Embolisatie van vleesbomen in de baarmoeder: wat het is en hoe het te behandelen

By Cristiano Antonino On 22 november 2022

Arteriële embolisatie, de meest briljante therapeutische oplossing aan het einde van de vorige eeuw met respect voor het 'zelfbeeld' van de vrouw, is het alternatief voor chirurgie voor symptomatische baarmoederfibromen

Embolisatie, ontwikkeld in Frankrijk door prof. Ravinà, een gynaecoloog, en prof. Merland, een interventionele radioloog, wordt sinds 1993 toegepast in Parijs, in de Verenigde Staten sinds 1995, in Engeland, Israël en Canada sinds 1997, en in Italië , eerst en vooral in Brescia, sinds mei 1997.

Embolisatie van baarmoederfibromen, tot op heden zijn er wereldwijd zo'n 2000 operaties uitgevoerd

Voorheen voorbehouden aan vrouwen tussen 38 en 48 jaar die niet langer de wens hadden om zwanger te worden, is de indicatie nu uitgebreid tot jonge vrouwen die hun vruchtbaarheid willen behouden.

baarmoeder fibroom

Baarmoederfibromen treffen ongeveer 35% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd, hoewel ze slechts in 50% van de gevallen symptomatisch worden.

Het zijn echter de meest voorkomende bekkentumoren.

Deze ziekte is hormoonafhankelijk; vleesboomvorming is gekoppeld aan hoge circulerende oestrogeensnelheden.

Sterker nog, na de menopauze, als de oestrogeenspiegel daalt, hebben vleesbomen de neiging om spontaan achteruit te gaan.

Het lichaam van de baarmoeder wordt gevoed door baarmoederslagaders die zich vertakken in korte takken; in aanwezigheid van vleesbomen neemt het kaliber van de baarmoederslagader toe en is de vascularisatie van de vleesboom groter dan die van het omringende myometrium.

De vascularisatie van vleesbomen bestaat uit een perifeer netwerk en een centripetaal netwerk.

De eerste, de belangrijkste, omringt de tumor en wordt gevormd door capillaire en fibromateuze vaten die zijn verbonden met baarmoederslagaders.

Dit peritumorale vasculaire netwerk is verantwoordelijk voor bloedingen tijdens myomectomie.

De tweede, slankere, bestaat uit meerdere takken, die zich distaal verkleinen tot enkele terminale arteriolen.

Deze vascularisatie van de vleesbomen heeft een lage weerstand en is verantwoordelijk voor de selectieve verspreiding van microdeeltjes tijdens embolisatie.

De symptomen van baarmoederfibromen zijn variabel: menometrorragie, compressie van de aangrenzende bekkenorganen, onvruchtbaarheid door mechanische oorzaken

Menometrorragie is het belangrijkste symptoom van submucosale en interstitiële vleesbomen en komt vaker voor in de perimenopauzale periode vanwege relatief hyperestrogenisme.

Dergelijke menometrorragie is terug te voeren op endometriumhyperplasie en een vergrote baarmoederholte, maar peritumorale hypervascularisatie speelt waarschijnlijk een grotere rol.

Tegenwoordig is er geen etiologische of preventieve behandeling en hebben alleen symptomatische baarmoederfibromen behandeling nodig.

Er zijn hormonale en chirurgische therapieën.

Arteriële embolisatie

Arteriële embolisatie wordt al vele jaren gebruikt in de verloskunde en gynaecologie.

Reeds in 1980 bleek embolisatie van de hypogastrische arteriën de ultieme behandeling van onstuitbare bloedingen tijdens detachering.

Vervolgens werd tijdelijke embolisatie van baarmoederslagaders gebruikt vóór complexe myomectomieën om perioperatieve bloedingen te verminderen en de chirurgische handeling te vergemakkelijken.

Tussen 1989 en 1993 werd embolisatie toegepast bij 6 vrouwen met symptomatische baarmoederfibromen met geassocieerde pathologie (zwaarlijvigheid, eerdere trombo-embolische episodes, AIDS, hersentumor) met een hoog operatierisico.

Het werd vervolgens voorgesteld als een alternatieve behandeling voor vleesboomchirurgie.

De multicentrische studie uitgevoerd door prof. Ravinà en prof. Merland maakte het mogelijk richtlijnen op te stellen over arteriële embolisatie van baarmoederfibromen

Inclusiecriteria aanwezigheid van een fibromateuze baarmoeder met symptomatische vleesbomen, klinisch en echografisch geïdentificeerd, die niet gesteeld zijn; aanhoudende hemorragische en compressiesymptomen, ondanks goed uitgevoerde medische behandeling, of symptomen die de lichamelijke integriteit van de vrouw bedreigen (ernstige bloedingen); afwezigheid van hormonale behandeling gedurende ten minste 3 maanden (de oorzaak van 3 van de 5 in de literatuur gerapporteerde mislukkingen); aanwezigheid van een hoog anesthesiologisch en operatief risico, contra-indicatie voor chirurgie; trouw aan de opvolging.

Uitsluitingscriteria: aanwezigheid van niet-symptomatische baarmoederfibromen; menometrorragie gerelateerd aan kwaadaardige pathologieën; vrouwen die hormonale behandeling ondergaan met progestagenen en/of GnRh-analogen; vrouwen die geen adequate follow-up kunnen garanderen; contra-indicaties voor arteriografie (arteriële prothesen, ischemisch risico); allergie voor jodiumproducten; allergische diathese; weigering van de patiënt.

Preoperatieve zorg bij embolisatie van baarmoederfibromen

Patiënten worden in overleg beoordeeld door de gynaecoloog (voor een klinische en instrumentele beoordeling om andere oorzaken van menometrorragie uit te sluiten en de omvang ervan in te schatten: bloedbeeld, sideremie, ferritinemie, uitstrijkje, echografie van het bekken); door de anesthesioloog (voor preoperatief onderzoek); door de interventieradioloog (om de patiënt te informeren over de techniek).

De patiënt krijgt een informatiebrief en wordt gevraagd een geïnformeerde toestemming te ondertekenen.

Na bespreking van de klinische casus en collegiaal akkoord, wordt de patiënt de dag voor de operatie opgenomen, met bloedchemie en instrumentele onderzoeken (bloedgroep, bloedtelling, Quick time, PT, PTT, bloedingstijd, CPK, enz.).

De patiënt nuchter vanaf middernacht en gaat naar de radiologiekamer met een perifere veneuze toegang.

Interventie techniek

De procedure vindt plaats in een ultramoderne angiografiekamer met een arcus voor interventionele radiologie.

De embolisatiematerialen zijn de klassieke die worden gebruikt voor een arteriële katheterisatie met de extra behoefte aan een microkatheter, Tracker-type, en microdeeltjes (inert polyvinylformaldehyde).

Na lokale anesthesie wordt de dijbeenslagader gecanuleerd en wordt selectieve katheterisatie van de ipsilaterale of vaker contralaterale hypogastrische slagader uitgevoerd om het tumorvasculatuur in kaart te brengen.

Vervolgens wordt de baarmoederslagader selectief gekatheteriseerd terwijl deze proximaal blijft om arteriële vasospasme te voorkomen die de progressie van microdeeltjes zou voorkomen; de microkatheter wordt dan geplaatst.

Selectieve embolisatie wordt uitgevoerd met vrije doorstroming zodat de microdeeltjes het peritumorale vaatbed kunnen afsluiten.

Zodra de sonde in de baarmoederslagader is geplaatst, kan de embolisatie beginnen

De injectie van microdeeltjes in het peritumorale vaatbed wordt gestopt wanneer stagnatie optreedt.

Deze manoeuvre wordt ook contralateraal uitgevoerd. Zelfs als er alleen maar eenzijdige hypervascularisatie is, bestaat het risico dat het contralaterale herstel van het tumorvasculatuur mislukt.

Na succesvolle devascularisatie worden de katheter en introducer verwijderd.

Een compressieverband wordt over het ingangspunt geplaatst en de patiënt wordt teruggebracht naar de afdeling.

De procedure duurt ongeveer een uur.

Een algemene aortografie is zelden nodig; in plaats daarvan is het optimaal om voor en na embolisatie een opacificatie van elke baarmoederslagader uit te voeren.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Postoperatieve zorg

Na embolisatie hangt het optreden van bekkenpijn af van het volume van de vleesbomen.

De pijn kan onmiddellijk zijn en 12-18 uur aanhouden, gedurende een paar dagen gevolgd door pijn, waarschijnlijk van ischemische oorsprong.

Dit vereist een passende pijnstillende behandeling: van morfine-achtige veneuze infusies via een zelftoedienende pomp, tot niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen voor een week, van krampstillers tot antinausea.

Bij grote vleesbomen is epidurale anesthesie nuttig.

Wanneer vleesbomen een diameter van 10-12 cm hebben, kan een vertraagde symptomatologie worden waargenomen op de 3e-5e dag, gekenmerkt door bekken-abdominale pijn geassocieerd met peritoneale reactie, misselijkheid en koorts.

Deze symptomatologie houdt enkele dagen aan en lijkt op een spontane complicatie van vleesbomen: aseptische necrose.

Over het algemeen vindt de afscheiding bij vleesbomen met een diameter van minder dan 8 cm de dag na de operatie plaats.

De patiënt wordt binnen 2 maanden na het uitvoeren van een echo-kleuren Doppler gecontroleerd.

De doeltreffendheid van de behandeling wordt geëvalueerd met: anamnese en objectief onderzoek om de evolutie van de hemorragische en compressiesymptomen te controleren; hemochroom, om bloedarmoede te controleren, en CPK om de correlatie tussen de daling van de CPK-waarden en de vermindering van het vleesboomvolume te controleren; kleur-echo-Doppler om de vermindering van het vleesboomvolume en het verdwijnen van het peritumorale vasculaire netwerk te volgen.

De patiënt wordt door de gynaecoloog beoordeeld met dezelfde onderzoeken na 6 maanden, na 12 maanden en vervolgens jaarlijks.

De doeltreffendheid bij menometrorrhagie is onmiddellijk, terwijl men 4-6 maanden moet wachten om de volumetrische vermindering van de baarmoederfibroom te waarderen: het proces begint niet eerder dan 4 weken en duurt 8-12 maanden, vooral voor grote vleesbomen.

Resultaten

De Franse multicenter studie, uitgevoerd bij 200 vrouwen van 34-49 jaar met één of meer symptomatische vleesbomen en met een follow-up van 6 tot 60 maanden bij 186 vrouwen, leverde de volgende resultaten op

technische onmogelijkheid om de baarmoederslagaders te katheteriseren in 7% van de gevallen (verschillende operators);
verdwijning van menometrorrhagie in 92% van de gevallen;
afname van het vleesboomvolume met meer dan 70% in twee derde van de gevallen en met meer dan 40% in een derde van de gevallen;
8 mislukkingen, waarvoor traditionele chirurgie nodig was; er werd geen terugval van fibromatose geregistreerd;
Er werden 7 ongewenste zwangerschappen geregistreerd, 3 om privéredenen afgebroken en 4 normaal gedragen.

Complicaties omvatten 12 amenorroe, waarvan 7 van voorbijgaande aard en 5 definitief (vrouwen ouder dan 45 jaar).

Bovendien werd slechts één ernstige complicatie waargenomen voor een volumineuze gesteelde subsereuze vleesboom die leidde tot een hysterectomie met gedeeltelijke colectomie.

In onze Bresciaanse casusreeks werden eind 62 1998 vrouwen met symptomatische baarmoederfibromen behandeld door middel van embolisatie.

Geen technische onmogelijkheid van katheterisatie (single operator) en geen intraoperatieve complicaties waargenomen tijdens de operatie.

De patiënten werden binnen 48/72 uur ontslagen. De follow-up van meer dan 6 maanden bij 29 vrouwen gaf de volgende resultaten:

terugkeer naar normaal voor het symptoom menometrorragie bij alle vrouwen;
vermindering van het vleesboomvolume met meer dan 70% in 89% van de gevallen en vermindering tussen 40 en 60% in 10% van de gevallen (dit waren grote, oude vleesbomen).

Complicaties omvatten 3 gevallen van amenorroe, waarvan er één definitief was bij een 48-jarige vrouw.

Tot op heden is het aantal patiënten dat met embolisatie is behandeld meer dan 200, waarbij de resultaten overlappen met die van de eerste reeks.

Conclusies

Volgens de werken in de literatuur en onze ervaring kunnen we stellen dat:

arteriële embolisatie met microdeeltjes is een reëel alternatief voor invasieve chirurgie;
in vergelijking met hormoontherapie vermijdt embolisatie lange protocollen met grote bijwerkingen;
de psychische en seksuele gevolgen zijn nihil en zwangerschappen mogelijk;
volgens verschillende onderzoeken zou deze techniek 90% van de hysterectomieën en 70% van de conservatieve operaties voor baarmoederfibromen kunnen elimineren.

Momenteel zijn de indicaties voor embolisatie ook gericht op jongere vrouwen; in feite, hoe recenter de vleesboom, hoe beter hij reageert op de operatie (met totale verdwijningen van vleesbomen van minder dan 6 cm).

De resultaten voor gevallen van meerdere vleesbomen, zelfs recidiverende, zijn goed en embolisatie heeft de specificiteit om alle vleesbomen tegelijkertijd te behandelen, zelfs onzichtbare vleesbomen in het vormingsproces.

Een wereldwijd onderzoek onder ongeveer 2000 vrouwen die een embolisatie ondergingen, wijst op een tevredenheidspercentage van meer dan 90%.