Uitvoeren van het cardiovasculair objectief onderzoek: de leidraad

By Cristiano Antonino On Juni 8, 2023

De cardiovasculaire objectieve test is een belangrijke stap op het niveau van de intensive care-afdeling, aangezien veel van de ziekten waarvoor opname op de ICU op primaire of secundaire basis vereist is, betrekking hebben op het cardiovasculaire systeem zelf

Begrepen kan worden hoe kennis van de fysieke beoordeling van het cardiovasculaire systeem een belangrijke rol speelt in de fysiologie en vooral in de pathofysiologie.

In dit hoofdstuk willen we het uitgestrekte gebied van de klinische cardiovasculaire wetenschap niet uitputten, maar een hulpmiddel bieden voor het systematisch analyseren van de patiënt met betrekking tot de klinische stabiliteit en het arteriële en veneuze vasculaire systeem.

CARDIOVASCULAIR OBJECTIEF ONDERZOEK: INSPECTIE

Tijdens de cardiologische objectieve test staat de onderzoeker rechts van de patiënt, terwijl de patiënt op de rug ligt, op de linkerkant ligt of zit (aan de rechterkant van het bed of met het hoofdeinde omhoog); over het algemeen ligt de patiënt op de IC in rugligging met een smalle mobilisatiemarge.

De algemene beoordeling wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging, terwijl de linkerflank is gereserveerd voor een betere evaluatie van een punctale icterus of de aanwezigheid van een mitralisklepgeruis; in zittende positie worden de kenmerken van een aortageruis beter beoordeeld.

Ademen: de aanwezigheid van tachypnoe is een van de meest gevoelige tekenen om een cardio-respiratoire pathologie aan te duiden; de frequentie, ritmiek en diepte van de ademhalingshandelingen moeten worden beoordeeld (ze worden voor de patiënt onbewust beoordeeld, anders is de neiging tot hyperventileren). Ook wordt de aanwezigheid van orthopneu en/of dyspneu beoordeeld.

Huid: In de hemodynamica is de huid een van de organen die het best worden beoordeeld op kleur, jugulaire turgor en drukpulsen; zie het hoofdstuk over shock (hoofdstuk 6) voor meer informatie over het nut van huidanalyse in dit verband.

Precordiaal ontwerp: uitsteeksel van de ribbenkast van het gehele precordiale gebied; duidt op een aangeboren hartaandoening/het vroege leven, wanneer de borst nog misvormd is.

PALPATIE IN HET CARDIOVASCULAIRE OBJECTIEVE ONDERZOEK

Hartpalpatie in de routine klinische setting lijkt van weinig nut te zijn en wordt daarom slecht uitgevoerd; het wordt meestal uitgevoerd met de hand met 2 vingers plat (meestal de wijs- en middelvinger) op de normale plaats van de itto-tip, met de handpalm op de linker parasternale lijn.

Door middel van palpatieanalyse wordt de plaats/grootte van de itto-tip beoordeeld.

Tot een paar decennia geleden kon het worden bestudeerd door middel van het apicocardiogram (APG), dat de positieve/negatieve afbuiging van de verschillende golven die werden verkregen door de overdracht van de tip ichthyto op de borstwand, beoordeelde.

Ichthyto van de tip: wordt gedefinieerd als de overdracht van de samentrekking van het interventriculaire septum door de borstwand; het heeft over het algemeen afmetingen die vergelijkbaar zijn met die van een munt en is anterieur van de cardiale top geplaatst; door de ruimtelijke modificaties en de verschillende aanvangstijdstippen kan informatie over de hartkamers worden verkregen.

Timing van apexslag:

Systole: In normale gevallen ziet de normale pulsatie een kortdurende buitenwaartse beweging van de huid aan het begin van de systole, met een terugkeer naar de uitgangspositie aan het einde van de systole.

In het geval van een hyperkinetische pulsatie is er een ichthus met een grotere amplitude en in het algemeen als gevolg van hyperdynamische cardiovasculaire situaties (zoals hyperkinetische syndromen); er kan een langdurige pulsatie zijn met een opheffende ichthus, van langdurige duur, wat altijd wijst op een cardiale pathologie (zoals een linkerventrikelhypertrofie of een ventriculair aneurysma) of een terugkerende pulsatie gedefinieerd als een significante terugkeer van de punctale ichthus , die wordt gedetecteerd aan het einde van de systole; in dit geval ontstaat er een differentiaaldiagnose tussen vormen van constrictieve pericarditis/pleuropericardiale adhesies (met uitgebreide re-entry) en ventriculaire overbelasting (met afgebakende re-entry).

Presystole: Een pre-systolische tip, dit komt door de atriale flutter, die gewoonlijk het tactiele equivalent van de IV-toon vertegenwoordigt in situaties waarin de ventriculaire telediastolische druk verhoogd is.

Meestal zijn dit situaties met ventriculaire hypertrofie, ischemische hartziekte, ventriculair aneurysma, arteriële hypertensie en/of klep-/subvalvulaire aortastenose.

Protodiastole: meestal als gevolg van overvulling van het ventrikel, het is het tactiele equivalent van toon III, in situaties van ernstige ventriculaire pathologie zoals mitralisinsufficiëntie, interventriculaire/interatriale defecten en/of congestief hartfalen.

Locatie van de ictus cordis:

Normale ictus cordis: gelokaliseerd in de 5e intercostale ruimte, 1 cm mediaal van de linker hemiclaviculaire lijn, waarvan de oorsprong ontstaat door een anterieure en rechtse verdraaiing van het apicale gebied (met betrekking tot de linker ventrikel), optredend aan het begin van de systole (als gevolg van spiraalvormige opstelling van myocardvezels).

Linkerventrikelhypertrofie: als dit aanzienlijk is, draait het septum om zijn hoofdas tegen de klok in (zodat de linker kamers meer anterieur worden); in het geval van concentrische hypertrofie wordt de cardiale yctus prominenter, uitgebreider dan normaal, terwijl in het geval van excentrische hypertrofie de cardiale yctus naar links en inferieur verschuift.

Rechter ventriculaire hypertrofie: het septum draait met de klok mee om de hoofdas (de rechterkamers worden meer anterieur), met een linker parasternale/epigastrische impuls gegenereerd door de voorste wand van het rechterventrikel, die het best wordt gepalpeerd door de Tenar-eminentie van de hand ( gelegen op het linker parasternale niveau).

CARDIOVASCULAIR OBJECTIEF ONDERZOEK, PERCUSSIE:

Op cardiovasculair gebied wordt de percussietechniek niet gebruikt, aangezien deze geen aanvullende klinische informatie toevoegt aan die verkregen uit een goede objectieve test, het is ook onnauwkeurig en van twijfelachtig diagnostisch nut.

AUSCULATIE:

In het cardiovasculaire veld richt auscultatie zich op de perceptie van de turbulente bewegingen van het bloed en de trilling ervan tegen de hartkleppen en/of arteriële wanden, zodat ze worden waargenomen met de phonendoscope (op verschillende frequenties).

De auscultatiefocussen zijn de punten van maximale intensiteit waarop geluiden afkomstig van een bepaalde klep kunnen worden gehoord; de mitralisfocus wordt waargenomen aan de itto van de tip, de tricuspidale focus aan de linker V intercostale ruimte op de linker parasternale lijn, de aorta focus ter hoogte van de rechter II intercostale ruimte op de rechter hemiclaviculaire lijn en de pulmonale focus aan de niveau van de linker II intercostale ruimte op de linker hemiclaviculaire lijn.

Daarnaast is er het Erb-gebied, gelegen ter hoogte van de linker III intercostale ruimte op de linker halve claviculaire lijn (direct onder de longfocus), waar bepaalde aorta-pathologieën beter kunnen worden waargenomen.

De auscultatiegebieden zijn de verschillende perifere gebieden die het eerst worden bereikt door de verschillende harttonen; elk geluid kan zich uitstrekken tot de gebieden van zijn eigen competentie (vooral mitralisgeluiden kunnen zich wijd verspreiden), dus alleen door aftrekkingseffect kan worden afgeleid dat een geruis in het okselgebied mitraliscommando is en een geruis op nek niveau is de exclusieve competentie van de aortaklep.

CARDIOVASCULAIR OBJECTIEF ONDERZOEK: DE EERSTE TOON

De eerste harttoon vertegenwoordigt de transformatie van akoestische energie van het bloed op de mitralisklep/tricuspidalisklep (volgens sommige auteurs wordt deze gegeven door de combinatie van de twee kleppen, volgens andere auteurs niet) die het begin van de systole bepaalt; het is gestructureerd door drie componenten: een eerste laagfrequente component, gevolgd door een hoofdcomponent met een hoge frequentie en hoge amplitude en eindigend met een laatste laagfrequente component.

De structuur van de eerste toon wordt driefasig genoemd.

I-fase: vertegenwoordigt de eerste bewegingen van de ventriculaire wand, die zich snel spant rond het onsamendrukbare ejectievolume;

Fase II: vertegenwoordigt de toename van de druk als gevolg van ventriculaire contractie, met bijbehorende trilling van de atrioventriculaire kleppen die de hoge en intense frequenties genereren (in feite vertegenwoordigt het de hoofdcomponent van de eerste toon);

Fase III: vertegenwoordigt de toename van de druk die in de grote vaten stroomt, met oscillatie van hun wortels;

De intensiteit van de eerste toon is gekoppeld en hangt af van het inotropisme (ΔP/Δt) op een direct gecorreleerde manier, van de stijfheid van de klepknobbels (in het geval van mitralisstenose kan een sluitende pop worden gegenereerd) en van de klep positie, in feite duidt een grotere intensiteit op de aanwezigheid in telediastole van ver verwijderde klepbladen (zoals tijdens tachycardie) en een lagere intensiteit duidt op de aanwezigheid in telediastole van dichterbij gelegen klepbladen (zoals bij bradycardie).

In feite moet eraan worden herinnerd dat de beweging van de mitraglio/tricuspidalisklep maximaal opent tijdens de eerste fase van de diastole, en dan langzaam dichterbij komt in de late fase; deze late fase wordt verminderd totdat deze verdwijnt in het geval van tachycardie.

Vandaar het begrip van wat eerder werd gezegd over de intensiteit van de eerste die verband houdt met de hartslag.

CARDIOVASCULAIR OBJECTIEF ONDERZOEK, DE TWEEDE TOON

De tweede toon vertegenwoordigt de transformatie van de akoestische energie van het bloed op de aortaklep (of longklep), die het begin van de diastole bepaalt; de tweede toon heeft een hogere toon dan de eerste toon, veel intenser in de bovenste auscultatoire brandpunten.

De toon is te wijten aan de sluiting van de halvemaanvormige kleppen die worden gegenereerd door de retrograde stromingen als gevolg van de drukval in het ventrikel tijdens de loslaatfase, wat resulteert in trilling van de vaatwanden.

De intensiteit van de toon is afhankelijk van de drukwaarden in de verschillende klepsegmenten; daarom is de aortacomponent meestal veel intenser.

Fysiologische splitsing: Het is normaal dat bij inademing de afstand tussen A2 en P2 ongeveer 0.04 sec is, terwijl bij uitademing A2 synchroon met P2 terugkeert.

Dit fenomeen lijkt verband te houden met de aanwezigheid van een grotere veneuze terugstroming van bloed tijdens de inspiratiefase in de rechter kamers (zie hoofdstuk 2.7.2), waardoor een langere ventriculaire ledigingstijd nodig is.

Fysiologische verdubbeling kan op een constante manier worden geaccentueerd (vooral in het geval van longstenose) of het kan worden gewijzigd door te ademen, maar in toenemende mate worden geaccentueerd (zoals in het geval van een rechtertakblokkade).

Vaste splitsing: Vaste splitsing wordt gedefinieerd als wanneer er een toonafstand is die constant blijft tussen A2 en P2 (meestal ongeveer 0.03-0.08 sec); dit mechanisme is gekoppeld aan de aanwezigheid van een links-rechts-shunt, waarbij tijdens het uitademen een verhoogde vulling van de rechterkamers optreedt (zoals in het geval van doorgankelijkheid van het Botallo-kanaal, een interatriaal defect, enz.).

Daarom vindt tijdens de inademingsfase het 'klassieke' mechanisme van fysiologische verdubbeling plaats, en tijdens de uitademingsfase leidt de verlaging van de druk in de rechterkamers (als gevolg van een vermindering van de veneuze terugstroom) tot een shunt met als gevolg een toename van de lokale stroom en persistentie van de verdubbeling, die bij auscultatie gefixeerd blijft.

Paradoxale splitsing: dit wordt gedefinieerd als een splitsing waarbij tijdens inspiratie A2 synchroon wordt met P2, terwijl tijdens uitademing de afstand tussen P2 en A2 langer wordt tot ongeveer 0.04 sec.

Dit is een fenomeen dat verband houdt met een vertraagde sluiting van de aortaklep, zoals in het geval van aortaklepstenose, uitgesproken hypertensie, linkerventrikeldecompensatie, enz.).

DE DERDE TOON IN HET CARDIOVASCULAIRE OBJECTIEVE ONDERZOEK:

De derde toon wordt gedefinieerd als een laagfrequente protodiastolische toon, hoorbaar in de ventriculaire kamers (vooral aan de linker thoracale marge) als een doffe ruis, die ongeveer 0.12-0.15 sec na de tweede toon optreedt (dus over het algemeen goed hoorbaar) , waarvan de aanwezigheid leidt tot het verschijnen van een protodiastolische galop (van ventriculaire oorsprong).

Aangenomen wordt dat de vorming van de derde toon verband houdt met een atrioventriculair drukverschil met twee mogelijke oorzaken:

Valvulaire oorsprong: er is een breuk van de peespeespees door overmatige druk in de opening van de atrioventriculaire klep; deze plotselinge klik (gekoppeld aan extreem stijve structuren of vice versa erg los) zou het geluid genereren.

Spieroorsprong: trillingen treden op in de linkerventrikelmusculatuur als gevolg van snelle en plotselinge vulling (zoals bij diastolische disfunctie of ernstige systolische disfunctie).

De aanwezigheid van een derde toon kan parafysiologisch zijn bij jonge mensen na fysieke inspanning, terwijl het bij volwassenen bijna altijd duidt op ventriculaire overbelasting van diastolische oorsprong met ventriculaire insufficiëntie.

CARDIOVASCULAIR OBJECTIEF ONDERZOEK, DE VIERDE TOON:

Wat de vierde toon wordt genoemd, is een telediastolische (of ook presystolische) toon, hoorbaar als een laagfrequent dof geluid, dat ongeveer 0.06-0.10 sec na de P-golf in het ECG wordt gegenereerd, net voor de eerste toon; zijn aanwezigheid leidt tot het verschijnen van een presystolische galop (van atriale oorsprong).

Aangenomen wordt dat de oorsprong van de vierde toon wordt geproduceerd door de boezems als gevolg van overmatige bloedcompressie, vooral tijdens atriale systole met verhoogde contractiele activiteit van het atrium zelf (zie hoofdstuk 2.7.4).

De belangrijkste oorzaken zijn arteriële hypertensie, ernstige aortaklepstenose (met maximale gradiënten groter dan 70 mmHg), hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, myocardischemie, mitralisinsufficiëntie.

ANDERE GELUIDEN

Openingsklik: dit is de openingsklik van de mitralisklep, die vaak vaker voorkomt dan het relatieve geruis; het is een hoogfrequent geluid dat na 0.07-0.12 sec vanaf de tweede toon verschijnt, goed hoorbaar in het linker parasternale gebied bij de insertie van de ipsilaterale IV costa, met een intensiteit die onafhankelijk is van de inademingsfase.

Aangenomen wordt dat het verband houdt met een plotselinge spanning van de mitralisknobbels (zoals het ontvouwen van de zeilen in een boot) als gevolg van een belangrijk drukverschil tussen het atrium en het ventrikel.

De intensiteit en vertraging van het geluid zijn afhankelijk van anatomische klepveranderingen (zoals verkalkingen) en de grootte van de transvalvulaire drukgradiënt.

De openingspop verdwijnt als de blaadjes te rigide en niet meer flexibel worden en/of als er mitralisinsufficiëntie aanwezig is.

Door:

-mitraalstenose (meest voorkomende aandoening);

-mitrale regurgitatie;

-doordringbaarheid van het kanaal van Botallo;

-defect in het ventriculaire septum;

-atriaal myxoom;

-klepprothese;

-parafysiologisch (na fysieke inspanning als gevolg van flowhyperkinese).

Protosystolische klik: het is een ejectieklik, gelijk aan het openen van de aorta- en/of pulmonaire halvemaanvormige kleppen (in het geval van klepstenose) of van de aortawortel (bij patiënten zonder kleppathologie); het is een geluid gerelateerd aan de derde fase van de eerste tooncomponent, vanwege de trilling van de wortel van de grote vaten.

Het is over het algemeen te wijten aan aortaklepstenose, hyperkinetische toestanden (als gevolg van versnelde uitwerping van de linkerventrikel), aortosclerose (vooral bij oudere patiënten) en/of hypertensieve cardiovasculopathie (vanwege de aanwezigheid van een kronkelige, sclerotische, niet-compliante aortawortel geassocieerd met versnelde uitwerping van het linkerventrikel).

Meso-telesystolische klik: dit is een klik die optreedt in de meso-telesystolische fase (veel later dan proto-systolische klikken), vaak aangezien voor een toon van een fractie van een seconde.

Het is over het algemeen te wijten aan verschillende situaties, zoals asynchrone myocardiale dyskinesie/contractie, disfunctie van de papillairspier, mitralisprolaps (van myxomateuze degeneratie met knobbeluitsteeksel in het atrium).

Pericardiaal wrijven: pericardiaal wrijfgeluid is meestal driefasig (bestaande uit een systolische, protodiastolische en presystolische component), zeldzamer is het bifasisch of monofasisch.

Het heeft de eigenschap dat het geaccentueerd wordt bij inademing door diafragmatische verlaging, waarbij het pariëtale pericardium en het anterieure viscerale pericardium samenkomen.

Het heeft over het algemeen een hard en schril timbre, dat soms wordt waargenomen als een trilling, van voorbijgaande aard is en verdwijnt als gevolg van overmatige pericardiale effusie.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Pacemakergeluid: dit wordt beschouwd als een 'extra geluid' geproduceerd door de elektrische pacemaker, vanwege de diffusie van de elektrische stroom in de nabijgelegen intercostale zenuwen, waardoor samentrekkingen van de intercostale spieren ontstaan.

Het heeft de neiging om in intensiteit af te nemen bij het inademen.

Het is meestal een geluid dat duidelijk te onderscheiden is van harttonen.

Galopperende ritmes: drietaktreeksen waarin een toegevoegde toon van systolische/diastolische oorsprong is (respectievelijk de III- of IV-toon) worden als zodanig gedefinieerd en komen over het algemeen met een hoge frequentie voor.

Het zijn zwakke, laagfrequente tonen (daarom te beoordelen met de bel van de phonendoscoop) die hoorbaar zijn als de patiënt op zijn rug ligt, terwijl ze zwakker lijken als de patiënt in orthostase zit of is geplaatst.

Systolische galop: dit is systolisch toegevoegd geluid (dat protosystolisch, mesosystolisch of telesystolisch kan zijn), waarbij het toegevoegde geluid click-systolisch wordt genoemd.

Het kan sterk variëren in intensiteit, vooral afhankelijk van de houding en ademhalingshandelingen van de patiënt; het is het best te horen in het apico-sternale gebied.

Diastolische galop: is een diastolisch toegevoegd geluid van verschillende oorsprong; het kan van atriale oorsprong zijn (presystolisch) waarbij de toegevoegde toon de IV-toon is, van ventriculaire oorsprong (protodiastolisch) waar de toegevoegde toon de III-toon is of van sommatie (meestal mesodiastolisch) waarbij de toegevoegde toon het gevolg is van de versmelting van de III met de IV-toon, een aandoening die verder wordt bevorderd door de verkorting van de diastole door tachycardie; in die zeldzame gevallen waarin er geen volledige samensmelting is van de twee toegevoegde tonen en een "viervoudig ritme" (locomotiefritme) optreedt.

HARTGERUISEN:

Bloedturbulentie ligt aan de basis van de fysieke verklaring van geruis, gedefinieerd als de perceptie van turbulente bloedbeweging; op basis van de verhouding (straal x snelheid x dichtheid)/viscositeit wordt het getal van Reynold verkregen; bij constante dichtheid en viscositeit (behalve bij onco-hematologische pathologieën), kunnen de straal van de structuur en de snelheid van het bloed leiden tot een toename van het getal van Reynold, dus tot het verschijnen van turbulente beweging.

Er kan daarom worden gezegd dat hoge snelheid, lokale stenose, vasculaire ectasie en de combinatie van stenose/ectasie leiden tot een verhoogde turbulente beweging van het bloed, dus meer blazen.

Locatie: het lijkt essentieel om het begingebied van het geruis (mitraal, tricuspidaal, aorta, long) en de bestraling ervan (naar de oksel, naar de hals, enz.) te beschrijven.

Timing: de timing van een geruis is een van de basiskenmerken voor het classificeren van geruis en is in feite gebaseerd op de fase van de hartcyclus waarin ze voorkomen (systolisch/diastolisch/continu). Bovendien kunnen ze worden gestratificeerd volgens de subfase van de hartcyclus waarin ze voorkomen: 'proto' als het een vroege fase is, 'meso' als het een tussenfase is, 'tele' als het een late fase en 'pan' als het de hele fase is.

Intensiteit: klassiek wordt de intensiteit van de ademhalingen gecategoriseerd op een schaal van 0 tot 6, waarbij de ademhaling van 1/6 zeer licht, zeer stil lijkt en over het algemeen niet onmiddellijk merkbaar is, maar alleen met voldoende concentratie en stilte. van intensiteit 2/6 lijkt gering (stil), maar onmiddellijk waarneembaar bij auscultatie. De ademhalingen van intensiteit 3/6 worden gedefinieerd als matig licht, van gemiddelde intensiteit en goed hoorbaar, terwijl de ademhalingen van intensiteit 4/6 worden gedefinieerd als intens (luid) met een trilling die merkbaar lijkt wanneer de phonendoscope volledig wordt ondersteund. Intensiteit 5/6 trekjes zijn intens (luid) met een trilling die merkbaar is, zelfs met een gedeeltelijk losgemaakte phonendoscoop en intensiteit 6/6 trekjes zijn zeer intens met een trilling die merkbaar is, zelfs met de phonendoscoop volledig los.

Vorm: het geruis kan ook worden gedefinieerd volgens hun tijdsverloop, klassiek gestratificeerd in crescendo- of decrescendo-vormen, of ruitvormen (wanneer ze een crescendo- en een decrescendo-fase hebben).

Frequentie: ademhalingen worden geclassificeerd op basis van de geluidsfrequentie waarmee ze worden waargenomen in laagfrequente vormen (rond 80 Hz), middenfrequente vormen (rond 80-150 Hz) en hoogfrequente vormen (meer dan 150 Hz).

Kwaliteit: de kwaliteit van een ademhaling is een bijzondere eigenschap die afhangt van het type klep en het soort schade dat wordt gegenereerd, omdat deze twee aspecten de intensiteit en het type turbulente beweging bepalen. Je kunt een ruwe adem hebben (met een harde kwaliteit), een sissende ademhaling, een sjirpende ademhaling, een zoete adem (met een meer muzikaal karakter), of een ademhaling met andere eigenaardige kenmerken (zeemeeuwenroep, enz.).

Systolische pufjes:

Van uitwerpen: het geruis vindt plaats in de systole (voor of na het openen van de halvemaanvormige kleppen), met een "ruitvorm", gegenereerd door het transvalvulaire drukverschil (tussen het ventrikel en de slagader). De ernst van de valvulopathie correleert met de vertraging in de piekintensiteit van het geruis: hoe later de intensiteit, hoe groter de obstructie. Typisch van aortaklepstenose: (zowel valvulaire als subvalvulaire), van hypertrofische cardiomyopathie (differentiële diagnose met klepstenose, maar heeft meestal niet de tweede toon omdat deze wordt bedekt door het geruis dat begint voordat de klep opengaat), van hoge stroomomstandigheden (hoe groter de systolische output, hoe groter het 'stroomgeruis') en in gevallen van postvalvulaire ectasie.

Van regurgitatie: in deze gevallen treedt het geruis op in de systole, tijdens isovolumetrische contractie (daarom bevat het de I-toon) en is de intensiteit/duur parallel aan de drukgradiënt over de opening waar het vandaan komt. Het is meestal te wijten aan een retrograde bloedstroom van de ventrikels naar het atrium via het AV-ostium dat incontinent is en/of aan de aanwezigheid van een interventriculair defect; de pan-systolische vorm houdt verband met het vrijwel constante drukverschil, de kwaliteit is over het algemeen 'blazend' door de hoge druk en nauwe opening. De intensiteit van het geruis correleert met de ernst van de valvulopathie. Typisch van mitralisklepinsufficiëntie, interventriculair defect, tricuspidalisinsufficiëntie.

Diastolisch geruis:

Van uitwerpen: het geruis treedt op aan het einde van de diastole, telediastolisch (soms meso/telediastolisch), vaak met een presystolische versterking vanwege de atriale systole-component.

Het is te wijten aan stenose van de valvulaire ostia (meestal mitralisklep) en ook aan gedeeltelijke versmelting van de twee blaadjes en/of tendineae pees.

De vorm van het geruis is gerelateerd aan het transvalvulaire drukverschil, met een presystolische accentuering als gevolg van verhoogde intra-atriale druk.

Van regurgitatie: het geruis treedt op bij het begin van de diastole, afnemend, van variabele duur; het is meestal te wijten aan aorta-insufficiëntie of pulmonale insufficiëntie met een transvalvulaire drukgradiënt die ontstaat als gevolg van incontinentie van de halvemaanvormige kleppen. De ernst correleert met de duur van het geruis.

Continue trekjes:

Continu geruis is geruis dat zonder onderbreking aanhoudt tijdens systole en diastole, meestal vanwege de aanwezigheid van shunts tussen vaten; het geruis ontstaat bij differentiële diagnose met valvulopathieën.

Typische vormen van continu geruis zijn doorgankelijkheid van de ductus Botallo (meest voorkomende aandoening bij de bevolking), de aanwezigheid van shunts in het aorta-pulmonaire venster, de aanwezigheid van hoge interatriale defecten met aortaklepinsufficiëntie, ruptuur van een aneurysma van een sinus van Valsalva in het atrium of rechter ventrikel, de aanwezigheid van een schildkliergeruis (in het geval van hyperthyreoïdie), de aanwezigheid van een veneuze buzz (versnelde veneuze stroom) en/of de aanwezigheid van perifere morfologische afwijkingen of chirurgische anastomosen.

NIET-PATHOLOGISCH GEMOORD:

Het vinden van een geruis is niet altijd een indicatie van pathologie; er zijn veel situaties waarin het vinden van een ruis eenvoudigweg een indicatie is van een toename van de turbulente bloedstroom, zonder dat dit vrijwillig wijst op een valvulopathie.

Dergelijk geruis (gedefinieerd als 'niet-pathologisch') wordt verder geclassificeerd in onschuldig geruis, fysiologisch geruis en relatief geruis.

Onschuldig mompelt:

Onschuldig geruis is onschadelijk geruis dat niet wordt geassocieerd met structurele of functionele veranderingen in het hart; in de kindertijd heeft ongeveer 50% van de patiënten een onschuldig geruis dat jaren kan aanhouden en dan plotseling verdwijnt.

Apicosternal geruis: dit is geruis waarvan de maximale intensiteit wordt waargenomen in het apicosternale gebied;

TeLesystolisch geruis: het best waargenomen aan de top, het kan beginnen na een systolische klik en/of een systolische galop; het moet worden uitgesloten dat het te wijten is aan een disfunctie van de papillairspieren en/of mitralisprolaps; als dat zo is, heeft het geen klinische en/of prognostische impact.

Apicaal-muzikaal systolisch geruis: dit is een geruis dat het best wordt waargenomen aan de harttop of de linker onderste sternale marge (zelden ook langs het longgebied); op het fonocardiogram presenteert het zich met een uniforme frequentie (muzikaal karakter). Het is een veel voorkomend geruis in de kindertijd, zonder pathologische betekenis.

Rechte rugsyndroom: dit is een geruis van 1-3/6 intensiteit, secundair aan het verlies van normale dorsale kyfose, met asymptomatische compressie van het hart en grote bloedvaten. Deze anatomische afwijking leidt tot de vorming van een turbulente beweging van bloed die wordt waargenomen langs de linker sternale marge/III intercostale ruimte, waarbij de inspiratie afneemt. Er wordt aangetoond dat druk op de borst de intensiteit van het geruis verhoogt.

Geruis in de 2e intercostale ruimte: dit is niet-pathologisch geruis waarvan de maximale intensiteit wordt waargenomen ter hoogte van de linker 2e intercostale ruimte;

Pulmonaal systolisch ejectiegeruis: dit is een zeer frequent geruis, gekoppeld aan de aanwezigheid van een functionele stenose in de uitstroomkamer van het rechterventrikel of in de longslagader, met de vorming van wervelende bewegingen. Het is in de eerste plaats van pathologische betekenis.

Zwangerschapsgeruis: dit is een continu geluid met diastolische accentuering, vaak aanwezig in het tweede trimester van de zwangerschap, in het kraambed en/of tijdens borstvoeding. Het komt het meest voor op de 2e intercostale ruimte en wordt uitgewist door phonendoscope-compressie; Aangenomen wordt dat het te wijten is aan een hoge stroom tussen de aorta en de interne borstslagaders.

Rechte rug syndroom: zie vorige paragraaf.

Cervicaal geruis: dit zijn geruisen die het best worden waargenomen ter hoogte van de vaten in de nek;

Veneus zoemen: is een continu geluid met diastolische accentuering (aanwezig bij 95% van de kinderen), het meest intens onder de m. sterno-cleido-mastoideus en het beste te horen als de patiënt zit. Het kan soms worden overgedragen naar de II-III intercostale ruimte, worden uitgewist door compressie van de nekaders en worden geaccentueerd door het hoofd contralateraal te draaien. Het is aanwezig bij volwassenen met ernstige hyperkinetische aandoeningen zoals bloedarmoede, thyreotoxicose, zwangerschap, enz.

Supraclaviculair arterieel geruis: dit is een geruis dat wordt gehoord in het supraclaviculaire gebied, dat vaak een aorta-/longgeruis na stenose simuleert; het is geen pansystolisch geruis, maar lijkt veel intenser boven de cervicale vaten, uitgewist door compressie van de halsslagader / succlaviculaire slagaders. Het heeft geen pathologische betekenis.

Onschuldig diastolisch geruis: dit is niet synoniem met organisch geruis, maar is 'stroomgeruis', geausculteerd aan de harttop in situaties die gepaard gaan met een hoge output (hyperkinese van de bloedsomloop/hyperdynamische toestanden). Door de normaliteit van het ECG/echocardiografie kunnen lokale pathologieën worden uitgesloten; ze hebben geen voorspellende invloed.

2) Fysiologisch geruis:

Fysiologisch geruis zijn turbulente bewegingen die worden aangetroffen in hyperdynamische toestanden, die in feite verband houden met een toename van de snelheid van de bloedcirculatie. Ze kunnen parafysiologisch zijn, zoals in het geval van lichaamsbeweging en/of emotionele reacties (angst, ongerustheid) of pathologisch als een indicatie van extracardiale pathologie, zoals in het geval van koorts, thyreotoxicose, feochromocytoom, bloedarmoede (CAVE: bloedviscositeit is verminderd), chronisch longhart; beri-beri, AV-fistels (van zwangerschap, levercirrose, bot Paget, eigenlijke fistels), enz.

3) Relatief gemompel:

Relatief geruis is geruis dat wordt veroorzaakt door structurele veranderingen die geen invloed hebben op de kleppen of enige abnormale cardiale en/of vasculaire communicatie; in tegenstelling tot organisch geruis, hebben ze de neiging om te verdwijnen na een geschikte therapie die ventriculair inotropisme verbetert en eventuele cardiomegalie corrigeert. Voorbeelden kunnen een punctaal holosystolisch geruis zijn van mitralisinsufficiëntie (secundaire tot linkerventrikeldilatatie), een linker parasternale/xifoïde holosystolisch geruis van tricuspidalisinsufficiëntie (secundaire tot rechterventrikeldilatatie) of een diastolisch geruis van relatieve mitralisstenose, secundair aan dilatatie van het ventrikel. niet vergezeld van uitzetting van de fibreuze rand van de klep.