Uterin fibroid embolisering: hva det er og hvordan å behandle det

By Cristiano Antonino On November 22, 2022

Arteriell embolisering, den mest strålende terapeutiske løsningen på slutten av forrige århundre med respekt for kvinnens "selvbilde", er alternativet til kirurgi for symptomatiske livmorfibromer

Embolisering ble utviklet i Frankrike av Prof. Ravinà, en gynekolog, og Prof. Merland, en intervensjonsradiolog, og har blitt praktisert i Paris siden 1993, i USA siden 1995, i England, Israel og Canada siden 1997, og i Italia , først og fremst i Brescia, siden mai 1997.

Embolisering av livmorfibroider, til dags dato har rundt 2000 operasjoner blitt utført over hele verden

Tidligere forbeholdt kvinner mellom 38 og 48 år som ikke lenger hadde ønsket om å bli gravid, er indikasjonen nå utvidet til unge kvinner som ønsker å bevare sin fruktbarhet.

Livmorfibrom

Livmorfibromer påvirker omtrent 35 % av kvinner i fertil alder, selv om de bare i 50 % av tilfellene blir symptomatiske.

Imidlertid er de de hyppigste bekkensvulstene.

Denne sykdommen er hormonavhengig; fibroiddannelse er knyttet til høye sirkulerende østrogenhastigheter.

Faktisk, etter overgangsalderen, når østrogen faller, har fibroider en tendens til å gå tilbake spontant.

Livmorkroppen forsynes av livmorarterier som forgrener seg i korte grener; ved tilstedeværelse av myomer øker livmorarterien i kaliber og vaskulariseringen av myomet er større enn i det omkringliggende myometrium.

Vaskulariseringen av fibroider består av et perifert nettverk og et sentripetalt nettverk.

Den første, den viktigste, omgir svulsten og er dannet av kapillære og fibromatøse kar anastomosert med livmorarterier.

Dette peritumorale vaskulære nettverket er ansvarlig for blødning under myomektomi.

Den andre, mer slanke, er sammensatt av flere grener, som reduseres distalt til noen få terminale arterioler.

Denne vaskulariseringen av fibroidene er lav motstand og står for den selektive fordelingen av mikropartikler under embolisering.

Symptomene på livmorfibroider varierer: menometrorrhagia, kompresjon av de nærliggende bekkenorganene, infertilitet av mekaniske årsaker

Menometrorrhagia er det viktigste symptomet på submukosale og interstitielle fibroider, og er mer rikelig i perimenopausal perioden på grunn av relativ hyperøstrogenisme.

Slik menometroragi kan spores tilbake til endometriehyperplasi og økt livmorhule, men peritumoral hypervaskularisering spiller sannsynligvis en større rolle.

I dag finnes det ingen etiologisk eller forebyggende behandling, og kun symptomatiske livmorfibromer krever behandling.

Det finnes hormonelle og kirurgiske behandlinger.

Arteriell embolisering

Arteriell embolisering har vært brukt i mange år innen obstetrikk og gynekologi.

Så tidlig som i 1980 ble det vist at embolisering av de hypogastriske arteriene var den ultimate behandlingen av irrepressible blødninger under utplassering.

Deretter ble midlertidig embolisering av livmorarterier brukt før komplekse myomektomier for å redusere perioperativ blødning og lette den kirurgiske handlingen.

Mellom 1989 og 1993 ble embolisering brukt hos 6 kvinner med symptomatiske uterine fibroider med tilhørende patologi (fedme, tidligere tromboemboliske episoder, AIDS, hjernesvulst) med høy operativ risiko.

Det ble senere foreslått som en alternativ behandling til fibroidkirurgi.

Multisenterstudien utført av Prof. Ravinà og Prof. Merland gjorde det mulig å lage retningslinjer for arteriell embolisering av uterine fibroider

Inklusjonskriterier tilstedeværelse av en fibromatøs livmor med symptomatiske myomer, identifisert klinisk og ultralydologisk, som ikke er pedunkulert; vedvarende blødnings- og kompresjonssymptomer, til tross for godt utført medisinsk behandling, eller symptomer som truer kvinnens fysiske integritet (alvorlige blødninger); fravær av hormonbehandling i minst 3 måneder (årsaken til 3 av de 5 feilene rapportert i litteraturen); tilstedeværelse av høy anestesiologisk og operativ risiko, kontraindikerende kirurgi; overholdelse av oppfølging.

Eksklusjonskriterier: tilstedeværelse av ikke-symptomatiske uterine fibroider; menometroragi relatert til ondartede patologier; kvinner på hormonbehandling med progestiner og/eller GnRh-analoger; kvinner som ikke kan sikre tilstrekkelig oppfølging; kontraindikasjoner for arteriografi (arterielle proteser, iskemisk risiko); allergi mot jodprodukter; allergisk diatese; pasientens avslag.

Preoperativ behandling ved embolisering av livmorfibroider

Pasientene vurderes i samråd med gynekologen (for en klinisk og instrumentell vurdering for å utelukke andre årsaker til menometroragi og for å estimere deres omfang: blodtelling, sideremi, ferritinemi, celleprøver, bekkenultralyd); av anestesilege (for preoperativ vurdering); av intervensjonsradiologen (for å informere pasienten om teknikken).

Pasienten vil få et informasjonsskriv og bedt om å signere et informert samtykke.

Etter drøfting av klinisk sak og kollegial avtale legges pasienten inn dagen før operasjonen, med blodkjemi og instrumentelle undersøkelser (blodgruppe, blodtelling, Quick time, PT, PTT, blødningstid, CPK, etc.).

Pasienten skal faste fra midnatt og skal til røntgenrom med perifer venøs tilgang.

Intervensjonsteknikk

Prosedyren foregår i et topp moderne angiografirom med arcus for intervensjonsradiologi.

Emboliseringsmaterialene er de klassiske som brukes til en arteriell kateterisering med ekstra behov for et mikrokateter, Tracker-type og mikropartikler (inert polyvinylformaldehyd).

Etter lokalbedøvelse kanyleres lårarterien og selektiv kateterisering av ipsilateral eller oftere kontralateral hypogastrisk arterie utføres for å kartlegge tumorvaskulaturen.

Deretter kateteriseres livmorarterien selektivt mens den forblir proksimal for å unngå arteriell vasospasme som ville forhindre mikropartikkelprogresjon; mikrokateteret plasseres deretter.

Selektiv embolisering utføres med fri flyt slik at mikropartiklene kan okkludere den peritumorale vaskulære sengen.

Når sonden er plassert i livmorarterien, kan embolisering begynne

Injeksjonen av mikropartikler i den peritumorale vaskulære sengen stoppes når stagnasjon oppstår.

Denne manøveren utføres også kontralateralt. Faktisk, selv om det kun er unilateral hypervaskularisering, er det en risiko for svikt for kontralateral restaurering av tumorvaskulaturen.

Etter å ha sikret vellykket devaskularisering, fjernes kateteret og innføringsrøret.

En kompresjonsforbinding legges over inngangspunktet og pasienten tas tilbake til avdelingen.

Prosedyren varer omtrent en time.

En generell aortografi er sjelden nødvendig; i stedet er det optimalt å utføre en opacifisering av hver livmorarterie før og etter embolisering.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Postoperativ pleie

Etter embolisering avhenger forekomsten av bekkensmerter av volumet av myomene.

Smertene kan være umiddelbare og vare i 12-18 timer, etterfulgt i noen dager av ømhet, sannsynligvis av iskemisk opprinnelse.

Dette krever passende smertestillende behandling: fra morfinlignende venøse infusjoner via en selvadministrert pumpe, til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler i en uke, fra krampestillende til antikvalme.

Ved store myomer er epiduralbedøvelse nyttig.

Når fibromer er 10-12 cm i diameter, kan en forsinket symptomatologi observeres på 3.-5. dag, preget av bekken-buksmerter assosiert med peritoneal reaksjon, kvalme og feber.

Denne symptomatologien vedvarer i noen dager og ligner en spontan komplikasjon av fibroider: aseptisk nekrose.

Vanligvis, for myom mindre enn 8 cm i diameter, skjer utflod dagen etter operasjonen.

Pasienten vil bli kontrollert innen 2 måneder etter at en ekko-farge-doppler er utført.

Effekten av behandlingen vurderes med: anamnese og objektiv undersøkelse, for å kontrollere utviklingen av de blødende og kompressive symptomene; hemokrom, for å overvåke anemi, og CPK for å sjekke korrelasjonen mellom fallet i CPK-rater og reduksjonen i fibroidvolum; farge-ekko-doppler for å følge reduksjonen i fibroidvolum og forsvinningen av det peritumorale vaskulære nettverket.

Pasienten vil bli gjennomgått av gynekologen med samme undersøkelser ved 6 måneder, ved 12 måneder og deretter årlig.

Effektiviteten på menometrorrhagia er umiddelbar, mens for å verdsette den volumetriske reduksjonen av livmorfibroiden må man vente 4-6 måneder: prosessen starter tidligst 4 uker og fortsetter i 8-12 måneder, spesielt for store myomer.

Resultater

Den franske multisenterstudien, utført på 200 kvinner i alderen 34-49 år med ett eller flere symptomatiske myomer og med en oppfølging på 6 til 60 måneder på 186 kvinner, ga følgende resultater

teknisk umulighet av kateterisering av livmorarteriene i 7 % av tilfellene (ulike operatører);
forsvinning av menometroragi i 92% av tilfellene;
reduksjon i fibroidvolum på mer enn 70 % i to tredjedeler av tilfellene, og reduksjon på mer enn 40 % i en tredjedel av tilfellene;
8 feil, som krevde tradisjonell kirurgi; ingen tilbakefall av fibromatose ble registrert;
Det ble registrert 7 uønskede svangerskap, 3 ble avbrutt av private årsaker og 4 ble utført normalt.

Komplikasjoner inkluderte 12 amenoréer, hvorav 7 var forbigående og 5 definitive (kvinner over 45 år).

I tillegg ble det kun observert én alvorlig komplikasjon for et voluminøst pedunkulert subserøst fibroid som førte til en hysterektomi med partiell kolektomi.

I vår Brescian-tilfelleserie ble 62 kvinner med symptomatiske livmorfibromer behandlet ved embolisering i slutten av 1998.

Ingen teknisk umulighet av kateterisering (enkeltoperatør) og ingen intraoperative komplikasjoner ble observert under operasjonen.

Pasientene ble utskrevet innen 48/72 timer. Oppfølgingen på mer enn 6 måneder hos 29 kvinner ga følgende resultater:

tilbake til det normale for symptomet menometrorrhagia hos alle kvinner;
reduksjon av myomvolum med mer enn 70 % i 89 % av tilfellene, og reduksjon mellom 40 og 60 % i 10 % av tilfellene (dette var store, gamle livmorfibromer).

Komplikasjoner inkluderte 3 tilfeller av amenoré, hvorav ett var definitivt hos en 48 år gammel kvinne.

Til dags dato er antallet pasienter behandlet med embolisering mer enn 200, med resultater som overlapper med den første serien.

Konklusjoner

I henhold til arbeidene i litteraturen og vår erfaring kan vi konstatere at:

arteriell embolisering med mikropartikler representerer et reelt alternativ til invasiv kirurgi;
sammenlignet med hormonbehandling, unngår embolisering lange protokoller med store bivirkninger;
de psykologiske og seksuelle konsekvensene er null og graviditeter mulig;
I følge ulike studier kan denne teknikken eliminere 90 % av hysterektomiene og 70 % av konservative operasjoner for livmorfibroider.

Foreløpig er indikasjonene for embolisering også rettet mot yngre kvinner; faktisk, jo nyere myom, jo bedre reagerer det på operasjonen (med totale forsvinninger av myom på mindre enn 6 cm).

Resultatene for tilfeller av flere myomer, til og med tilbakevendende, er gode, og embolisering har den spesifisiteten å behandle alle myomer samtidig, selv usynlige som er i ferd med å dannes.

En verdensomspennende undersøkelse av rundt 2000 kvinner som gjennomgår embolisering indikerer en tilfredshetsgrad på over 90 %.