Constrictieve pericarditis en exsudatieve constrictieve pericarditis
Laten we het hebben over constrictieve pericarditis. Het hartzakje is een dun membraan dat het hart omringt en bestaat uit twee lagen: het vezelige hartzakje (de buitenste laag) en het sereuze hartzakje (de binnenste laag)
Constrictieve pericarditis ontwikkelt zich door permanente littekens van het hartzakje als reactie op verschillende ontstekingsaandoeningen
Het wordt gekenmerkt door een verdikt, fibrotisch (of verkalkt) pericardium dat de diastolische vulling van het hart beperkt.
Het pathologische proces is vaak diffuus en symmetrisch, wat resulteert in verhoogde en gelijkmatige diastolische druk in alle vier de hartkamers.
In tegenstelling tot tamponade, waarbij de ventriculaire vulling tijdens de diastole wordt aangetast, wordt de vroege diastolische vulling echter niet aangetast bij constrictieve pericarditis.
Deze omstandigheid leidt tot snelle vroege ventriculaire vulling, secundair aan verhoogde atriale druk, gevolgd door een plotselinge stijging en plateau (vierkantswortelteken) van ventriculaire druk tijdens meso- en telediastole zodra het ventriculaire volume de limiet bereikt die is ingesteld door de niet-uitzetbare hartzakje.
Oorzaken van obstructieve pericarditis
De oorzaken van pericardiale vernauwing zijn vergelijkbaar met die welke leiden tot pericarditis en zijn infectie, blootstelling aan straling, bindweefselaandoeningen en uremie.
Bovendien kan deze aandoening enkele maanden of jaren na een hartoperatie optreden.
Vóór de introductie van een effectieve anti-tuberculosebehandeling was mycobacterium tuberculosis de meest voorkomende oorzaak.
Echter, net als bij pericarditis, hebben de meeste gevallen van pericardiale vernauwing geen identificeerbare etiologie en worden daarom idiopathisch genoemd.
Symptomen en tekenen van obstructieve pericarditis
Patiënten met milde tot matige vernauwing klagen over buikpijn en hebben zwelling van de onderste ledematen door levercongestie en perifeer oedeem.
Naarmate het proces verergert, veroorzaakt een verminderd hartminuutvolume ernstigere asthenie en dyspneu, en longcongestie kan hoesten, paroxismale nachtelijke dyspneu (PND) en orthopneu veroorzaken.
Diagnose van obstructieve pericarditis
Bij objectief onderzoek zijn de halsaders opgezwollen en zetten ze paradoxaal uit bij inademing (het teken van Kussmaul), wat optreedt omdat negatieve intrathoracale druk niet wordt overgedragen naar het pericardium of in aanwezigheid van constrictieve fysiologie.
Als gevolg hiervan kan een toename van de veneuze terugkeer niet worden toegewezen vanuit het rechter atrium en de ventrikel, en de halsaderen worden verder opgezwollen.
De toename van de centrale veneuze druk gaat gepaard met prominente negatieve x- en y-golven.
De negatieve y-golf, die afwezig of verminderd is in tamponnade, is prominent aanwezig en verkort door een snelle stijging van de druk in mesodiastole.
Bij constrictieve pericarditis is de paradoxale puls meestal niet aanwezig omdat inspiratie niet resulteert in een verhoogde ventriculaire vulling.
Andere objectieve bevindingen zijn onder meer tekenen van rechterventrikeldecompensatie, zoals hepatomegalie, ascites en perifeer oedeem.
Bij objectief onderzoek kan een protodiastolische toon (pericardiale beroerte) aan de linker sternale rand net na de aortacomponent van S2 worden gewaardeerd en komt deze overeen met het stoppen van snelle protodiastolische vulling.
Röntgenonderzoek van de borst kan pericardiale calcificatie en pleurale effusies laten zien
Op een elektrocardiogram (ECG) kan de QRS-spanning worden verlaagd met niet-specifieke ST-segment- en T-golfafwijkingen.
Hoewel veel patiënten een sinusritme behouden, ontwikkelen sommigen ectopie of atriale fibrillatie.
Bij echocardiografie kan het hartzakje verdikt en onbeweeglijk lijken.
Afwijkingen van de pariëtale kinetiek van het interventriculaire septum en dilatatie van de inferieure vena cava worden ook vaak gevonden.
Echocolordoppler vertoont een abnormale stroomsnelheid in de long- en leveraders en een abnormaal patroon van diastolische ventriculaire vulling.
CT en MRI worden ook gebruikt om de pericardiale dikte te meten.
Net als bij echocardiografie kan MRI waardevol zijn bij het opsporen van de hemodynamische gevolgen van constrictieve pericarditis
Bij de meeste patiënten is katheterisatie van het rechterhart nodig om de diagnose te stellen.
Typische bevindingen zijn onder meer verhoogde en gelijke atriale en ventriculaire diastolische druk.
Verhoging van de centrale veneuze druk gaat gepaard met prominente negatieve x- en y-golven.
De negatieve y-golf, die afwezig of verminderd is in tamponnade, is prominent vanwege snelle atriale lediging in protodiastole, maar verkort vanwege snelle rechterventriculaire drukstijging in mesodiastole.
Zowel de rechter als de linker ventriculaire diastolische druk vertonen een afname van protodiastole, gevolgd door een snelle stijging en plateau in meso- en telediastole, een teken van de vierkantswortel, aangezien verdere vulling wordt aangetast door het niet-uitzetbare pericardium.
In tegenstelling tot restrictieve cardiomyopathie, zijn de diastolische druktracings van de rechter en linker ventrikel bijna over elkaar heen te leggen en veranderen ze niet met volumebelasting of fysieke activiteit.
In moeilijke gevallen waar differentiatie van restrictieve cardiomyopathie onzeker is, kan een pericardiale of myocardiale biopsie nuttig zijn.
Therapie van obstructieve pericarditis
Obstructieve pericarditis is een progressieve ziekte.
Het behandelen van patiënten met milde constrictieve pericarditis door het beperken van de zoutinname en het toedienen van diuretica kan uitstekende resultaten opleveren.
Sinustachycardie is een compensatiemechanisme, dus het gebruik van geneesmiddelen die de hartslag vertragen (bètablokkers of calciumantagonisten) vereist enige voorzichtigheid.
Bij de meeste symptomatische patiënten is chirurgische verwijdering van het hartzakje (pericardiectomie) de voorkeursbehandeling.
Patiënten met constrictieve pericarditis secundair aan blootstelling aan straling hebben een relatief slechtere prognose op lange termijn.
Pericardiale ziekte met vernauwing resulteert in de uitsluiting van een atleet van alle competitieve sporten.
Exudatieve constrictieve pericarditis
Exudatieve constrictieve pericarditis verwijst naar een klinisch hemodynamisch syndroom waarbij vernauwing van het hart door het viscerale pericardium optreedt in aanwezigheid van een gespannen effusie in de vrije pericardiale ruimte.
Het kan een tussenstadium zijn in de ontwikkeling van constrictieve pericarditis.
De oorzaken van exsudatieve constrictieve pericarditis zijn dezelfde als die van constrictieve pericarditis.
Exudatieve constrictieve pericarditis komt echter vaker voor bij stralingsgeïnduceerde pericarditis en komt relatief minder vaak voor in postoperatieve gevallen.
Klinische kenmerken lijken op die van zowel tamponnade als vernauwing, met tekenen van rechterventrikeldecompensatie die vaker voorkomen.
Ondanks het nut van niet-invasieve testen zoals echocardiografie, MRI en CT, wordt de diagnose meestal gesteld na een succesvol uitgevoerde pericardiocentese.
Na vochtafvoer en intrapericardiale drukdaling tot nul, blijft de intracardiale druk verhoogd, met de aanwezigheid van constrictieve fysiologie.
De ventriculaire druktracering vertoont een typisch vierkantswortelteken, terwijl de atriale druk en de halsader-veneuze puls een prominente negatieve y-golf vertonen.
Dientengevolge verlicht pericardiocentese de symptomen van de patiënt niet.
Chirurgische behandeling door excisie van het pericardium of viscerale en pariëtale is meestal effectief.
Lees ook:
Emergency Live nog meer ... Live: download de nieuwe gratis app van uw krant voor IOS en Android
Weten dat trombose ingrijpt op het bloedstolsel
Ontstekingen van het hart: wat zijn de oorzaken van pericarditis?
Pericarditis: wat zijn de oorzaken van pericardiale ontsteking?
Pericarditis bij kinderen: eigenaardigheden en verschillen met die van volwassenen
Squicciarini Rescue kiest Emergency Expo: American Heart Association BLSD- en PBLSD-trainingen
'D' voor doden, 'C' voor cardioversie! – Defibrillatie en fibrillatie bij pediatrische patiënten
Ontstekingen van het hart: wat zijn de oorzaken van pericarditis?
Weten dat trombose ingrijpt op het bloedstolsel
Patiëntprocedures: wat is externe elektrische cardioversie?
Wanneer de defibrillator gebruiken? Laten we de schokbare ritmes ontdekken