Diagnose van alvleesklierkanker: uit te voeren tests

By Cristiano Antonino On Februari 8, 2023

Alvleesklierkanker is van nature moeilijk te diagnosticeren, vooral in de vroege stadia van de ziekte

Meer dan de helft van alle patiënten met alvleesklierkanker heeft een gevorderde ziekte en ongeveer een kwart heeft al regionale verspreiding.

Er zijn veel ziekten die alvleesklierkanker kunnen nabootsen, zoals een abdominaal aorta-aneurysma, ampullair carcinoom, intestinale ischemie, maag- of pancreaslymfoom, hepatocellulair carcinoom (hepatoom), een stenose of tumor van de choledocoel of endocriene pancreasneoplasmata.

Andere situaties zoals acute pancreatitis, cholangitis, cholecystitis, choledochale cyste, chronische pancreatitis, galstenen (cholelithiasis), maagkanker en maagzweren mogen niet worden vergeten.

Klinische benadering: welke onderzoeken moeten worden gedaan om alvleesklierkanker te diagnosticeren

Laboratoriumgegevens bij patiënten met alvleesklierkanker zijn over het algemeen niet indicatief, dus het is noodzakelijk om te vertrouwen op instrumenteel onderzoek, dat nauwkeuriger kan wijzen op een hypothese van pancreasneoplasie.

Deze onderzoeken omvatten:

Computertomografie (CT)
Transcutane echografie (ETC)
Endoscopische echografie (EUS)
Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)
Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (CPRE)
Positron Emissie Tomografie (PET)

De moeilijkste klinische situatie om alvleesklierkanker te diagnosticeren is bij de patiënt met onderliggende chronische pancreatitis.

In deze gevallen kunnen inderdaad alle instrumentele onderzoeken morfologische afwijkingen aan het licht brengen die, vooral in de vroege stadia, niet helpen om onderscheid te maken tussen een pancreascarcinoom en chronische pancreatitis.

In veel gevallen helpen tumormarkers ook niet, omdat ze zelfs tijdens chronische pancreatitis verhoogd lijken.

Bij deze patiënten moeten vaak meerdere modaliteiten van instrumenteel onderzoek worden gecombineerd met nauwkeurige klinische follow-up met biopsiemonsters voordat een diagnose met zekerheid kan worden gesteld.

Diagnose van alvleesklierkanker: laboratoriumbevindingen

Laboratoriumbevindingen bij patiënten met alvleesklierkanker zijn over het algemeen ook niet-specifiek.

Vaak wordt, zoals in veel gevallen van neoplasie, een normachronische anemische toestand waargenomen die verband houdt met trombocytose.

Maar de belangrijkste aandoening is meestal obstructieve geelzucht, die zich manifesteert door een toename van bilirubine (geconjugeerd en totaal), alkalische fosfatase, gamma-glutamyltranspeptidase en, in mindere mate, aspartaataminotransferase en alanineaminotransferase.

Serumspiegels van amylase en/of lipase zijn verhoogd bij minder dan de helft van de patiënten met reseceerbare pancreastumoren en slechts bij een kwart van de patiënten met inoperabele tumoren.

Ongeveer 5% van de patiënten met alvleesklierkanker heeft echter een verhoogd amylase en lipase als gevolg van naast elkaar bestaande acute of chronische pancreatitis.

In de aanwezigheid van levermetastasen is er geen klinische geelzucht, maar er kunnen relatief geringe verhogingen van serum alkalische fosfatase- en transaminasespiegels aanwezig zijn.

Patiënten met gevorderde alvleeskliertumoren en gewichtsverlies kunnen ook algemeen laboratoriumonderzoek hebben van ondervoeding (bijv. laag albumine- of cholesterolgehalte).

Tumormarkers van alvleesklierkanker

Koolhydraatantigeen 19-9

CA 19-9-antigeen is een eiwit dat aanwezig is op het oppervlak van sommige tumorcellen en wordt meestal aangetroffen op circulerende mucines bij kankerpatiënten.

Het is ook normaal aanwezig in cellen van de galwegen en kan verhoogd zijn bij acute of chronische aandoeningen van de galwegen.

Ongeveer 5-10% van de patiënten heeft niet het enzym dat nodig is om CA 19-9 te produceren; bij deze patiënten met een lage of afwezige CA 19-9 titer zal het niet mogelijk zijn om de ziekte te monitoren met deze tumormarker.

De significantiegrens voor CA 19-9 ligt in de meeste laboratoria onder de 33-37 E/ml.

Bij afwezigheid van galwegobstructie, intrinsieke leverziekte of goedaardige pancreasziekte, is een CA 19-9-waarde van meer dan 100 E/ml zeer specifiek voor een neoplasma, meestal pancreas.

Evaluatie van CA 19-9-niveaus is gebruikt naast instrumentele onderzoeken om te proberen de mate van resectabiliteit van alvleesklierkanker te bepalen, en in deze context is aangetoond dat minder dan 4% van de patiënten met een CA 19-9-niveau boven 300 E/ml hebben resectabele tumoren.

Helaas is CA 19-9 minder gevoelig voor alvleeskliercarcinomen in een vroeg stadium en daarom is niet aangetoond dat het effectief is voor de vroege detectie van alvleesklierkanker of als screeningsinstrument.

Hoewel een gestandaardiseerde rol voor CA 19-9 bij de diagnose van alvleesklierkanker niet is gedefinieerd, is het van toenemend belang bij de stadiëring en follow-up van patiënten met deze ziekte.

Bovendien blijkt een afnemende CA 19-9 tijdens chirurgische, chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling van alvleesklierkanker een bruikbaar surrogaatresultaat te zijn voor klinische respons op therapie. Als er geen galwegobstructie is, duidt een stijgende CA 19-9 op progressieve ziekte.

Preoperatieve CA 19-9-spiegels kunnen van prognostische waarde zijn, met verhoogde niveaus die duiden op verspreiding van de ziekte met minder kans op resectabiliteit.

Carcino-embryonaal antigeen (CEA)

Carcino-embryogeen antigeen (CEA) is een glycoproteïne met een hoog molecuulgewicht dat normaal wordt aangetroffen in foetaal weefsel.

Het is vaak gebruikt als tumormarker bij andere gastro-intestinale maligniteiten.

Het referentiebereik is kleiner dan of gelijk aan 2.5 mg/ml.

Slechts 40-45% van de patiënten met pancreascarcinoom heeft verhoogde CEA-waarden.

Aangezien andere goedaardige en kwaadaardige aandoeningen dan alvleesklierkanker kunnen leiden tot verhoogde CEA-waarden, is deze marker geen gevoelige of specifieke indicator voor alvleesklierkanker.

Computertomografie

Vanwege de alomtegenwoordige beschikbaarheid en het vermogen om de gehele buik en het bekken in beeld te brengen, blijft CT van de buik de hoeksteen van de diagnostiek die wordt gebruikt om patiënten met verdenking op alvleesklierkanker te evalueren.

Nieuwe scannermodellen, die gebruik maken van spiraalvormige CT-scanning en twee- of driefasige contrastverbetering, hebben de gevoeligheid en specificiteit van de procedure aanzienlijk verbeterd.

Op een CT-scan verschijnen kwaadaardige tumoren als laesies met een lage dichtheid ten opzichte van de omringende structuur en worden vaak geassocieerd met pancreas- en/of galwegobstructie.

Wanneer laesies zichtbaar zijn, kan CT ook worden gebruikt om gerichte biopsieën met fijne naalden uit te voeren en een cytologische/histologische diagnose te verkrijgen.

Transcutane echografie

Hoewel het minder duur is en over het algemeen gemakkelijker beschikbaar is dan CT-scan, is transcutane echografie minder nuttig bij alvleesklierkanker dan CT-scan, omdat de alvleesklier vaak wordt verduisterd door de aanwezigheid van bovenliggend gas uit de maag, de twaalfvingerige darm en het colon transversum.

Echografie blijkt echter zeer nuttig te zijn als eerste screeningstest bij de evaluatie van patiënten met obstructieve geelzucht, waarbij intrahepatische of extrahepatische dilatatie van het galkanaal wordt benadrukt en de plaats van obstructie wordt geïdentificeerd.

Over het algemeen moet een thoraco-abdominale CT-scan, CPRE en/of magnetische resonantie cholangiopancreatografie worden uitgevoerd om de diagnose te voltooien en een adequate stadiëring van de ziekte uit te voeren.

Ecoendoscopie (EUS)

Echo-endoscopie overwint de fysieke beperkingen van standaard ultrageluid door een hoogfrequente ultrasonografische transducer op een endoscoop te plaatsen, die in de maag of twaalfvingerige darm wordt geplaatst en hierdoor het hoofd, lichaam en staart van de pancreas in detail kan worden gevisualiseerd.

In tegenstelling tot CT-scanning, vereist de procedure bewuste sedatie, maar vanwege de nabijheid van de alvleesklier tot de EUS-transducer is het mogelijk om een cytoaspiraat met fijne naalden uit te voeren, wat gelijktijdige en onmiddellijke cytologische bevestiging van pancreascarcinoom mogelijk maakt en tegelijkertijd een pancreasmassa wordt gedetecteerd.

EUS lijkt equivalent te zijn aan dual-phase spiraal CT-scanning voor het beoordelen van de mate van reseceerbaarheid van de tumor.

Het is waarschijnlijk superieur aan computertomografie als middel om het T-stadium van de tumor te beoordelen, vooral bij het bepalen van de betrokkenheid van de poortader bij de neoplastische laesie.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (CPRE)

CPRE is een uiterst gevoelig middel voor het opsporen van pancreas- en/of galwegafwijkingen bij pancreascarcinoom.

Van de patiënten met pancreasadenocarcinoom heeft 90-95% beeldvormingsafwijkingen, hoewel deze niet altijd erg specifiek zijn voor pancreascarcinoom en moeilijk te onderscheiden zijn van veranderingen die worden waargenomen bij patiënten met chronische pancreatitis.

CPRE is invasiever dan de andere beschikbare instrumentele diagnostische modaliteiten voor pancreascarcinoom en heeft een risico op pancreascomplicaties van ongeveer 5-10%.

Om deze reden wordt dit onderzoek tegenwoordig meestal gereserveerd als een therapeutische procedure om galwegobstructie op te lossen en de therapeutische palliatie van obstructieve geelzucht mogelijk te maken door het plaatsen van een plastic of metalen galprothese of om de diagnose van ongebruikelijke pancreasneoplasmata vast te stellen, zoals intraductale mucineus. neoplasmata van de pancreas (IPMN).

CPRE, met name in het recente verleden, is gebruikt om pancreascarcinoom cytologisch/histologisch te diagnosticeren door borstelen van de galwegen (borstel in de galwegen) of met een biopsietang, hoewel de diagnostische opbrengst minder dan 50 procent is.

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)

De belangstelling voor het gebruik van magnetische resonantie beeldvorming blijft groeien.

Dynamische, met gadolinium versterkte 3D-MRI kan een grotere gevoeligheid bieden bij de detectie van kleine pancreaslaesies en bij de iconografische evaluatie van de galboom en de ductus pancreaticus.

Bovendien blijkt MRI nuttig voor het duidelijker definiëren van de aanwezigheid van levermetastasen (met name na chemotherapie), voor het wegnemen van het vermoeden van pancreasneoplastische laesies, wanneer CT-scans geen uitsluitsel geven, of in gevallen waarin patiënten allergisch zijn voor de contrastmiddelen die bij CT-scans worden gebruikt. .

PET-scan

PET-scanning maakt gebruik van 18-F-fluorodeoxyglucose (FDG) om primaire tumoren en uitgezaaide ziekten in beeld te brengen.

PET-scanning lijkt bijzonder nuttig te zijn bij het opsporen van occulte metastatische ziekte.

Zijn rol bij het beheer van de evaluatie van alvleesklierkanker wordt echter nog onderzocht.

Vals-positieve PET-scans zijn niet ongewoon in de loop van pancreatitis.

Naaldbiopsie

De noodzaak om voorafgaand aan de operatie een cytologische of weefseldiagnose van alvleesklierkanker te verkrijgen, blijft controversieel en is sterk afhankelijk van het centrum waarnaar de patiënt wordt doorverwezen.

Argumenten voor preoperatieve biopsie zijn onder meer het vermogen om bewijs te leveren van pathologie voorafgaand aan de operatie, om ongebruikelijke pathologie uit te sluiten en om bewijs van ziekte te leveren voorafgaand aan de start van een multidisciplinaire behandeling, zoals neoadjuvante chemotherapie.

Argumenten tegen preoperatieve biopsie van pancreaslaesies zijn dat biopsieresultaten normaal gesproken de therapie niet veranderen, dat biopsie neoplastische verspreiding kan veroorzaken en definitieve chirurgie kan verstoren.

Studies naar het risico op peritoneale besmetting met CT-geleide biopsie hebben gesuggereerd dat dit risico in werkelijkheid erg laag is.

EUS-geleide aspiratie met fijne naald biedt het extra voordeel van aspiratie door het weefsel, dat nog steeds in het operatieveld zou worden opgenomen als de patiënt een resectie-operatie zou ondergaan.

Fijnnaaldaspiratie onder echografie of echo-endoscopische begeleiding is bij meer dan 85-95% van de patiënten de meest effectieve manier gebleken om een definitieve cytologische diagnose pancreascarcinoom te stellen.

In de cytologie/histologie-analyse werden drie morfologische kenmerken geïdentificeerd die significant geassocieerd zijn met alvleesklierkanker:

Anisonucleose
Atypische enkele epitheelcellen
Mucineuze metaplasie

Het risico op neoplasie is inderdaad laag wanneer aan geen van deze 3 criteria wordt voldaan, matig wanneer één factor aanwezig is, hoog wanneer er 2 of 3 aanwezig zijn.

De diagnostische opbrengst van fijne naald cytoaspiraat of CT-geleide biopsie is ongeveer 50-85% in zichtbare laesies.