Gewelddadig penetrerend trauma: ingrijpen bij penetrerend letsel
Indringend trauma resulteert in een complexe wisselwerking tussen verschillende mechanismen van letsel. De onvoorspelbare aard van het resulterende trauma leidt tot veel unieke patiëntpresentaties
Dit gedeelte zal zich concentreren op verschillende factoren die van invloed zijn op de variëteit die wordt gezien bij penetrerend letsel:
De elementen van een bepaalde verwonding, kenmerken van penetrerende objecten, hoe deze van toepassing zijn op geweerschoten/steken, en de beoordeling en behandeling van patiënten met verwondingen secundair aan gewelddadig penetrerend trauma.
Indringend trauma: elementen van letsel
De belangrijkste elementen waaruit de totale verwonding bestaat die wordt gezien bij penetrerend trauma, zijn verpletterende, uitrekkende en caviterende verwondingen.
De exacte combinatie van deze drie componenten hangt sterk af van de vorm, grootte, massa en snelheid van het doordringende object, samen met het type weefsel dat het object doorloopt.
VERPLETTERING: Dit is de eerste kracht die het lichaam ervaart: voordat een voorwerp het lichaam doorboort, oefent het een verpletterende kracht uit op de huid en onderliggende spieren/organen.
Deze zelfde verpletterende kracht gaat door voor het object terwijl het object het lichaam doorkruist.
Dit leidt tot het volgende, een rekkracht.
STRETCHING: Terwijl het weefsel op het botspunt met een voorwerp wordt verpletterd, wordt al het omringende weefsel uitgerekt. Net als bij verpletterende krachten, treden rekkrachten overal op een object door weefsel.
Door het grotere bereik van de rekkracht is deze verantwoordelijk voor schade in een groot gebied rond het daadwerkelijke doordringende object.
BEZOEK SPENCER'S STANDEN OP EMERGENCY EXPO
CAVITATIE: Cavitatie is de lege wondholte die wordt achtergelaten door een objectpassage.
De snelheid van een object is een belangrijke bepalende factor voor cavitatie, aangezien enorme rekkrachten veroorzaakt door hoge snelheidsobjecten grote weefselgebieden uitrekken buiten hun vermogen om op een georganiseerde manier terug te deinzen, wat resulteert in grote gebieden met versnipperd en ontbrekend weefsel.
Kenmerken van doordringende objecten
De belangrijkste kenmerken van een doordringend object zijn vorm, grootte, massa, snelheid en het weefseltype dat door het object wordt doorkruist.
SHAPE/SIZE: Samen beschouwd creëren deze factoren de "dwarsdoorsnede" van het object. Zie dit als de "scherpte" of "punt" van een object.
Extreem scherpe penetrerende objecten oefenen een extreem gerichte verpletterende kracht en minimale rekkracht uit, waardoor het weefsel in hun directe pad wordt beschadigd terwijl de omliggende gebieden ongedeerd blijven.
De cavitatie van deze verwondingen is op zijn best minimaal, gezien de lage rekkracht op het omliggende weefsel.
Stompe voorwerpen hebben het tegenovergestelde patroon van verwonding, waarbij ze verpletterende krachten uitoefenen over een groter gebied terwijl ze enorme rekkrachten uitoefenen terwijl ze met enorme hoeveelheden kracht door weefsel verpletteren.
De cavitatie van deze verwondingen is vaak aanzienlijk vanwege de grote hoeveelheid beschadigd weefsel eromheen.
Vorm en grootte zijn complex, voor een object met een bepaalde massa en snelheid kan één ruimte en grootte dodelijk letsel veroorzaken, terwijl een andere niet meer dan een blauwe plek kan veroorzaken. (een honkbal dat met 45 mph beweegt versus een mes dat met 45 mph beweegt).
MASSA: deze eigenschap is nauw verbonden met de energie van een doordringend object. Meer massa bij een bepaalde snelheid = meer energie. (dwz een auto die met een snelheid van 60 mph rijdt versus een basketbal die met een snelheid van 60 mph rijdt)
Als twee objecten met dezelfde snelheid bewegen, heeft de zwaardere meer energie om weefsel te pletten, uit te rekken, te penetreren en vervolgens te vernietigen.
Voorwerpen met hoge energie hebben de neiging om aanzienlijk meer verpletterende, uitrekkende en caviterende verwondingen te veroorzaken.
SNELHEID: de tweede determinant van energie, na massa. (Beschouw een kogel die naar je is gegooid versus een kogel die uit een pistool is geschoten):
Objecten met hoge snelheid veroorzaken een dramatisch verhoogde breek- en rekkracht; cavitatie is vooral dodelijk bij trauma met hoge snelheid, zoals besproken in deze sectie onder de kop 'schotwonden'.
DOORGESTREKT WEEFSELTYPE: Weefsel heeft verschillende niveaus van weerstand tegen uitrekken en verpletterend trauma.
Los weefsel zoals vet of long is zeer goed bestand tegen verbrijzeling/rek en kan aan trauma ontsnappen met minimale cavitatie of verstoring.
Als alternatief wordt dicht weefsel zoals de spier/lever/bot gemakkelijk vernietigd door dergelijke krachten en kan het indrukwekkende cavitatie vertonen.
Schot- en steekwonden
De bovenstaande concepten worden perfect geïllustreerd in wonden die zijn toegebracht door een aantal veelvoorkomende wapens - geweren en messen (of een scherp / puntig steekwerktuig).
SCHOTWONDEN (GSW): schotwonden zijn het klassieke voorbeeld van een object met hoge snelheid/lage massa dat resulteert in aanzienlijk verpletterende en rekbare verwondingen, ondanks de geringe afmetingen en puntige vorm van het object.
Dit komt door de enorme cavitatie die wordt veroorzaakt door een object met hoge snelheid dat in contact komt met het water in het lichaam.
Het creëert een enorme interne "explosie" omdat de kinetische energie van de kogel wordt overgebracht naar het omringende weefsel.
Dit verplettert en rekt weefsel in een breed cirkelvormig patroon rond de plaats van inslag, waardoor een trauma ontstaat dat veel groter is dan wat de ingangswond zou doen vermoeden.
Voor de goede orde, alle GSW's naar de buik vereisen chirurgische exploratie, vanwege de kans dat de darm wordt geperforeerd.
Als een patiënt stabiel is, kan zelfs een GSW naar de borstkas worden waargenomen voordat de noodzaak voor exploratie wordt bepaald (evoluerende anemie, hypotensie = exploratie). Maar dit zijn overwegingen na aankomst. OPROEP TOT ACTIE: VERVOER NOODZAKELIJK!
STEEKWONDEN: Steekwonden zijn een voorbeeld van een object met hoge massa/lage snelheid dat massaal trauma veroorzaakt.
Het verwondingspatroon van een steekwond is het resultaat van een matige hoeveelheid energie die is geconcentreerd op een minuscuul punt, waardoor de anders milde verpletterende krachten kunnen worden geconcentreerd in een microscopisch gebied, waardoor het gemakkelijk door weefsel wordt geduwd en alle structuren die het tegenkomt worden beschadigd.
Meswonden zijn extreem ernstig vanwege het onvermogen van het lichaam om de extreme krachten aan de punt van het mes te weerstaan.
De meeste vormen van trauma zullen de relatief taaie bloedvaten/zenuwen sparen, maar steektrauma doorkruist deze structuren gemakkelijk.
Enigszins onintuïtief, terwijl vaste vaste weefsels zoals de lever, nieren en lichaamswand zeer waarschijnlijk worden beschadigd als ze in de baan van de messen liggen, is de kans kleiner dat de vrij zwevende darmen gewond raken dan bij een kogel, omdat deze " free-floaters" hebben de neiging om uit de weg te worden geduwd of "verdraaid".
OPROEP TOT ACTIE: VERVOER NOODZAKELIJK!
Je kunt niet bepalen wat er op het eerste gezicht zal gebeuren, omdat je niet kunt zien wat er gebeurt "onder zeeniveau", dat wil zeggen onder de huid, behalve dat je het indirect kunt afleiden met verslechterende vitale functies.
Beoordeling en beheer: ABC(DE)s
Zoals bij de meeste vormen van ernstig trauma, richt de behandeling van penetrerend trauma zich op de behandeling van de ABC's (luchtweg, ademhaling, bloedsomloop) maar strekt zich ook uit tot D en E (handicap en blootstelling) vanwege de complexe en multifactoriële aard van verwondingen die secundair zijn aan gewelddadig penetrerend letsel.
LUCHTWEGEN: Indringend trauma aan het hoofd en/of nek heeft een hoog risico op beschadiging van de luchtwegen als gevolg van directe structurele schade en "massa-effecten", groeiende verzamelingen bloed/vloeistof die de luchtwegen samendrukken.
Het kan nodig zijn om de luchtweg te openen via gewijzigde kaakstuwkracht, aangezien C-wervelkolomtrauma gebruikelijk is bij penetrerend letsel met hoge energie aan het hoofd en de nek.
De wijziging van de kaakdruk die het gemodificeerd maakt, is het tot stand brengen van in-line stabilisatie van het hoofd en de nek om de kaak naar voren te bewegen met een minimale hoofdextensie.
Voor abdominaal doordringend letsel heeft stabilisatie van de C-wervelkolom geen voordeel opgeleverd, tenzij duidelijke neurologische gebreken (tekenen van spinal letsel) aanwezig zijn.
Overweeg altijd het gebruik van mechanische luchtwegen (nasofaryngeaal/orofaryngeaal, draagbare afzuiging en endotracheaal) voor zover uw rechtsgebied dit toestaat. Onthoud dat nasofaryngeale luchtwegen gecontra-indiceerd zijn bij gezichtstrauma.
ADEMHALING: Naast de ademhalingsinspanning moet de ademhaling worden beoordeeld wanneer u de luchtweg van een patiënt opent/beoordeelt: snelheid, kwaliteit, diepte en het gebruik van de bijkomende spieren zijn de belangrijkste elementen van de ademhaling.
Palpatie van de thorax en auscultatie voor longgeluiden in zowel de longen als in de nek is essentieel om verborgen letsel of pneumothorax aan het licht te brengen bij patiënten met penetrerend trauma. 100% zuurstof bij 12-15 L/min via non-rebreather is de standaard respiratoire interventie bij ernstig penetrerend trauma.
Positieve drukventilatie via Bag-Valve-Mask kan nodig zijn, afhankelijk van de onderliggende verwondingen van de patiënt.
CIRCULATIE: Een snelle beoordeling van zowel perifere als centrale pulsen kan een solide schatting geven van de perfusie en bloeddruk van een patiënt, terwijl aanvullende informatie wordt gegeven over hartslag, regelmaat en kwaliteit.
Radiale pulsaanwezigheid duidt op een geschatte systolische bloeddruk van ten minste 80 mmHg.
De aanwezigheid van een femurpuls is geassocieerd met een systolische bloeddruk van ten minste 70 mmHg.
De halsslagader is geassocieerd met een systolische bloeddruk van ten minste 60 mmHg.
Omdat de pols voelbaar is wanneer perifere pulsen afwezig zijn (< 70 mmHg), is de halsslagader de beste plaats om te controleren op een pols bij een bewusteloze volwassen traumapatiënt.
Huid: de huid van de patiënt kan ook een goede indicator zijn voor de bloedsomloop: een warme, droge en roze huid wijst op voldoende perfusie.
Een koele, bleke, asgrauwe en/of vochtige huid is abnormaal. Capillaire bijvultijd van minder dan 2 seconden pleit ook voor voldoende perfusie.
HANDICAP: Een snelle fysieke en mentale neurologische test is voldoende om de aanwezigheid van een significante handicap vast te stellen.
Fysiek kan een snelle beoordeling bestaan uit het testen van de grip van de patiënt en het vermogen om de voeten dorsaal/plantair te buigen voor evaluatie van de beweging en sensatie van de extremiteiten.
Gevoelsverlies en/of verlamming zijn de meest alarmerende bevindingen die wijzen op een verstoring van de zenuwen.
Herbeoordeling is ook belangrijk, aangezien veranderingen in bevindingen in de loop van de tijd moeten worden opgemerkt.
De mogelijke invaliditeit als gevolg van trauma aan het centrale zenuwstelsel (vooral het hoofd) moet worden beoordeeld met behulp van de AVPU of GSC-weegschalen.
De AVPU-schaal is veel praktischer in potentieel chaotische traumasituaties.
De AVPU-schaal is als volgt: Is de patiënt alert en in gesprek, reageert hij alleen op verbale stimuli, reageert hij alleen op pijnlijke stimuli of reageert hij helemaal niet? De GCS moet worden gebruikt om de mogelijkheid van invaliditeit nauwkeuriger te evalueren wanneer de tijd het toelaat.
BLOOTSTELLING (en secundaire beoordeling): De volledige blootstelling van elke patiënt met penetrerend trauma is essentieel. Kleed de patiënt uit voor een evaluatie van alle huidoppervlakken, dit is essentieel om te voorkomen dat u verwondingen overslaat die geen onderdeel zijn van de primaire presentatie. Als u de kleding afsnijdt, knip dan langs de naden om forensisch bewijs (kogelgaten, enz.) niet te vernietigen.
De DCAPBLTS-beoordeling (Deformity, Contusions, Abrasions, Penetrations, Bruising, Tederness, Lacerations, and Swelling) is een veelgebruikt acroniem om door te werken tijdens de secundaire beoordeling en een herinnering aan wat men zou verwachten bij veelvoorkomend penetrerend letsel.
OPMERKING: Dat in het geval van wonden opgelopen door een gewelddadige ontmoeting. het is belangrijk om bewijsmateriaal te bewaren, grondige documentatie van alle verwondingen is essentieel en zorgvuldige bewaring van de kleding van het slachtoffer is vereist.
Knip indien mogelijk de naden af en stop de kleding in een plastic zak voor de politie. Gooi nooit kleding weg, laat deze nooit bij agenten ter plaatse achter of vervoer deze met de patiënt naar de SEH.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Ontploffingsletsels: hoe ingrijpen op het trauma van de patiënt?
Elektrische schok EHBO en behandeling
RICE-behandeling voor verwondingen aan weke delen
Hoe een primaire enquête uit te voeren met behulp van de DRABC bij eerste hulp?
Wat is hartfalen en hoe kan het worden herkend?
Hart: wat is een hartaanval en hoe grijpen we in?
Heeft u hartkloppingen? Dit is wat ze zijn en wat ze aangeven
Hartaanvalsymptomen: wat te doen in een noodgeval, de rol van reanimatie?
Handmatige ventilatie, 5 dingen om in gedachten te houden
Ambu-tas: kenmerken en hoe de zelfuitzettende ballon te gebruiken
AMBU: de impact van mechanische ventilatie op de effectiviteit van reanimatie
Waarom een barrièreapparaat gebruiken bij reanimatie?
Indringend en niet-penetrerend harttrauma: een overzicht