami kliniku fl-ambjent ta 'qabel l-isptar għax huma wisq inaffidabbli? Well I kien qed jgħidlek dan kien dejjem raġun. 'Dejjem' hija kelma kbira fil-mediċina

Jiena konxju wkoll ta' mill-inqas każ wieħed fejn pazjent b'ferita epigastrika waħda ta' sparatura minn arma b'veloċità baxxa kellu intubazzjoni u mbagħad torakostomija tas-swaba' bilaterali. Il-kumment ta’ dak iż-żmien kien li t-tabib ta’ qabel l-isptar, li bla dubju daħal fih kollu in bona fede, stqarr li fil-ħin tat-torakostomija sabu pnewmotorax fuq naħa u tensjoni fuq l-oħra.

Madankollu fuq l-immaġini u l-kirurġija l-projettili mar dritt lura fil-frixa u mkien qrib la hemitorax jew id-dijaframma. Tabilħaqq l-uniċi ġrieħi identifikati fi kwalunkwe parti tas-sider kienu l-feriti tat-torakostomija nfushom. Għal darb'oħra pazjent intubat allura l-pressjoni intratoraċika trid tkun pożittiva hux? Jekk il-pulmun ħass isfel allura kellu jkun pneumotorax? U jekk kien hemm ħoss fuq ksur tal-plewra għandu jkun tensjoni?

Jidher ċar li fit-tieni każ is-sinjali kienu qarrieqa allura x'qed jiġri hawn? Ejja nwarrbu għal sekonda l-isfidi tad-dijanjosi inizjali tal-pnewmotorax u niffukaw fuq is-sensazzjoni tas-saba 'u l-ħoss għall-widnejn. Jista 'jkun li xi wħud mill-evidenza li konna wasslu biex nemmnu tgħidilna li qed nittrattaw ma' pnewmotorax tista' tiżgwida lil kliniċisti ta' esperjenza u mħarrġa sew?

Għadds ġewwa

Forsi għamilt ftit aktar drains tas-sider mill-biċċa l-kbira. Parzjalment dan huwa dovut għal aktar minn 20 sena fl-ispazju ta 'qabel l-isptar iżda aktarx għamilt aktar meta kont reġistratur 25 sena ilu. Għamilt 6 xhur naħdem għal ftit tobba respiratorji u poġġejt ħafna drains (l-aktar għal effusions malinni) f'pazjenti li żgur ma kellhomx pneumotorax qabel bdejt. Kien komuni li tisma' ħoss hekk kif il-plewra kienet miksura hekk kif l-arja daħlet ġewwa. Iżda dan ovvjament kien fil-ventilazzjoni spontanja tal-pazjenti u dan huwa differenti hux?

Ovvjament irridu mmorru lura għall-fiżjoloġija biex naraw x’qed imexxi l-moviment tal-arja jew ġo jew barra mit-toqba li għamilna biex niddeterminaw jekk il-ħoss li qed nisimgħu huwiex arja li tidħol, jew arja ħierġa.

Lura għall Basics

Il-pressjoni transpulmonari hija l-gradjent tal-pressjoni li jmexxi l-ventilazzjoni normali. Hija d-differenza bejn il- pressjoni alveolari u l- pressjoni intraplewrali ġol pulmuni.

P_tp = P_alv - P_ip. Fejn P_tp hija pressjoni transpulmonari, P_alv hija pressjoni alveolari, u P_ip hija pressjoni intraplewrali.

(Jekk tixtieq ftit aktar dwar dan l-eċċellenti Life in the Fast Lane għandha daqsxejn fuq il-pressjoni transpulmonari hawn.)

Jirriżulta wkoll li tista 'tikseb preview google tal-ktieb klassiku ta' John West dwar il-fiżjoloġija respiratorja. Ħu mument biex tmur u tgawdi Figura 4-9 f’paġna 59. 

Tista 'tara minn panel B (fisser, mur u agħti ħarsa) li l-pressjoni intraplewrali tvarja bejn madwar -5 u -8 cmH₂O fil-livell tan-nofs tal-pulmun waqt respirazzjoni normali. Dejjem huwa negattiv u dan minħabba l-irkuprar elastiku tal-pulmun li qed jiġi oppost mill-ħajt tas-sider. Huwa inqas negattiv fir-reġjuni dipendenti tal-pulmun (tnaqqis fid-daqs alveolari) u aktar negattiv fil-quċċata (żieda fid-daqs alveolari).

Ejja Żid Arja

Fis-sitwazzjoni ta 'pnewmotorax żgħir l-arja fl-ispazju plewrali tagħmel il-pressjoni intraplewrali inqas negattiva u d-differenza tal-pressjoni tas-sewqan għall-ventilazzjoni hija għalhekk imnaqqsa. Jekk il-pnewmotorax ikun kompletament miftuħ għall-arja bħal ma 'ferita ta' torakostomija miftuħa, il-pressjoni intraplewrali hija ugwali għall-pressjoni atmosferika, l-irkuprar elastiku tal-pulmun jikkawża kollass sħiħ u l-ventilazzjoni permezz ta 'espansjoni tas-sider hija impossibbli - trid tiġi applikata pressjoni pożittiva tal-passaġġ tan-nifs.

Mhux is-sitwazzjoni tal-pnewmotorax li tikkonċernani b’mod partikolari. Jekk huma iposiċi jew ipotensivi u l-pazjent ikollu pnewmotorax is-sider għandu jkun dekompressat - a no-brainer komplet. Il-mistoqsija hija għaliex kliniċi tajbin qed jiddekompressaw is-sider normali u jaħsbu li kien hemm pnewmotorax jew saħansitra tensjoni meta ma kienx hemm? Il-fiżjoloġija twassalna hemm?

Pazjent Wieħed

L-ewwel ejja nikkunsidraw il-pazjent mhux intubat b'respirazzjoni normali u mingħajr pnewmotorax. Din hija s-sitwazzjoni mal-pazjenti b'effusions malinni li kont qed inpoġġi drains fihom snin ilu. Hawnhekk il-pressjoni alveolari hija qatt aktar minn cmH₂O jew tnejn pożittivi jew negattivi. Il-pressjoni intraplewrali madankollu hija -5 sa -8 cmH₂O. Għalhekk ma jimpurtax f'liema fażi tar-respirazzjoni tikser il-plewra, il-gradjent tal-pressjoni bejn l-ispazju tal-plewra u l-atmosfera huwa negattiv u l-arja se tgħaġġel.

Il-gradjent huwa akbar fl-ispirazzjoni meta l-pressjoni alveolari tkun negattiva (u għalhekk il-pressjoni totali hija ta’ madwar -8 cmH₂O) u inqas negattiv waqt l-iskadenza meta jkun aktar simili -5 cmH₂O. Madankollu huwa dejjem negattiv. Ma jimpurtax liema parti taċ-ċiklu respiratorju tikser il-plewra, l-arja se tiċċirkola fl-ispazju tal-plewra u l-irkuprar elastiku tal-pulmun se jmexxih biex kollass. Jekk tisma 'ħoss kif għamilt ħafna drabi, huwa l-arja li tgħaġġel, il-ferita klassika ta' sider irdigħ. Waħda jatroġenika.

Pazjent Tnejn

Ma naħsibx li xi ħadd ikollu kwistjoni bl-affarijiet s'issa. Mela ejja ngħaddu għall-pazjent intubat li m'għandux pneumotorax. Jien ser nassumi hawnhekk li m'hemmx ħafna reżistenza tal-passaġġi tal-arja fil-pazjent tat-trawma tagħna (li ma jfissirx li m'għandhomx mard pulmonari ostruttiv sottostanti, anafilassi għad-drogi ta' induzzjoni li tajt jew embolu bilqiegħda f'bronku kbir /ETT) peress li tagħmel id-diskussjoni daqsxejn aktar faċli li wieħed jassumi li r-reżistenza hija minima (futile skont il-Daleks) u l-pressjoni li qed tara fuq il-kejl tal-ventilatur tiegħek hija fil-biċċa l-kbira trasmessa direttament lill-alveoli.

Meta nħarsu lejn l-ekwazzjoni tal-pressjoni transpulmonari tagħna, sakemm il-pressjoni tal-passaġġ tan-nifs u għalhekk il-pressjoni alveolari ma tkunx ogħla minn madwar 5 cmH₂O allura l-gradjent fil-ħin li tiftaħ il-plewra tfisser arja sejjer jidħol il-kavità plewrali. (Jekk ikollhom reżistenza sinifikanti tal-passaġġi tan-nifs dan jista' jiġri bi pressjonijiet ferm ogħla fil-passaġġi tal-arja).

Sempliċement għandek boċċa ta 'malajr ta' din il-grafika tal-pressjoni tal-ħin ta 'ventilatur ċiklat ta' volum standard mingħajr PEEP (u borża li tintefaħ waħedha tipprovdi traċċa simili għalkemm aktar varjabbli). U deliberatament m'għandi l-ebda PEEP f'din it-tabella. Il-PEEP mhux probabbli li tkun l-ewwel ħaġa li nilħqu għaliha fil-pazjent bi trawma ipotensiva li għadna kemm intubajna fejn aħna mħassba dwar il-possibbiltà ta 'pnewmotorax.

Bil-pulmuni normali l-ogħla pressjoni hawnhekk hija probabbilment madwar 20 cmH₂O. X'proporzjon taċ-ċiklu respiratorju totali hija l-pressjoni tal-passaġġ tan-nifs (u għalhekk il-pressjoni alveolari fil-pazjent tagħna b'reżistenza baxxa tal-passaġġ tan-nifs) li x'aktarx tkun taħt il-5 cmH₂O? Jekk il-ventilatur żgħir ta 'qabel l-isptar tiegħek għandu proporzjon I:E ta' bejn wieħed u ieħor 1:2 kif jagħmlu ħafna, allura t-tweġiba hija l-biċċa l-kbira tagħha.

Fi kliem ieħor sakemm ma jkollokx PEEP ta' mill-inqas 5 cmH₂O anki fil-pazjent intubat tiegħek il-pressjoni transpulmonari hija negattiva għal nofs tajjeb taċ-ċiklu respiratorju. Matul mill-inqas nofs iċ-ċiklu respiratorju, jekk tisma’ ħoss hekk kif tikser il-plewra tkun qed tisma’ l-arja tgħaġġel IN.

L-irkupra elastika tal-pulmun hija r-raġuni li tħoss li l-pulmun waqa 'fil-ħin li tiġbed il-forceps 'il barra u poġġi subgħajk ġewwa sakemm ma jkollokx xi PEEP.

Issa mhux qed ngħid li qatt ma kien hemm żmien meta l-arja ma kinitx qed tgħaġġel. Ma naħsibx ħafna mill-kelma “dejjem” fil-mediċina, tiftakar? Qed nissuġġerixxi biss li dak li nafu dwar il-fiżjoloġija jargumenta li hemm mill-inqas proporzjon sod tal-ħin fejn dak il-gradjent tal-pressjoni transpulmonari huwa negattiv meta tikser il-plewra, li jfisser li x'aktarx ikun hemm proporzjon tajjeb ta' każijiet fejn dawk "ċerti" sinjali kliniċi jsiru inqas affidabbli.

Għal turija ta 'dan ma' l-omm ta 'torakotomies miftuħa kollha (f'kadavru) check out dan il-video.

Il-kadavru huwa intubat, inħolqot ferita ta 'dekompressjoni plewrali "ġeneruża", u ma' kull skadenza l-pulmun jiġġarraf 'l isfel sakemm ma jiġix applikat PEEP. U innota li l-kollass huwa komplut fuq kull skadenza.

Sakemm it-torakostomija tkun kbira biżżejjed biex tikkomunika liberament ma’ l-arja (u jekk qed tiddependi fuq it-teknika ta’ “saba’” miftuħa aktar milli tpoġġi f’fossa jeħtieġ li tkun kbira jew jistgħu jerġgħu jittensjoni), meta tpoġġi tiegħek finger fil waqt l-iskadenza l-pulmun se jkun ikkollassat sakemm ma jkunx hemm ammont raġonevoli ta 'PEEP splint affarijiet miftuħa pjuttost impressjonanti.

Se jiġi mġarraf kemm jekk diġà kien qabel ma għamilt il-ferita jew jekk ġarax hekk kif tifrex il-forceps u għamilt it-toqba li tikkomunika. Iż-żmien bejn li tagħmel it-toqba u dak is-sens tal-pulmun 'il fuq jew il-pulmun 'l isfel bis-saba' huwa żmien biżżejjed biex il-pulmun jiġġarraf. Jidher li dan is-sinjal kliniku partikolari probabbilment ma jgħidlek xejn dwar l-istat tal-logħob qabel ma ssir il-ferita.

Allura l-ħsejjes jistgħu jkunu qarrieqa u tħoss pulmun imġarraf ifisser biss li l-pulmun reġgħet lura hekk kif il-plewra nfetħet. Tista' anki tiggarantixxi f'liema fażi taċ-ċiklu respiratorju kien fiha l-pazjent meta għamilt dik it-toqba? Sakemm ma kellekx mill-inqas 5 cmH₂O (u forsi aktar) PEEP fuq fil-ħin li kisret il-plewra l-ebda wieħed minn dawn is-sinjali bilfors ma jfisser xejn.

Issa xiex?

Għal darb'oħra, jien mhux verament ngħid affarijiet bħal "dejjem" jew "qatt". Dak li qed nissuġġerixxi huwa li jista 'jkun hemm ħafna aktar griż madwar dawn is-sinjali kliniċi milli l-ewwel jidher li hu l-każ.

Allura kif tkun taf jekk kellhomx pnewmotorax? Għalija dak huwa kważi dejjem bl-ultrasound issa. Ma nafx kif irnexxieli għal 15 minn dawk 20 + sena ta 'kura qabel l-isptar mingħajr waħda. Kultant ovvjament l-iskan huwa ekwivoku u trid tagħmel sejħa bbażata fuq is-sinjali li tara u l-kundizzjoni tal-pazjent iżda nsib li dan mhux frekwenti ħafna b’sonda lineari tajba ta’ frekwenza għolja.

U fir-rigward tat-tensjoni l-karatteristika hija fiżjoloġija anormali, partikolarment il-pressjoni tad-demm. Jekk id-dekompressjoni tas-sider tiffissa l-fiżjoloġija allura kellhom tensjoni. Jekk le, allura kellhom pnewmotorax sempliċi - jew xejn. Minħabba li l-istorbju li smajt hekk kif kisret il-plewra seta' kien arja jew li tidħol jew ħierġa mill-bini, li tisma' ħoss ma jgħinek bl-ebda mod. Elvis qatt kien fil-bini?

Noti:

Kelli l-brillanti Dr Blair Munford tirrevedi borġ tal-fiżjoloġija hawn biex niżgura li tkun imqabbla.

Wara dik ir-rabta mal-bit LITFL fuq pressjoni transpulmonari mill-ġdid? Imbagħad mur dritt hawn.

U l-kapolavur ta’ John West (sew għallinqas il-paġna msemmija) hu hawn.

Dik ix-xbieha ta’ Nahni bil-widnejn il-kbar tpoġġa fuq il- Creative Commons parti minn flickr minn Allan Henderson u mhux mibdula hawn.

Oh, u f'każ li ma kontx taf lil John West tassew tal-għaġeb, it-tifel Adelaide għamel tajjeb, irreġistra serje ta' taħditiet kollha tiegħu għalik biex tmur tara. Għax meta jkollok it-80s aktarx tkun qed tikkontribwixxi għal edukazzjoni medika bħal dik ukoll, hux?

Aqra wkoll:

Intubazzjoni Trakeali: Meta, Kif u Għaliex Biex Oħloq Passaġġ tal-Ajru Artifiċjali Għall-Pazjent

X'Inhi Takipnea Transitorja tat-Trabi tat-Twelid, Jew Is-Sindrome tal-Pulmun Imxarrab tat-Trabi tat-Trabi?

sors:

Kollettiv tat-titjira tal-kura