Respiratory Distress Syndrome (ARDS): therapie, mechanische ventilatie, monitoring
Acute respiratory distress syndrome (vandaar het acroniem 'ARDS') is een ademhalingspathologie die wordt veroorzaakt door verschillende oorzaken en wordt gekenmerkt door diffuse schade aan de alveolaire haarvaten die leidt tot ernstige ademhalingsinsufficiëntie met arteriële hypoxemie die ongevoelig is voor zuurstoftoediening
ARDS wordt dus gekenmerkt door een verlaging van de zuurstofconcentratie in het bloed, dat resistent is tegen O2-therapie, dwz dat deze concentratie niet stijgt na toediening van zuurstof aan de patiënt.
Hypoxemische respiratoire insufficiëntie wordt veroorzaakt door een laesie van het alveolaire-capillaire membraan, waardoor de pulmonale vasculaire permeabiliteit toeneemt, wat leidt tot interstitieel en alveolair oedeem.
De behandeling van ARDS is in wezen ondersteunend en bestaat uit:
- behandeling van de stroomopwaartse oorzaak die ARDS veroorzaakte;
- onderhoud van voldoende weefseloxygenatie (ventilatie en cardiopulmonale hulp);
- voedingsondersteuning.
ARDS is een syndroom dat wordt veroorzaakt door veel verschillende uitlokkende factoren die tot vergelijkbare longschade leiden
Bij sommige oorzaken van ARDS is het niet mogelijk om in te grijpen, maar in gevallen waar dit mogelijk is (zoals in het geval van shock of sepsis), wordt een vroege en effectieve behandeling cruciaal om de ernst van het syndroom te beperken en de overlevingskansen van de patiënt.
De farmacologische behandeling van ARDS is gericht op het corrigeren van de onderliggende aandoeningen en het bieden van ondersteuning voor de cardiovasculaire functie (bijv. antibiotica om infectie te behandelen en vasopressoren om hypotensie te behandelen).
Weefseloxygenatie hangt af van voldoende zuurstofafgifte (O2del), wat een functie is van arteriële zuurstofniveaus en hartminuutvolume.
Dit impliceert dat zowel ventilatie als hartfunctie cruciaal zijn voor de overleving van de patiënt.
Positieve eind-expiratoire druk (PEEP) mechanische ventilatie is essentieel om te zorgen voor adequate arteriële oxygenatie bij patiënten met ARDS.
Positieve drukventilatie kan echter, in combinatie met verbeterde oxygenatie, het hartminuutvolume verminderen (zie hieronder). De verbetering van de arteriële oxygenatie heeft weinig of geen zin als de gelijktijdige verhoging van de intrathoracale druk een overeenkomstige vermindering van het hartminuutvolume veroorzaakt.
Bijgevolg is het maximale niveau van PEEP dat door de patiënt wordt getolereerd in het algemeen afhankelijk van de hartfunctie.
Ernstige ARDS kan de dood tot gevolg hebben als gevolg van weefselhypoxie wanneer maximale vloeistoftherapie en vasopressormiddelen het hartminuutvolume niet voldoende verbeteren voor het gegeven PEEP-niveau dat nodig is om een efficiënte pulmonale gasuitwisseling te garanderen.
Bij de meest ernstige patiënten, en vooral bij degenen die mechanische beademing ondergaan, is vaak een toestand van ondervoeding het gevolg.
De effecten van ondervoeding op de longen zijn onder meer: immunosuppressie (verminderde activiteit van macrofagen en T-lymfocyten), verminderde ademhalingsstimulatie door hypoxie en hypercapnie, verminderde functie van oppervlakteactieve stoffen, verminderde spiermassa tussen de ribben en het middenrif, verminderde contractiekracht van de ademhalingsspier, in relatie tot de katabole activiteit, dus ondervoeding kan veel kritische factoren beïnvloeden, niet alleen voor de effectiviteit van onderhoud en ondersteunende therapie, maar ook voor het spenen van mechanische beademing.
Indien mogelijk verdient enterale voeding (toediening van voedsel via een maagsonde) de voorkeur; maar als de darmfunctie wordt aangetast, wordt parenterale (intraveneuze) voeding noodzakelijk om de patiënt voldoende eiwitten, vetten, koolhydraten, vitamines en mineralen te geven.
Mechanische ventilatie in ARDS
Mechanische ventilatie en PEEP voorkomen of behandelen ARDS niet direct, maar houden de patiënt in leven totdat de onderliggende pathologie is verdwenen en de longfunctie voldoende is hersteld.
De steunpilaar van continue mechanische ventilatie (CMV) tijdens ARDS bestaat uit conventionele 'volumeafhankelijke' ventilatie met ademvolumes van 10-15 ml/kg.
In de acute fasen van de ziekte wordt volledige beademing toegepast (meestal door middel van 'assist-control' beademing of intermitterende geforceerde beademing [IMV]).
Gedeeltelijke ademhalingshulp wordt meestal gegeven tijdens het herstel of het spenen van de beademing.
PEEP kan leiden tot hervatting van de ventilatie in atelectasezones, waardoor voorheen overbrugde longgebieden worden getransformeerd in functionele ademhalingseenheden, wat resulteert in verbeterde arteriële oxygenatie bij een lagere fractie van ingeademde zuurstof (FiO2).
Ventilatie van reeds atelectatische longblaasjes verhoogt ook de functionele restcapaciteit (FRC) en longcompliantie.
Over het algemeen is het doel van CMV met PEEP om een PaO2 van meer dan 60 mmHg te bereiken bij een FiO2 van minder dan 0.60.
Hoewel PEEP belangrijk is voor het handhaven van een adequate pulmonale gasuitwisseling bij patiënten met ARDS, zijn bijwerkingen mogelijk.
Verminderde longcompliantie als gevolg van alveolaire overdistensie, verminderde veneuze terugkeer en hartminuutvolume, verhoogde PVR, verhoogde rechterventrikel-afterload of barotrauma kunnen optreden.
Om deze redenen worden 'optimale' PEEP-niveaus voorgesteld.
Het optimale PEEP-niveau wordt over het algemeen gedefinieerd als de waarde waarbij de beste O2del wordt verkregen bij een FiO2 van minder dan 0.60.
PEEP-waarden die de oxygenatie verbeteren maar het hartminuutvolume aanzienlijk verminderen, zijn niet optimaal, omdat in dit geval ook O2del wordt verlaagd.
De partiële zuurstofdruk in gemengd veneus bloed (PvO2) geeft informatie over weefseloxygenatie.
Een PvO2 lager dan 35 mmHg is indicatief voor suboptimale weefseloxygenatie.
Een vermindering van het hartminuutvolume (wat kan optreden tijdens PEEP) resulteert in een lage PvO2.
Om deze reden kan PvO2 ook worden gebruikt voor het bepalen van optimale PEEP.
Het falen van PEEP met conventionele CMV is de meest voorkomende reden om over te schakelen op beademing met een omgekeerde of hoge inspiratoire/expiratoire (I:E) ratio.
Omgekeerde I:E-verhouding ventilatie wordt momenteel vaker toegepast dan hoogfrequente ventilatie.
Het levert betere resultaten op als de patiënt verlamd is en de ventilator zo is getimed dat elke nieuwe ademhalingshandeling begint zodra de vorige uitademing het optimale PEEP-niveau heeft bereikt.
De ademhalingsfrequentie kan worden verminderd door inspiratoire apneu te verlengen.
Dit leidt vaak tot een verlaging van de gemiddelde intrathoracale druk, ondanks de toename van PEEP, en induceert dus een verbetering van O2del gemedieerd door een toename van het hartminuutvolume.
Hoogfrequente positievedrukventilatie (HFPPV), hoogfrequente oscillatie (HFO) en hoogfrequente 'jet'-ventilatie (HFJV) zijn methoden die soms de ventilatie en oxygenatie kunnen verbeteren zonder toevlucht te nemen tot hoge longvolumes of -drukken.
Alleen HFJV is op grote schaal toegepast bij de behandeling van ARDS, zonder dat significante voordelen ten opzichte van conventionele CMV met PEEP overtuigend zijn aangetoond.
Membraan extracorporale oxygenatie (ECMO) werd in de jaren 1970 bestudeerd als een methode die een adequate oxygenatie kon garanderen zonder toevlucht te nemen tot enige vorm van mechanische ventilatie, waardoor de long vrij bleef om te genezen van de laesies die verantwoordelijk zijn voor ARDS zonder deze te onderwerpen aan de stress die wordt veroorzaakt door positieve druk ventilatie.
Helaas hadden patiënten die zo ernstig waren dat ze niet adequaat reageerden op conventionele beademing en daarom in aanmerking kwamen voor ECMO, zulke ernstige longlaesies dat ze nog steeds longfibrose ondergingen en nooit de normale longfunctie herstelden.
Afbouwen mechanische ventilatie in ARDS
Alvorens de patiënt van de beademing te halen, is het noodzakelijk om zijn of haar overlevingskansen zonder ademhalingshulp vast te stellen.
Mechanische indices zoals maximale inspiratiedruk (MIP), vitale capaciteit (VC) en spontaan ademvolume (VT) beoordelen het vermogen van de patiënt om lucht in en uit de borstkas te transporteren.
Geen van deze maatregelen geeft echter informatie over de weerstand van de ademhalingsspieren om te werken.
Sommige fysiologische indices, zoals pH, verhouding dode ruimte tot teugvolume, P(Aa)O2, voedingsstatus, cardiovasculaire stabiliteit en zuur-base metabolische balans weerspiegelen de algemene toestand van de patiënt en zijn vermogen om de stress van het spenen van de beademing te verdragen .
Het afbouwen van mechanische beademing gebeurt geleidelijk, om ervoor te zorgen dat de toestand van de patiënt voldoende is om spontane ademhaling te verzekeren, voordat de endotracheale canule wordt verwijderd.
Deze fase begint meestal wanneer de patiënt medisch stabiel is, met een FiO2 van minder dan 0.40, een PEEP van 5 cm H2O of minder en de eerder genoemde respiratoire parameters wijzen op een redelijke kans op hervatting van spontane beademing.
IMV is een populaire methode voor het spenen van patiënten met ARDS, omdat het het gebruik van een bescheiden PEEP tot aan de extubatie mogelijk maakt, waardoor de patiënt geleidelijk de inspanning die nodig is voor spontane ademhaling het hoofd kan bieden.
Tijdens deze speenfase is zorgvuldige monitoring belangrijk om succes te garanderen.
Veranderingen in bloeddruk, verhoogde hart- of ademhalingsfrequentie, verminderde arteriële zuurstofsaturatie zoals gemeten met pulsoximetrie, en verslechterende mentale functies duiden allemaal op een mislukking van de procedure.
Een geleidelijke vertraging van het spenen kan een storing in verband met spieruitputting helpen voorkomen, die kan optreden tijdens het hervatten van de autonome ademhaling.
Monitoring tijdens ARDS
Met pulmonale arteriële monitoring kan het hartminuutvolume worden gemeten en O2del en PvO2 worden berekend.
Deze parameters zijn essentieel voor de behandeling van mogelijke hemodynamische complicaties.
Pulmonale arteriële bewaking maakt het ook mogelijk om de rechterventrikelvuldruk (CVP) en linkerventrikelvuldruk (PCWP) te meten, wat nuttige parameters zijn voor het bepalen van een optimaal hartminuutvolume.
Arteriële pulmonale katheterisatie voor hemodynamische monitoring wordt belangrijk in het geval dat de bloeddruk zo laag wordt dat behandeling met vasoactieve geneesmiddelen (bijv. dopamine, noradrenaline) nodig is of als de longfunctie verslechtert tot het punt waarop een PEEP van meer dan 10 cm H2O vereist is.
Zelfs de detectie van een instabiliteit van de pressor, zoals het vereisen van grote vloeistofinfusies, bij een patiënt die al in een precaire hart- of ademhalingsaandoening verkeert, kan de plaatsing van een longslagaderkatheter en hemodynamische monitoring vereisen, zelfs voordat vasoactieve geneesmiddelen moeten worden toegediend. toegediend.
Positieve drukbeademing kan de hemodynamische monitoringgegevens wijzigen, wat kan leiden tot een fictieve verhoging van de PEEP-waarden.
Hoge PEEP-waarden kunnen worden doorgegeven aan de bewakingskatheter en zijn verantwoordelijk voor een stijging van de berekende CVP- en PCWP-waarden die niet overeenkomt met de werkelijkheid (43).
Dit is waarschijnlijker als de kathetertip zich in de buurt van de voorste borstwand (zone I) bevindt, met de patiënt in rugligging.
Zone I is het longgebied waar de bloedvaten minimaal zijn opgezwollen.
Als het uiteinde van de katheter zich ter hoogte van een van de katheters bevindt, zullen de PCWP-waarden sterk worden beïnvloed door de alveolaire drukken en zullen daarom onnauwkeurig zijn.
Zone III komt overeen met het meest declive longgebied, waar de bloedvaten bijna altijd opgezwollen zijn.
Als het uiteinde van de katheter zich in dit gebied bevindt, worden de uitgevoerde metingen slechts zeer marginaal beïnvloed door de ventilatiedruk.
Plaatsing van de katheter ter hoogte van zone III kan worden geverifieerd door een laterale röntgenfoto van de thorax te maken, die de kathetertip onder het linker atrium laat zien.
Statische compliantie (Cst) geeft nuttige informatie over long- en borstwandstijfheid, terwijl dynamische compliantie (Cdyn) de luchtwegweerstand beoordeelt.
Cst wordt berekend door het teugvolume (VT) te delen door de statische (plateau)druk (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat wordt berekend tijdens een korte inspiratoire apneu na een maximale ademhaling.
In de praktijk kan dit worden bereikt door gebruik te maken van het pauzecommando van de mechanische ventilator of door handmatige occlusie van de expiratielijn van het circuit.
De druk wordt tijdens apneu gecontroleerd op de beademingsmanometer en moet lager zijn dan de maximale luchtwegdruk (Ppk).
Dynamische compliantie wordt op een vergelijkbare manier berekend, hoewel in dit geval Ppk wordt gebruikt in plaats van statische druk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normale Cst ligt tussen 60 en 100 ml/cm H2O en kan worden verlaagd tot ongeveer 15 of 20 ml/cm H20 in ernstige gevallen van pneumonie, longoedeem, atelectase, fibrose en ARDS
Aangezien een bepaalde druk nodig is om de luchtwegweerstand tijdens ventilatie te overwinnen, vertegenwoordigt een deel van de maximale druk die wordt ontwikkeld tijdens mechanische ademhaling de stromingsweerstand die wordt aangetroffen in de luchtwegen en beademingscircuits.
Zo meet Cdyn de algehele verslechtering van de luchtwegstroom als gevolg van veranderingen in zowel compliantie als weerstand.
Normale Cdyn ligt tussen 35 en 55 ml/cm H2O, maar kan nadelig worden beïnvloed door dezelfde ziekten die Cstat verlagen, en ook door factoren die de weerstand kunnen veranderen (bronchoconstrictie, luchtwegoedeem, vasthouden van secreties, luchtwegcompressie door een neoplasma).
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Obstructieve slaapapneu: wat het is en hoe het te behandelen?
Obstructieve slaapapneu: symptomen en behandeling van obstructieve slaapapneu
Ons ademhalingssysteem: een virtuele rondleiding in ons lichaam
Klinische beoordeling: acuut ademhalingsnoodsyndroom
Stress en stress tijdens de zwangerschap: hoe zowel moeder als kind te beschermen?
Ademhalingsproblemen: wat zijn de tekenen van ademhalingsproblemen bij pasgeborenen?
Sepsis, waarom een infectie een gevaar en een bedreiging voor het hart is