Respiratory Distress Syndrome (ARDS): terapija, ventilazzjoni mekkanika, monitoraġġ
Is-sindromu ta’ distress respiratorju akut (għalhekk l-akronimu 'ARDS') huwa patoloġija respiratorja kkawżata minn diversi kawżi u kkaratterizzata minn ħsara mifruxa fil-kapillari alveolari li twassal għal insuffiċjenza respiratorja severa b'ipoxemia arterjali refrattarja għall-għoti tal-ossiġnu.
L-ARDS huwa għalhekk ikkaratterizzat minn tnaqqis fil-konċentrazzjoni tal-ossiġnu fid-demm, li huwa reżistenti għat-terapija O2, jiġifieri din il-konċentrazzjoni ma titlax wara l-għoti tal-ossiġnu lill-pazjent.
Insuffiċjenza respiratorja ipoxaemika hija dovuta għal leżjoni tal-membrana alveolari-kapillari, li żżid il-permeabilità vaskulari pulmonari, li twassal għal edema interstizjali u alveolari.
It-trattament ta 'ARDS huwa, fundamentalment, ta' appoġġ u jikkonsisti minn
- trattament tal-kawża upstream li wassal għall-ARDS;
- manutenzjoni ta' ossiġenazzjoni adegwata tat-tessuti (ventilazzjoni u assistenza kardjopulmonari);
- appoġġ nutrittiv.
L-ARDS huwa sindromu kkawżat minn ħafna fatturi preċipitanti differenti li jwasslu għal ħsara simili fil-pulmun
Fuq xi wħud mill-kawżi tal-ARDS mhuwiex possibbli li wieħed jintervjeni, iżda f’każijiet fejn dan huwa fattibbli (bħal fil-każ ta’ xokk jew sepsis), trattament bikri u effettiv isir kruċjali biex tillimita s-severità tas-sindromu u biex tiżdied iċ-ċansijiet ta' sopravivenza tal-pazjent.
It-trattament farmakoloġiku ta' l-ARDS huwa mmirat biex jikkoreġi d-disturbi sottostanti u jipprovdi appoġġ għall-funzjoni kardjovaskulari (eż. antibijotiċi għall-kura ta' infezzjoni u vażopressuri għall-kura ta' pressjoni baxxa).
L-ossiġenazzjoni tat-tessuti tiddependi fuq rilaxx ta 'ossiġnu adegwat (O2del), li hija funzjoni tal-livelli ta' ossiġnu arterjali u l-output kardijaku.
Dan jimplika li kemm il-ventilazzjoni kif ukoll il-funzjoni kardijaka huma kruċjali għas-sopravivenza tal-pazjent.
Ventilazzjoni mekkanika tal-pressjoni tat-tmiem ta' l-espirazzjoni pożittiva (PEEP) hija essenzjali biex tiġi żgurata ossiġenazzjoni arterjali adegwata f'pazjenti b'ARDS.
Ventilazzjoni ta 'pressjoni pożittiva, madankollu, tista', flimkien ma 'ossiġenazzjoni mtejba, tnaqqas l-output kardijaku (ara hawn taħt). It-titjib fl-ossiġenazzjoni arterjali huwa ta 'ftit jew l-ebda użu jekk iż-żieda simultanja fil-pressjoni intratoraċika tinduċi tnaqqis korrispondenti fl-output kardijaku.
Konsegwentement, il-livell massimu ta 'PEEP tollerat mill-pazjent huwa ġeneralment dipendenti fuq il-funzjoni kardijaka.
ARDS sever jista 'jirriżulta f'mewt minħabba ipoksja fit-tessuti meta terapija ta' fluwidu massimu u aġenti vasopressor ma jtejbux b'mod adegwat l-output kardijaku għal-livell partikolari ta 'PEEP meħtieġ biex jiġi żgurat skambju effiċjenti tal-gass pulmonari.
Fil-pazjenti l-aktar severi, u partikolarment dawk li jgħaddu minn ventilazzjoni mekkanika, spiss jirriżulta stat ta 'malnutrizzjoni.
L-effetti ta 'malnutrizzjoni fuq il-pulmuni jinkludu: immunosoppressjoni (mnaqqsa ta' makrofaġi u ta' limfoċiti T), stimulazzjoni respiratorja attenwata b'ipoksja u iperkapnja, funzjoni ta 'surfactant indebolita, massa tal-muskoli interkostali u tad-dijaframma mnaqqsa, tnaqqis fil-forza tal-kontrazzjoni tal-muskoli respiratorji, b'relazzjoni mal-ġisem. attività katabolika, għalhekk il-malnutrizzjoni tista 'tinfluwenza ħafna fatturi kritiċi, mhux biss għall-effettività ta' manutenzjoni u terapija ta 'appoġġ, iżda wkoll għall-ftim minn ventilatur mekkaniku.
Jekk prattikabbli, it-tmigħ enterali (l-għoti ta' l-ikel permezz ta' tubu nażogastriku) huwa preferibbli; iżda jekk il-funzjoni intestinali tkun kompromessa, l-għalf parenterali (ġol-vini) isir meħtieġ biex il-pazjent jingħata biżżejjed proteina, xaħam, karboidrati, vitamini u minerali.
Ventilazzjoni mekkanika fl-ARDS
Il-ventilazzjoni mekkanika u l-PEEP ma jipprevjenux jew jittrattawx direttament l-ARDS iżda, pjuttost, iżommu lill-pazjent ħaj sakemm il-patoloġija sottostanti tissolva u tiġi restawrata l-funzjoni tal-pulmun adegwata.
Il-pedament tal-ventilazzjoni mekkanika kontinwa (CMV) waqt l-ARDS jikkonsisti f'ventilazzjoni konvenzjonali 'dipendenti mill-volum' bl-użu ta' volumi tal-marea ta' 10-15 ml/kg.
Fil-fażijiet akuti tal-marda, tintuża assistenza respiratorja sħiħa (ġeneralment permezz ta' ventilazzjoni ta' 'kontroll ta' għajnuna' jew ventilazzjoni sfurzata intermittenti [IMV]).
L-assistenza respiratorja parzjali normalment tingħata waqt l-irkupru jew il-ftim mill-ventilatur.
PEEP jista 'jwassal għat-tkomplija tal-ventilazzjoni f'żoni ta' atelectasis, li tittrasforma żoni tal-pulmun li qabel kienu shunted f'unitajiet respiratorji funzjonali, li jirriżulta f'ossiġenazzjoni arterjali mtejba fi frazzjoni aktar baxxa ta 'ossiġnu ispirat (FiO2).
Il-ventilazzjoni ta 'alveoli diġà atelettatiċi żżid ukoll il-kapaċità residwa funzjonali (FRC) u l-konformità tal-pulmun.
Ġeneralment, l-għan ta 'CMV b'PEEP huwa li jinkiseb PaO2 akbar minn 60 mmHg f'FiO2 ta' inqas minn 0.60.
Għalkemm il-PEEP huwa importanti biex jinżamm skambju adegwat tal-gass pulmonari f'pazjenti b'ARDS, l-effetti sekondarji huma possibbli.
Jistgħu jseħħu konformità mnaqqsa tal-pulmun minħabba tensjoni eċċessiva alveolari, ritorn tal-vini mnaqqas u output kardijaku, żieda fil-PVR, żieda fil-post ta' tagħbija tal-ventrikulari tal-lemin, jew barotrawma.
Għal dawn ir-raġunijiet, huma ssuġġeriti livelli 'ottimali' ta' PEEP.
L-aħjar livell PEEP huwa ġeneralment definit bħala l-valur li bih jinkiseb l-aħjar O2del f'FiO2 taħt 0.60.
Il-valuri tal-PEEP li jtejbu l-ossiġenazzjoni iżda jnaqqsu b'mod sinifikanti l-output kardijaku mhumiex ottimali, għaliex f'dan il-każ O2del jitnaqqas ukoll.
Il-pressjoni parzjali tal-ossiġnu fid-demm venuż imħallat (PvO2) tipprovdi informazzjoni dwar l-ossiġenazzjoni tat-tessuti.
PvO2 taħt il-35 mmHg huwa indikattiv ta' ossiġenazzjoni subottimali tat-tessut.
Tnaqqis fl-output kardijaku (li jista' jseħħ waqt il-PEEP) jirriżulta f'PvO2 baxx.
Għal din ir-raġuni, PvO2 jista 'jintuża wkoll għad-determinazzjoni tal-PEEP ottimali.
Nuqqas ta' PEEP b'CMV konvenzjonali huwa r-raġuni l-aktar frekwenti għall-bidla għal ventilazzjoni bi proporzjon inspiratorju/espiratorju (I:E) invers jew għoli.
Il-ventilazzjoni tal-proporzjon I:E b'lura hija attwalment ipprattikata aktar ta 'spiss minn ventilazzjoni ta' frekwenza għolja.
Jipprovdi riżultati aħjar bil-pazjent paralizzat u l-ventilatur f'waqtu sabiex kull att respiratorju ġdid jibda malli l-exhalation preċedenti tkun laħqet il-livell ottimali tal-PEEP.
Ir-rata respiratorja tista' titnaqqas billi tittawwal l-apnea inspiratorja.
Dan ħafna drabi jwassal għal tnaqqis fil-pressjoni intratoraċika medja, minkejja ż-żieda fil-PEEP, u għalhekk jinduċi titjib fl-O2del medjat minn żieda fil-produzzjoni kardijaka.
Ventilazzjoni ta 'pressjoni pożittiva ta' frekwenza għolja (HFPPV), oxxillazzjoni ta 'frekwenza għolja (HFO), u ventilazzjoni 'ġett' ta' frekwenza għolja (HFJV) huma metodi li xi drabi huma kapaċi jtejbu l-ventilazzjoni u l-ossiġenazzjoni mingħajr ma jirrikorru għal volumi jew pressjonijiet għoljin tal-pulmun.
HFJV biss ġie applikat b'mod wiesa 'fil-kura ta' ARDS, mingħajr vantaġġi sinifikanti fuq CMV konvenzjonali b'PEEP murija b'mod konklużiv.
L-ossiġenazzjoni extrakorporali tal-membrana (ECMO) ġiet studjata fis-snin sebgħin bħala metodu li jista’ jiggarantixxi ossiġenazzjoni adegwata mingħajr ma jirrikorru għal xi forma ta’ ventilazzjoni mekkanika, li jħalli l-pulmun liberu li jfieq mill-leżjonijiet responsabbli għall-ARDS mingħajr ma jissuġġettah għall-istress rappreżentat minn pressjoni pożittiva. ventilazzjoni.
Sfortunatament, pazjenti tant severi li ma rrispondewx b'mod adegwat għall-ventilazzjoni konvenzjonali u għalhekk kienu eliġibbli għall-ECMO, kellhom leżjonijiet severi fil-pulmun li xorta għaddew minn fibrożi pulmonari u qatt ma rkupraw il-funzjoni normali tal-pulmun.
Il-ftim tal-ventilazzjoni mekkanika fl-ARDS
Qabel ma tneħħi l-pazjent mill-ventilatur, huwa meħtieġ li jiġu aċċertati ċ-ċansijiet tiegħu jew tagħha ta 'sopravivenza mingħajr assistenza respiratorja.
Indiċijiet mekkaniċi bħall-pressjoni inspiratorja massima (MIP), il-kapaċità vitali (VC), u l-volum tal-marea spontanju (VT) jevalwaw il-kapaċità tal-pazjent li jittrasporta l-arja ġewwa u barra mis-sider.
L-ebda waħda minn dawn il-miżuri, madankollu, ma tipprovdi informazzjoni dwar ir-reżistenza tal-muskoli respiratorji biex jaħdmu.
Xi indiċi fiżjoloġiċi, bħall-pH, l-ispazju mejjet għall-proporzjon tal-volum tal-marea, P(Aa)O2, l-istatus nutrittiv, l-istabbiltà kardjovaskulari, u l-bilanċ metaboliku aċiduż jirriflettu l-kundizzjoni ġenerali tal-pazjent u l-kapaċità tiegħu li jittollera l-istress tal-ftim mill-ventilatur .
Il-ftim mill-ventilazzjoni mekkanika jseħħ progressivament, biex jiġi żgurat li l-kundizzjoni tal-pazjent tkun biżżejjed biex tiżgura n-nifs spontanju, qabel ma titneħħa l-kannula endotrakeali.
Din il-fażi normalment tibda meta l-pazjent ikun medikament stabbli, b'FiO2 ta 'inqas minn 0.40, PEEP ta' 5 cm H2O jew inqas u l-parametri respiratorji, imsemmija qabel, jindikaw ċans raġonevoli li terġa 'tibda l-ventilazzjoni spontanja.
L-IMV huwa metodu popolari għall-ftim ta 'pazjenti b'ARDS, minħabba li jippermetti l-użu ta' PEEP modest sal-estubazzjoni, li jippermetti lill-pazjent biex ilaħħqu gradwalment mal-isforz meħtieġ għal nifs spontanju.
Matul din il-fażi tal-ftim, monitoraġġ bir-reqqa huwa importanti biex jiġi żgurat is-suċċess.
Bidliet fil-pressjoni tad-demm, żieda fir-rata tal-qalb jew respiratorja, saturazzjoni ta 'ossiġnu arterjali mnaqqsa kif imkejla bl-ossimetrija tal-polz, u funzjonijiet mentali li jmorru għall-agħar kollha jindikaw falliment tal-proċedura.
Tnaqqis gradwali tal-ftim jista' jgħin biex jipprevjeni falliment relatat ma' l-eżawriment tal-muskoli, li jista' jseħħ waqt it-tkomplija tan-nifs awtonomu.
Monitoraġġ waqt ARDS
Il-monitoraġġ arterjali pulmonari jippermetti li titkejjel l-output kardijaku u li jiġu kkalkulati O2del u PvO2.
Dawn il-parametri huma essenzjali għat-trattament ta' kumplikazzjonijiet emodinamiċi possibbli.
Il-monitoraġġ arterjali pulmonari jippermetti wkoll il-kejl tal-pressjonijiet tal-mili ventrikulari tal-lemin (CVP) u pressjonijiet tal-mili tal-ventrikulari tax-xellug (PCWP), li huma parametri utli għad-determinazzjoni tal-output kardijaku ottimali.
Il-kateterizzazzjoni arterjali pulmonari għall-monitoraġġ emodinamiku ssir importanti fil-każ li l-pressjoni tad-demm tonqos tant li tkun teħtieġ trattament b’mediċini vażoattivi (eż. dopamine, norepinephrine) jew jekk il-funzjoni pulmonari tiddeterjora sal-punt fejn PEEP ta’ aktar minn 10 cm H2O tkun meħtieġa.
Anke l-iskoperta ta 'instabilità pressor, bħal li teħtieġ infużjonijiet ta' fluwidu kbar, f'pazjent li diġà jinsab f'kundizzjoni kardijaka jew respiratorja prekarja, jista 'jeħtieġ it-tqegħid ta' kateter ta 'l-arterja pulmonari u monitoraġġ emodinamiku, anke qabel ma jeħtieġ li jiġu d-drogi vażoattivi. amministrati.
Ventilazzjoni ta' pressjoni pożittiva tista' tbiddel id-dejta tal-monitoraġġ emodinamiku, li twassal għal żieda fittizja fil-valuri tal-PEEP.
Valuri għolja PEEP jistgħu jiġu trażmessi lill-kateter ta 'monitoraġġ u jkunu responsabbli għal żieda fil-valuri kkalkulati CVP u PCWP li ma tikkorrispondix mar-realtà (43).
Dan huwa aktar probabbli jekk il-ponta tal-kateter tinsab ħdejn il-ħajt ta 'quddiem tas-sider (żona I), bil-pazjent mimduda.
Iż-żona I hija ż-żona tal-pulmun mingħajr dekliv, fejn il-vini tad-demm huma minimament magħquda.
Jekk it-tarf tal-kateter jinsab fil-livell ta 'wieħed minnhom, il-valuri tal-PCWP ikunu influwenzati ħafna mill-pressjonijiet alveolari, u għalhekk ma jkunux preċiżi.
Iż-żona III tikkorrispondi għaż-żona tal-pulmun l-aktar dekliv, fejn il-vini tad-demm huma kważi dejjem mifruxa.
Jekk it-tarf tal-kateter jinsab f'din iż-żona, il-kejl meħud ikun biss marġinalment affettwat mill-pressjonijiet tal-ventilazzjoni.
It-tqegħid tal-kateter fil-livell taż-żona III jista 'jiġi vverifikat billi jittieħed projezzjoni laterali tar-raġġi-X tas-sider, li se turi l-ponta tal-kateter taħt l-atriju tax-xellug.
Il-konformità statika (Cst) tipprovdi informazzjoni utli dwar l-ebusija tal-ħajt tal-pulmun u tas-sider, filwaqt li l-konformità dinamika (Cdyn) tevalwa r-reżistenza tal-passaġġ tal-arja.
Cst huwa kkalkulat billi jiġi diviż il-volum tal-marea (VT) bi pressjoni statika (plateau) (Pstat) nieqes PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat huwa kkalkulat waqt apnea inspiratorja qasira wara nifs massimu.
Fil-prattika, dan jista 'jinkiseb bl-użu tal-kmand tal-pawsa tal-ventilatur mekkaniku jew bl-okklużjoni manwali tal-linja espiratorja taċ-ċirkwit.
Il-pressjoni hija ċċekkjata fuq il-manometru tal-ventilatur waqt l-apnea u għandha tkun taħt il-pressjoni massima tal-passaġġ tal-arja (Ppk).
Konformità dinamika hija kkalkulata b'mod simili, għalkemm f'dan il-każ Ppk jintuża minflok pressjoni statika (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Is-Cst normali hija bejn 60 u 100 ml/cm H2O u tista' titnaqqas għal madwar 15 jew 20 ml/cm H20 f'każijiet severi ta' pnewmonja, edema pulmonari, atelettasi, fibrożi u ARDS
Peress li ċerta pressjoni hija meħtieġa biex tegħleb ir-reżistenza tal-passaġġi tan-nifs waqt il-ventilazzjoni, parti mill-pressjoni massima żviluppata matul ir-respirazzjoni mekkanika tirrappreżenta r-reżistenza tal-fluss li jiltaqgħu magħhom fil-passaġġi tan-nifs u fiċ-ċirkwiti tal-ventilaturi.
Għalhekk, Cdyn ikejjel l-indeboliment ġenerali tal-fluss tal-passaġġ tan-nifs minħabba bidliet kemm fil-konformità kif ukoll fir-reżistenza.
Cdyn normali huwa bejn 35 u 55 ml/cm H2O, iżda jista 'jiġi affettwat ħażin mill-istess mard li jnaqqas Cstat, u wkoll minn fatturi li jistgħu jibdlu r-reżistenza (bronkokostrizzjoni, edema tal-passaġġ tan-nifs, żamma ta' tnixxijiet, kompressjoni tal-passaġġ tan-nifs minn neoplażma).
Aqra wkoll:
Apnea Ostruttiva tal-Irqad: X'inhu U Kif Tittrattaha
Apnea Ostruttiva tal-Irqad: Sintomi U Trattament Għal Apnea Ostruttiva tal-Irqad
Is-sistema respiratorja tagħna: tour virtwali ġewwa ġisimna
Trakeostomija waqt intubazzjoni f'pazjenti COVID-19: stħarriġ dwar prattika klinika kurrenti
Reviżjoni Klinika: Sindromu ta' Distress Respiratorju Akut
Stress U Distress Waqt it-Tqala: Kif Tħares Kemm Omm kif ukoll It-Tfal
Distress Respiratorju: X'inhuma s-Sinjali ta 'Distress Respiratorju fit-Trabi tat-twelid?
Sepsis: Stħarriġ Jikxef Il-Killer Komuni Ħafna mill-Awstraljani Qatt Ma Semgħu Bih
Sepsis, Għaliex Infezzjoni Hija Periklu U Theddida Għall-Qalb