Het zal niemand in de gezondheidssector verbazen dat het steeds moeilijker is geworden om naar goed nieuws over de A & E-prestaties te zoeken.

Uit de door QualityWatch gepresenteerde gegevens blijkt dat het aantal patiënten dat de norm van vier uur heeft overschreden sinds 2013/14 is verdubbeld en deze afgelopen winter is verdrievoudigd. Nog zorgwekkender is de afwezigheid van het gebruikelijke herstel van de A & E-prestaties na de winter. Hierdoor ontstaat het onaanvaardbare scenario 'Winter het hele jaar'.

In de afgelopen 12 maanden zijn we getuige geweest van recordaantallen - bijna 15 miljoen patiënten bezochten een type 1 SEH-afdeling. Deze vraagdruk in het licht van de vaste capaciteit heeft onvermijdelijk tot aanzienlijke uitdagingen voor het systeem geleid. Bovendien is ook het aantal opnames fors gestegen.

Deze stijging van het aantal opnames is de afgelopen vijf jaar boven de trendlijn gestegen, zodat zowel het aandeel als het absolute aantal groter is dan voorspeld door de bevolkingsgroei. De totale toelatingspercentages zijn ongeveer 27%, maar dit zal naar verwachting blijven stijgen aangezien de A & E-bezoekersaantallen vorig jaar met 600,000 toenamen, maar het aantal acute opnames met meer dan 400,000.

De standaardmaatstaf voor succes van vier uur is afhankelijk van vraag, capaciteit en flow; deze laatste is in wezen afhankelijk van de beschikbaarheid van acute ziekenhuisbedden.

Exit block-fenomeen

In de afgelopen vijf jaar hebben we de beschikbare voorraad overnachtingsbedden met bijna 10,000 bedden teruggebracht. In de afgelopen twee winters is het aantal patiënten dat 'vastzit' in het ziekenhuis enorm toegenomen als gevolg van vertraagde zorgoverdracht (1). Het hoeft dan ook geen verrassing te zijn dat uit de gegevens van QualityWatch blijkt dat de wachttijd van mensen om naar een ziekenhuisafdeling te verhuizen aanzienlijk is toegenomen. Helaas heeft dit 'exit block-fenomeen' twee nadelige effecten.

Ten eerste toont onderzoek uit Noord-Amerika, Australië en het VK aan dat het bijwonen van een overvolle afdeling spoedeisende hulp resulteert in een hogere mortaliteit van 30 dagen, ongeacht of de patiënt wordt ontslagen of opgenomen - een feit dat wordt aanvaard door Sir Bruce Keogh's beoordeling van urgente en spoedeisende zorg.

Ten tweede, wanneer bedden schaars zijn, worden patiënten opgenomen in het eerstvolgende beschikbare bed, niet in het meest geschikte bed. Toelating op een afgelegen afdeling gaat gepaard met langere verblijfsduur, wat op zijn beurt de beschikbaarheid van bedden vermindert en de uitgangsblokkering verergert; er ontstaat een vicieuze cirkel.

De seizoensvariatie die samenhangt met hogere bezoekersaantallen in de zomermaanden, maar hogere toegangssnelheden in de wintermaanden blijven bestaan, maar de casusmixgegevens die dit in detail zouden verklaren, zijn niet beschikbaar. De huidige set met noodzorggegevens is hopeloos onvolledig, met meer dan 30% patiënten zonder gecodeerde diagnose. Dit leidde het Commons Health Select Committee vorig jaar om het systeem te omschrijven als 'vliegende blind'.

Het is onaanvaardbaar dat we in het tweede decennium van de 21e eeuw niet zo eenvoudig gegevens kunnen vinden die zo eenvoudig zijn als de jaarlijkse opnamecijfers van SEH voor longontsteking, gebroken femur of meningitis. Het huidige werk om een ​​verplichte dataset te creëren die geschikt is voor het beoogde doel, vordert; het is in ieders belang dat het zo snel mogelijk wordt geïmplementeerd.

Ambulance gegevens

De ambulance gegevens (2) laten een aantal zeer zorgwekkende trends zien met een stijging van de maandelijkse rode twee-oproepen met 100,000 (50%) in de afgelopen vijf jaar. Dit is onverklaarbaar in termen van demografische verandering die afhankelijk is van de omvang van de bevolking of de leeftijd. Geen wonder dus dat het vermogen van ambulancediensten om binnen acht minuten te reageren aanzienlijk is aangetast - de gegevens laten inderdaad een directe correlatie zien tussen oproepnummers en de prestaties van de responstijd.

Aangezien slechts een klein deel van dergelijke oproepen baat zal hebben bij een dergelijke snelle responstijd, is het verstandig verdere aandacht te besteden aan het verbeteren van zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de ambulancedienstcriteria.

Er is natuurlijk een verband tussen SEH-prestaties en ambulanceprestaties. Idealiter zouden ambulancepersoneel de zorg voor hun patiënt binnen 15 minuten na aankomst op een SEH-afdeling moeten kunnen overdragen aan SEH-personeel. Wanneer afdelingen echter overvol zijn vanwege een exitblok en 'stroomafwaartse druk', kan dit onmogelijk zijn. Het uitstellen van ambulancepersoneel op SEH-afdelingen vermindert direct het aantal voertuigen en bemanningen dat beschikbaar is om op volgende oproepen te reageren.

Omgekeerd stelt elke patiënt die naar een SEH-afdeling wordt vervoerd wiens problemen ook, zo niet beter, in hun eigen huis, woonplaats of gemeenschapsgezondheidszorg hadden kunnen worden aangepakt, evenzo vermijdbare eisen aan SEH-afdelingen.

Deze consequente fenomenen zijn maar al te duidelijk voor het personeel dat in de eerstelijnsdiensten werkt, maar ze zijn niet in staat om ze aan te pakken. Een groot deel van de spoedeisende zorg wordt gedefinieerd door silodiensten. Ziekenhuizen, spoedeisende primaire en geestelijke gezondheid zorginstellingen, ambulancestichtingen en wijkverpleging zijn ontwikkeld als autonome organisaties.

Verantwoording vindt plaats binnen elke dienst die niet over het systeem heen plaatsvindt, feedback is op zijn best anekdotisch, meestal niet aanwezig. Doelen zijn blind voor andere metrieken van effectiviteit of efficiëntie, inbedrijfstelling verhoogt transactiekosten en boetes bestraffen de zwakste schakel.

'Gedoemd tot iteratief falen'?

De gegevens laten duidelijk zien dat het systeem zonder grote veranderingen gedoemd is tot iteratieve mislukking. Natuurlijk kunnen we de huidige systemen verbeteren en het rapport 'Safer, Faster, Better' (3) van NHS England biedt de sjablonen om dit te doen. Het zou echter naïef optimistisch zijn om aan te nemen dat deze verfijningen onze problemen naar de geschiedenis zullen verwijzen.

Veranderende demografie en case-mix vereisen dat alle spoedeisende hulpbronnen samenwerken met een afstemming van doelen en verwachtingen. Centraal daarbij staat de erkenning dat een SEH-afdeling geen 'Anything and Everything-afdeling' kan zijn.

Om te zorgen voor tijdige en deskundige zorg voor patiënten met spoedeisende zorg, moeten we andere experts samenbrengen - eerstelijnszorgverleners, crisisteams voor geestelijke gezondheidszorg en gemeenschapsapotheek; die allemaal betere zorg kunnen bieden aan veel patiënten die momenteel naar de SEH-afdeling gaan.

Bovendien, en in het besef dat het Britse cohort van 85-plussers met 100,000 per jaar toeneemt, moeten we de verlening van in-bereikbare kwetsbaarheidsdiensten verplicht stellen aan alle SEH-afdelingen. Dergelijke diensten verminderen het aantal opnames en de duur van het verblijf, waardoor de gezondheid en onafhankelijkheid van deze belangrijke groep gebruikers van diensten wordt bevorderd.

De ontwikkeling van SEH-hubs, waarin de afdeling spoedeisende hulp slechts één, zij het belangrijk element is, zal het mogelijk maken dat diensten goed worden afgestemd op de redelijke verwachtingen van de patiënt, samenwerking en geïntegreerde zorg mogelijk maken, duplicatie, verwarring en transactionele inefficiënties verminderen en een is afgestemd op functie.

Momenteel heeft minder dan 50% van de SEH-afdelingen een co-locatiedienst - een situatie die niet mag voortduren.