Pancreas: preventie en behandeling van alvleesklierkanker

By Cristiano Antonino On 7 november 2022

Er zijn verschillende andere soorten alvleesklierkanker, maar adenocarcinoom is het meest voorkomende pancreasneoplasma

Het is een ziekte die ontstaat in de kanalen die spijsverteringsenzymen vervoeren die door de alvleesklier worden geproduceerd, waarvan de oorzaken nog onbekend zijn.

Het ontstaat als gevolg van de opeenhoping van pancreascellen die een genetische verandering hebben ondergaan waardoor ze zich ongecontroleerd vermenigvuldigen, zonder ooit te sterven, en die snel groeien en zich verspreiden.

Dit is de reden waarom het een moeilijk neoplasma is om in een vroeg stadium te diagnosticeren.

Soorten exocriene pancreastumoren

Ongeveer 80% van de exocriene pancreastumoren zijn adenocarcinomen van het ductale epitheel en slechts 2% is goedaardig.

Er zijn enkele zeer zeldzame exocriene tumoren zoals reuzencelcarcinoom, adenosquameus carcinoom, microglandulair adenocarcinoom, mucineus carcinoom, cystadenocarcinoom, papillair cystisch carcinoom, cystadenocarcinoom en acinair celcyadenocarcinoom, en tenslotte primair pancreaslymfoom (tumor die begint in bindweefsel).

Cystische tumoren zijn verantwoordelijk voor minder dan 5% van alle pancreastumoren (vroeg mucineus cystadenoom en cystadenocarcinoom), terwijl intraductale en mucineuze tumoren (zowel goedaardig als kwaadaardig) over het algemeen voorkomen als een cystische dilatatie van het ductale systeem van de pancreas.

Endocriene tumoren, die worden geïnitieerd door cellen van de ductus pancreaticus, kunnen functioneel inactief, goedaardig of kwaadaardig zijn, en kunnen insulinomen, glucagonomen en gastrinomen omvatten.

Ongeveer 40% van de endocriene tumoren van de pancreas is niet-functioneel en hiervan is tot 90% kwaadaardig

Er zijn verschillende syndromen die neoplasmata omvatten die geassocieerd zijn met pancreastumoren.

Hiervan is de meest bekende multipele endocriene neoplasie (MEN) type 1 (hyperplasie van de bijschildklier, endocriene pancreastumoren en hypofyse-tumoren), en gastrinomen en insulinomen zijn hier het vaakst vertegenwoordigd.

Deze variaties in tumorfunctie beïnvloeden diagnose en behandelingsstrategieën.

Klinische strategie en behandeling voor alvleesklierkanker

Wanneer de diagnose pancreaskanker wordt gesteld, is het noodzakelijk om te beoordelen of het vatbaar is voor radicale chirurgische resectie.

Een pancreastumor wordt in algemene termen gedefinieerd als reseceerbaar wanneer deze kan worden verwijderd zonder neoplastische resten achter te laten (R0), inoperabel wanneer deze niet volledig kan worden verwijderd (R1-2) of borderline wanneer radicaliteit preoperatief twijfelachtig is en men moet vertrouwen op neoadjuvante therapieën of direct bij chirurgische evaluatie tijdens de operatie.

Helaas is slechts ongeveer 20% van de patiënten met alvleesklierkanker op het moment van diagnose radicaal reseceerbaar.

Daarom is het cruciaal om de tumorstadiëring volgens het TNM-systeem (AJCC) zo nauwkeurig mogelijk te definiëren om onnodige interventies te voorkomen.

De AJCC-stadiëring van een alvleesklierkanker is als volgt:

Tumor (T)

TX – Primaire tumor kan niet worden beoordeeld

T0 – Geen bewijs van primaire tumor

Tis – Carcinoom in situ

T1 – Tumor beperkt tot de pancreas, 2 cm of kleiner in maximale grootte

T2 – Tumor beperkt tot de pancreas, groter dan 2 cm in grootste afmeting

T3 - Tumor strekt zich uit voorbij de pancreas (bijv. twaalfvingerige darm, galwegen, portale of superieure mesenteriale ader) maar omvat niet de coeliakie-as of superieure mesenteriale slagader

T4 - Tumor omvat de coeliakie-as of superieure mesenteriale slagaders

Regionale lymfeklieren (N)

NX – Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld

N0 – Geen regionale lymfekliermetastasen

N1 – Regionale lymfekliermetastasen

Metastasen op afstand (M)

MX – Metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld

M0 – Geen metastasen op afstand

M1 - Metastasen op afstand

De fasegroepering voor alvleesklierkanker is als volgt:

Fase 0 – Tis, N0, M0

Fase IA – T1, N0, M0

Fase IB – T2, N0, M0

Fase IIA – T3, N0, M0

Fase IIB – T1-3, N1, M0

Fase III – T4, elke N, M0

Stadium IV - Elke T, elke N, M1

Bij de eerste presentatie had slechts 20% van de patiënten stadium I-ziekte, 40% had lokaal gevorderde ziekte en 40% had gemetastaseerde ziekte naar lymfeklieren of afgelegen locaties.

Over het algemeen zijn T1- en T2-stadia beperkt tot het pancreasparenchym, terwijl T3-laesies lokale structuren binnendringen, zoals de twaalfvingerige darm, de galwegen en/of grote peripancreatische aderen en T4-laesies omliggende organen (bijv. maag, colon, lever) of grote slagaders binnendringen zoals de superieure mesenteriale of coeliakie slagaders.

Pre-operatieve stadiëring laparoscopie

Sommige centra pleiten voor het uitvoeren van een stadiëringslaparoscopie alvorens over te gaan tot laparatomie.

Het doel van laparoscopische stadiëring is om te voorkomen dat patiënten met lever- of peritoneale metastasen die met gebruikelijke radiologische methoden niet zichtbaar zijn, onnodig worden geopereerd.

Een dergelijk onderzoek is echter aangewezen wanneer de volgende situaties zich voordoen:

CA 19-9 niveau > 150 E / ml
Laag volume ascites
Tumoren in het lichaam van de alvleesklier
Borderline reseceerbare tumoren
Tumorgrootte > 3 cm
Vaak galweg lymfadenopathie
Therapie en behandeling van alvleesklierkanker in operabele vormen

Er is een redelijke consensus in de literatuur dat chirurgie, indien radicaal mogelijk, de belangrijkste behandelingsmethode is voor alvleesklierkanker.

Er is echter een belangrijke rol weggelegd voor chemotherapie en/of radiotherapie in een adjuvante of neoadjuvante setting en bij de behandeling van patiënten met niet-reseceerbare ziekte.

Over het algemeen sluit een extrapancreasziekte curatieve resectie uit en kan chirurgische behandeling op zijn best palliatief zijn.

In het algemeen wordt vasculaire infiltratie beschouwd als een contra-indicatie voor pancreasresectie, hoewel invasie van de mesenteriale of superieure poortader tegenwoordig niet langer een absolute contra-indicatie is, kan deze laatste in feite worden verwijderd en gereconstrueerd (bovendien wordt de ader in veel gevallen alleen gecomprimeerd en niet geïnfiltreerd) met behulp van de interne halsader, grote sapheneuze ader of miltader.

De beoordeling van de infiltratie van de superieure mesenteriale, coeliakie- en leverslagaders is daarentegen anders, omdat ze ontegensprekelijk een absolute contra-indicatie vormen voor radicale resectie.

In deze context moet de chirurgische benadering worden aangepast aan de tumorplaats en daarom zal duodenocephalopancreasectomie (DCP), met of zonder pylorussparing, totale pancreasectomie (PT) en distale pancreasectomie (PD) worden overwogen.

Deze procedures, waarvoor chirurgen met ervaring in dit soort operaties nodig zijn, hebben een incidentie van complicaties en preoperatieve risico's die bekend moeten zijn en met de patiënt moeten worden besproken voordat met de operatie wordt begonnen.

De richtlijnen voor pancreaskanker van de European Society of Medical Oncology (ESMO) geven aan dat volledige chirurgische resectie de enige potentieel curatieve behandeling is die beschikbaar is; de algehele overleving na 5 jaar is echter slechts 10-20% en de overleving op lange termijn bij patiënten met lymfeklierverspreidingsziekte is extreem slecht.

ESMO-aanbevelingen omvatten het volgende:

Optimale symptomatische behandeling speelt een sleutelrol bij de behandeling van gemetastaseerde ziekte; patiënten kunnen drainage of bypass-chirurgie nodig hebben voor obstructieve geelzucht of maagobstructie.

De rol van chemotherapie is beperkt. Gemcitabine is in verband gebracht met een klein overlevingsvoordeel in vergelijking met bolus 5-fluorouracil.

Bij patiënten met lokaal gevorderde inoperabele pancreaskanker is lokale ablatie onderzocht als een therapeutische optie. Een systematische review concludeerde dat de volgende strategieën haalbaar en veilig lijken:

Radiofrequente ablatie (RFA)
Onomkeerbare elektroporatie
Stereotactische lichaamsbestraling (SBRT)
Hoge intensiteit gefocuste echografie (HIFU)
Jodium-125
Jodium-125-cryochirurgie
Fotodynamische therapie
Magnetron ablatie
Van veel van deze ablatieve technieken is aangetoond dat ze pijnverlichting en verbeterde overleving bieden.

Zo is mediale overleving tot 25.6 maanden gemeld bij RFA en 24.0 maanden bij SBRT. Veelbelovende resultaten op de kwaliteit van leven zijn gemeld voor SBRT.

De andere procedures hebben in sommige faciliteiten veelbelovende resultaten opgeleverd, maar worden nog steeds weinig gebruikt.

Chemotherapie voor alvleesklierkanker

Er zijn momenteel geen behandelprotocollen die garanties geven voor succes op dit gebied.

Er wordt aangenomen dat bij patiënten met gemetastaseerde ziekte de combinatie van Gemcitabine en Erlotinib een significant hogere mediane overleving en 1-jaars overleving kan opleveren dan het gebruik van Gemcitabine alleen.

Sommige onderzoeken geven aan dat de combinatie Gemcitabine-Capecitabine een van de standaard eerstelijnsopties is bij lokaal gevorderde en gemetastaseerde pancreaskanker, terwijl andere onderzoeken hebben aangetoond dat de combinatie FOLFIRINOX (leucovorine plus 5-lfourouracil [LV5-FU] plus oxaliplatine plus irinotecan ) kan een mediane overleving van 11.1 maanden bevorderen, vergeleken met 6.8 maanden in de groep met alleen Gemcitabine.

Er zijn momenteel geen uniform aanvaarde en overeengekomen protocollen.

Adjuvante therapie

Verschillende studies hebben de mogelijkheid gesuggereerd dat chemotherapie, met of zonder radiotherapie, de mediane overleving na chirurgische resectie van operabele ziekte significant kan verbeteren.

Deze studies zijn niet definitief en worden niet algemeen aanvaard om chemo-radiotherapiebehandeling voor adjuvante therapie te rechtvaardigen.

Neoadjuvante therapie

Ook het gebruik van chemotherapie en/of radiotherapie in de neoadjuvante setting is nog steeds een bron van controverse.

De grondgedachte voor het gebruik van neoadjuvante therapie omvat de beweringen dat:

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

alvleesklierkanker is een systemische ziekte en moet van meet af aan systematisch worden behandeld;
patiënten kunnen de toxische effecten van chemotherapie gemakkelijker verdragen voordat ze daarna een grote pancreasresectie ondergaan;
de tumor kan kleiner worden met neoadjuvante therapie en resectie kan minder complex zijn, wat leidt tot een betere algehele overleving.

Het probleem is dat er nog steeds geen definitieve overeenstemming is over welke behandelprotocollen in deze klinische setting moeten worden gebruikt.

Duodenocephalopancreasectomie (Whipple's DCP-procedure)

Deze operatie wordt uitgevoerd bij patiënten met een neoplasma van de kop van de pancreas, Vater's papilla of terminale choledoch of twaalfvingerige darm.

De operatie omvat traditioneel de verwijdering van de pancreaskop, de twaalfvingerige darm, de galblaas en het antrum van de maag, met chirurgische drainage van de distale ductus pancreaticus en het galsysteem, meestal uitgevoerd door anastomose met een digiunale lus (biliaire-digestieve anastomose).

Van DCP is aangetoond dat het een algemeen sterftecijfer van 6.6% en een morbiditeitspercentage van 25% heeft.

De ernstigste complicaties zijn anastomotische fistels, vertraagde maaguitgang en spijsverteringsbloeding.

Bij patiënten met geelzucht stellen veel auteurs het gebruik van galwegdrainage (endoscopisch of transhepatisch) preoperatief voor.

Om effectief te zijn, moet de galafvoer echter voldoende lang worden volgehouden om de bilirubinespiegel te normaliseren of bijna te normaliseren (ongeveer 20 dagen).

Deze oplossing, naast het uitstellen van de operatie, maakt echter vatbaarder voor het risico op infectie van de galwegen, wat op zijn beurt gepaard gaat met een verhoogd risico op postoperatieve infectieuze complicaties en wondinfectie, en om deze redenen vindt er geen overtuigde aanhangers in de meeste auteurs.

De standaardwerking van Whipple kan worden gewijzigd door resectie van het maagantrum te voorkomen door de pylorus te behouden.

Deze wijziging is voorgesteld om de voedingsstatus van de patiënt te verbeteren (reservoirfunctie van de maag), maar kan worden belast door een verhoogd risico op het vertragen van de maaglediging (verwijdering van de twaalfvingerige darm-maag-innervatie).

Vanuit oncologisch oogpunt zijn er geen verschillen tussen de twee procedures.

Alvleesklierkanker, de richtlijnen van de European Society of Medical Oncology geven de volgende aanbevelingen:

chirurgische resectie met radicale bedoeling is de enige potentieel curatieve behandeling die beschikbaar is. De totale 5-jaarsoverleving is echter slechts 10-20%; overleving op lange termijn bij tumoren met positieve lymfeklieren is extreem slecht.
Optimale symptomatische behandeling speelt een sleutelrol bij de behandeling van gemetastaseerde ziekte; deze patiënten kunnen drainage of bypass-chirurgie nodig hebben voor obstructieve geelzucht of obstructie van de maaguitgang.
De rol van chemotherapie is beperkt; Gemcitabine alleen of in combinatie met andere geneesmiddelen is in verband gebracht met een klein overlevingsvoordeel.

Distale pancreatectomie (PD)

Deze procedure heeft een lager sterftecijfer dan de standaardprocedure van Whipple, namelijk 3.5%, maar het gebruik ervan bij curatieve resectie blijft beperkt.

PD is effectief en technisch minder complex dan DCP bij distaal gelokaliseerde tumoren.

Helaas worden massa's in dit gebied veel later gediagnosticeerd en zijn daarom meestal gemakkelijk onbruikbaar als gevolg van vasculaire trombose of maag- of darminfiltratie.

De procedure omvat isolatie van het distale deel van de pancreas dat de tumor bevat, gevolgd door resectie van dat segment met of zonder de milt, met hechting van de distale ductus pancreaticus.

De belangrijkste complicaties bij PD zijn pancreasfistels, bloedingen en een abces.

Het is essentieel om adequate afvoeren te plaatsen van het gebied dat betrokken is bij de chirurgische handeling.

Totale pancreasectomie (PT)

Hoewel deze procedure het minst vaak wordt uitgevoerd, kan het toch een waardevol hulpmiddel zijn bij de chirurgische behandeling van alvleesklierkanker, vooral in gevallen waarin de tumor de nek van de alvleesklier of het vermoeden bestaat dat de tumor is uitgezaaid langs het kanaal van Wirsung.

Het sterftecijfer is ongeveer 8% en de morbiditeit is lager (in feite is er geen risico op pancreasfistels of anastomotische dehiscentie), maar het resulteert in een definitieve postoperatieve totale diabetestoestand die niet altijd gemakkelijk te behandelen is.

Palliatieve therapie voor alvleesklierkanker

Pijn

Bij patiënten die niet vatbaar zijn voor chirurgische resectie, is het noodzakelijk om therapie aan te bieden om de meest significante en invaliderende symptomen van de ziekte te voorkomen en te behandelen.

Pijnstilling is daarbij cruciaal.

Het gebruik van narcotische analgetica moet vroeg en in geschikte doseringen worden voorgesteld in combinatie met tricyclische antidepressiva of anti-emetica om hun analgetische effecten te versterken.

Bij patiënten bij wie narcotica onvoldoende zijn, moeten andere benaderingen worden overwogen, zoals neurolyse van het ganglion van de coeliakie, die een aanzienlijke pijnverlichting op de lange termijn kan bieden.

Dit kan transthoracaal of transabdominaal met behulp van interventionele radiologie of anesthesiologie, transgastrisch met een fijne naaldinjectie onder echografie of CT-begeleiding.

Of intra-operatief tijdens evaluatie van het resectiepotentieel van de patiënt.

Radiotherapie voor alvleesklierkanker kan pijn verlichten, maar heeft geen invloed op de overleving van de patiënt.

Sommige patiënten kunnen pijn ervaren als gevolg van obstructie van de pancreas of galwegen, vooral als de pijn aanzienlijk verergert na het eten.

Deze patiënten kunnen baat hebben bij endoscopische decompressie met pancreasdrainage endoscopisch retrograde geplaatst.

Geelzucht

Obstructieve geelzucht is een ernstige complicatie voor de patiënt met alvleesklierkanker van het hoofd, omdat het resulteert in hardnekkige jeuk, die ernstige krassende laesies veroorzaakt.

De oplossing van dit symptoom kan worden bereikt door het plaatsen van een interne (transtumorale) biliaire drain die endoscopisch retrograde, intern extern (met een externe en een interne transtumortak) of extern (wanneer de tumor niet overdraagbaar is) door middel van een transcutane radiologische procedure.

Metalen expansieprothesen zijn duurder en blijvender, hebben een langere doorgankelijkheidsperiode en hebben de voorkeur bij patiënten met een geschatte levensverwachting van meer dan 3 maanden.

Plastic exemplaren zijn veel goedkoper en moeten meestal elke 3-4 maanden worden vervangen en worden bij voorkeur gebruikt bij patiënten met een kortere levensverwachting.

Bij patiënten met een goede algemene conditie kunnen deze procedures ook operatief worden uitgevoerd, door middel van een bilio-digestieve anastomose (om het neoplasma van de pancreaskop te omzeilen), een gastro-digiunale anastomose om duodenale obstructie op te heffen en de continuïteit van de voeding te verzekeren, en coeliakie-neurolyse om pancreaspijn te voorkomen.

Dieet voor patiënten met alvleesklierkanker

Zoals bij de meeste patiënten met gevorderde kanker, hebben patiënten met alvleesklierkanker vaak anorexia.

Farmacologische eetluststimulatie is meestal niet succesvol, maar kan worden geprobeerd.

Patiënten kunnen een zekere mate van malabsorptie vertonen als gevolg van exocriene pancreasinsufficiëntie veroorzaakt door de kanker die de ductus pancreaticus blokkeert.

Patiënten met malabsorptiediarree en gewichtsverlies kunnen baat hebben bij suppletie met pancreasenzymen.

Hun diarree kan ook worden verbeterd door vetrijke of eiwitrijke diëten te vermijden.

Preventie van alvleesklierkanker

Epidemiologische gegevens tonen aan dat roken de oorzaak is van ongeveer 30% van de pancreastumoren.

Specifieke kankerverwekkende stoffen in tabak zijn methylnitrosaminen, nitrosonornicotines, polycyclische aromatische koolwaterstoffen en aromatische aminen.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat sigarettenrokers 3.3 tot 9.5 jaar eerder alvleesklierkanker krijgen dan niet-rokers.

Sigarettenrokers hebben een 70% hoger risico op pancreasneoplasmen dan niet-rokers.

Sigaretten met een rookfilter verminderen de kans op kanker niet.

Niet roken of definitief stoppen met roken moet worden beschouwd als een belangrijke factor voor kankerpreventie.

Patiënten met aan alcohol gerelateerde chronische pancreatitis, als ze tegelijkertijd langdurig roken, hebben ook een verhoogd risico op pancreas- en slokdarmkanker.

Chirurgische verwijdering van alvleesklierkanker kan ook een preventief aspect hebben bij patiënten met chronische alcoholische pancreatitis.

Aangezien ongeveer 10% van alle pancreastumoren zich ontwikkelt op basis van chronische erfelijke pancreatitis en een familiale genetische aanleg, wordt voor deze risicogroepen vanaf 40 jaar regelmatig screeningsonderzoek (EUS, CT-scan, MRI) om de twee tot vier jaar besproken. .

Er is nog geen bewijs geleverd voor de effectiviteit van screeningsonderzoeken.

Ervaring met het gebruik van profylactische resectie bij hoogrisico alvleesklierkanker is tot nu toe echter slechts voor een klein aantal patiënten beschikbaar.

Patiënten met cystische neoplasmata van de pancreas ontwikkelen vaak op lange termijn pancreaskanker

Bij IPMN-tumoren (intraductale papillaire mucineuze pancreatische neoplasmata) wordt bij ongeveer 60% -70% van de patiënten een maligne transformatie in ductale pancreaskanker waargenomen.

Bij IPMN-neoplasie bevindt het carcinoom zich voornamelijk in de kop van de pancreas.

Mucineuze cystische neoplasmata vertonen in ongeveer 20% van de gevallen kwaadaardige transformatie.

Hoewel de toegenomen kennis van opeenvolgende genetische mutaties in cystische neoplasie van de pancreas nog geen betrouwbare risicovoorspelling mogelijk maakt, heeft de ervaring geleerd dat chirurgische verwijdering geïndiceerd is bij cystische neoplasmata van meer dan 2 of 3 cm, vooral wanneer de diagnose bekend is (IPMN, MCN en sereus cystisch adenoom).

Bij veel van deze ziekten is volledige verwijdering van cystische neoplasmata een strategie voor kankerpreventie en wordt deze nu uitgevoerd zonder chirurgische mortaliteit in gespecialiseerde centra.

De volledige verwijdering van een cystische tumor (IPMN, MCN) biedt patiënten een remedie voor het cystische neoplasma en verlicht hen van de angst om alvleesklierkanker te ontwikkelen.