Beheer van levensbedreigende astma op de afdeling spoedeisende hulp

Een 16-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van ernstige astma wordt naar de afdeling spoedeisende hulp van uw gemeenschap gebracht na een week van ademhalingssymptomen die plotseling veel erger zijn geworden. Ze is dit jaar 4 keer opgenomen in het ziekenhuis, inclusief een bezoek aan de ICU. Haar ademhalingsfrequentie is 45 en ze gebruikt elke bijkomende spier die ze heeft, maar ze lijkt niet veel lucht te verplaatsen. In feite zijn haar longen stil bij auscultatie. Ze ziet er moe uit en de monitor toont haar vitale functies als een hartslag van 140, bloeddruk van 99/60 en een zuurstofsaturatie van 88% ...

Mijn aanpak

We kennen allemaal het ABC's van reanimatie, maar A komt niet altijd eerst. Astma is een ademhalingsprobleem, geen luchtwegprobleem. Tenzij de patiënt gearresteerd wordt, is er geen reden om onmiddellijk te intuberen. Het toevoegen van plastic aan de luchtwegen maakt het alleen maar erger.

De onmiddellijke actie is om zuurstof en luchtwegverwijders te starten. Bij de ernstig zieke astma besteed ik niet te veel tijd aan het bespreken van de fijnere punten van evidence-based geneeskunde. Geef zowel albuterol (salbutamol voor de meeste landen) als ipratropiumbromide. Houd ook bij deze patiënten vast aan vernevelaars.

• Zuurstof: Astmatische patiënten hebben meestal niet veel extra zuurstof nodig. Ik gebruik de neuspennen voor iedereen, maar sla meestal het gezichtsmasker over omdat het hoe dan ook zal worden vervangen door een vernevelaar. Natuurlijk vernevelen met zuurstof.
• albuterol (en veel hiervan): U kunt 5mg-doses herhaaldelijk geven of een continue vernevelaar gebruiken bij 10-20mg / uur. Het maakt niet echt uit, als u maar zo veel mogelijk bèta-2-agonisten in de longen krijgt.
• Ipratropiumbromide: 500mcg vernevelde elke 20-minuten voor 3-doses (stop de albuterolvernevelaar niet - meng de twee samen)

Nadat zuurstof en luchtwegverwijders zijn gestart, beginnen mijn verpleegsters de patiënt aan de monitor te haken en 2 infuusen te plaatsen. (Dit gebeurt vaak gelijktijdig, aangezien we een groot team in resus hebben. Als u echter met een kleinere staf werkt, geeft u de voorkeur aan ademhalingsmedicijnen boven de IV.) In wezen zijn alle patiënten met ernstige astma uitgedroogd en ze zijn ook vatbaar voor hypotensie wanneer overgestapt op overdrukventilatie. Ik start een bolus van 20 ml / kg van mijn favoriete kristalloïde zodra ik IV-toegang heb.

De definitieve behandeling van alle astmapatiënten is corticosteroïden. EBM-nerds zullen het er altijd over hebben dat orale en parenterale steroïden gelijkwaardig zijn, maar deze patiënten krijgen allemaal hun steroïden IV. De grootste vraag is de timing. Het duurt minimaal 6 uur voordat steroïden een merkbaar effect hebben. Daarom is het onwaarschijnlijk dat ze u zullen helpen in de resuskamer, maar hoe eerder ze worden gegeven, hoe eerder ze kunnen werken. Bij de ernstig zieke astmapatiënt kunnen er andere therapieën zijn die prioriteit moeten krijgen boven een medicijn dat niet direct een verschil zal maken. In plaats van dat een verpleegster wordt belast met het krijgen van steroïden, heeft u mogelijk RSI-medicatie, IV-vloeistoffen, vasopressoren of hulp bij het opzetten van niet-invasieve beademing nodig. Concentreer u eerst op de therapieën die deze stervende patiënt onmiddellijk zullen helpen, maar zorg dat u een dosis intraveneuze steroïden krijgt boord zodra u een vrije minuut heeft. Elke corticosteroïde zou in orde moeten zijn, zoals methylprednisolon 125 mg IV of hydrocortison 100 mg IV.

De laatste medicatie die ik wil routinematig onder meer bij het beheersen van levensbedreigende astma is magnesium. Dat kan een controversiële uitspraak zijn en ik gebruik zeker geen magnesium bij astmapatiënten die niet actief sterven, maar er is een klein beetje bewijs en het lijkt erop dat hoe zieker je bent, hoe waarschijnlijker het is dat magnesium je helpt. De dosis magnesiumsulfaat is 2 gram IV herhaald tot 3 keer in het eerste uur.

Als de patiënt niet verbetert met deze eerstelijnstherapieën, beschouw ik twee tweedelijnsmedicijnen: epinefrine en ketamine.

Bron:

Noodbehandeling van ernstig astma – First10EM

Lees ook:

Wereldwijde strategie voor astma management en preventie