hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Utero-vaginal prolaps: hva er den indiserte behandlingen?

By Cristiano Antonino On November 21, 2022

Utero-vaginal prolaps er en ekstremt aktuell patologi fordi, ettersom gjennomsnittsalderen for kvinner har økt, blir flere og flere kvinner konfrontert med denne gynekologiske patologien

Svikt i støttestrukturene til det kvinnelige kjønnsapparatet fører til en rekke problemer som påvirker en kvinnes livskvalitet

Faktisk forårsaker prolaps ubehag når kvinnen går, sitter eller under samleie; det forstyrrer også funksjonen til blæren og endetarmen, og fører i det første tilfellet til urininkontinens, vannlatingsvansker og tilbakevendende urinveisinfeksjoner, og i det andre tilfellet til endrede tarmbevegelser, for eksempel problemer med avføring.

Dette krever en ny bevissthet om problemet fra kvinnens side og en ny tilnærming fra gynekologen til å vurdere kvinnens egenskaper for å identifisere den mest hensiktsmessige terapeutiske behandlingen, som kan være farmakologisk, rehabiliterende og/eller kirurgisk.

Det terapeutiske programmet kan imidlertid ikke stereotypiseres, men må tilpasses, kvantifisere den objektive enheten til prolapsen og vurdere fremfor alt den subjektive betydningen av lidelsene.

Det er klart at mild asymptomatisk uterin-vaginal prolaps ikke bør behandles kirurgisk, da kirurgi kan føre til forverring av livskvaliteten, og forårsake symptomer som i utgangspunktet ikke eksisterte.

Det vil da bli intervenert med passende medisiner eller øvelser for å gjenopprette den muskulære funksjonen til bekkenbunnen, som er grunnleggende for å støtte innvollene i bekkenet.

Det er ingen aldersgrense for kirurgi i dag: Takket være fremskritt innen perioperative prosedyrer og anestesiologiske teknikker, gjennomgår selv eldre kvinner, ofte over 80 år, kirurgi når de blir deaktivert av prolaps.

De fire gradene av utero-vaginal prolaps

Utero-vaginal prolaps er nedadgående nedstigning av livmor og vaginale vegger, assosiert med blæren og endetarmen.

Avhengig av omfanget av nedstigningen av innvollene, skilles fire grader av prolaps:

1. grad: når organet fortsatt er inneholdt i vaginalkanalen;

2. grad: når den stikker ut i vaginal introitus;

3. klasse: når den stikker utenfor introitus;

4. klasse: når det er helt ute.

Prolaps representerer en av de hyppigste patologiene som rammer kvinner, siden mer enn 50% av dem viser et underskudd av bekkenstøtte og i 10-20% av disse tilfellene er betydelige kliniske symptomer tilstede.

Normalt holdes disse bekkeninnvollene i sin anatomiske posisjon av to typer støtter; et støttesystem, representert av bekkenbunnsmusklene, spesielt heismuskelen i anus; og et suspensjonssystem, som utgjøres av bindevevet til endopelvic fascia, spesielt kardinal- og livmor-sakrale leddbånd.

Disse støttene i løpet av livet kan endres av traumatiske fornærmelser eller cellulær aldring.

Utero-vaginal prolaps: hva er årsakene

De vanligste årsakene til utero-vaginal prolaps er fødsel og overgangsalder.

Faktisk er prolaps hyppigere hos multiparøse kvinner, mens det er sjeldent hos nullipære kvinner; dessuten har det en tendens til å oppstå hovedsakelig etter overgangsalderen.

I tilfelle av fødsel, i løpet av den utstøtende perioden, kan fosterhodet i sin progresjon langs skjedekanalen produsere lesjoner av både muskel- og bindestrukturer.

I overgangsalderen, med opphør av den funksjonelle aktiviteten til eggstokkene, er det et progressivt tap av kollagen og elastiske fibre, noe som resulterer i en svekkelse av den fasciale støtten.

I tillegg er det andre faktorer som fører til en kronisk økning i abdominalt trykk som hoste, kronisk forstoppelse, tung arbeidsaktivitet.

Symptomer på utero-vaginal prolaps

Symptomene på prolaps er relatert til selve graden av prolaps og varierer fra kvinne til kvinne.

Det hyppigst rapporterte symptomet er følelsen av at livmoren og skjeden faller nedover, som et fremmedlegeme.

Hvis en cystocele eller rectocele er tilstede, er andre plager forbundet.

Cystocele forårsaker vannlatingsvansker og tvinger ofte kvinnen til å urinere i halvsittende stilling inntil hun manuelt må reposisjonere prolapsen for å urinere; andre ganger er det et ufrivillig tap av urin ved anstrengelse; i andre tilfeller kan det være akutt vannlating, med eller uten inkontinens, hyppig vannlating på dagtid og natt.

Rectocele er nesten alltid asymptomatisk, selv om høye grader kan forårsake noen problemer med avføring, noe som tvinger kvinnen til å flytte på rectocele for å få avføring.

Ofte rapporteres også et problem ved samleie, med eller uten smerte, av kvinnen.

Urininkontinens, når den er til stede, er den alvorligste lidelsen fra et hygienisk-sosialt synspunkt.

Det er av grunnleggende betydning, for en adekvat terapeutisk tilnærming, å skille mellom urge-inkontinens (IUS), dvs. tap av urin etter en anstrengelse som hoste, nysing osv., og urge-inkontinens, dvs. tap av urin etter en intens trang til å urinere.

Faktisk behandles stressinkontinens, generelt, i første omgang med bekkenbunnsrehabilitering og først etter svikt i sistnevnte, med kirurgisk korreksjon (mini-slynging); tranginkontinens har derimot ingen kirurgisk indikasjon, men kun medisinsk-rehabilitering.

I spesielt komplekse tilfeller eller hos kvinner som skal opereres er det nødvendig med en videre instrumentell vurdering gjennom urodynamisk undersøkelse, som gjør at vi bedre kan karakterisere pasientens urinfunksjon.

Til slutt er det viktig å vurdere muligheten for stressurininkontinens, maskert av prolapsen, som må oppdages med reposisjoneringsmanøvrer av selve prolapsen, under den uro-gynekologiske utredningen.

Faktisk bestemmer tilstedeværelsen av en voluminøs cystocele en kneling av urinrøret som forhindrer unnslipping av urin ved anstrengelse, maskering av inkontinens, som kan oppstå etter kirurgisk reparasjon av prolapsen.

Utero-vaginal prolapsbehandling og bekkenbunnsrehabilitering

Målet med utero-vaginal prolapsbehandling er å gjenopprette en tilfredsstillende livskvalitet for kvinnen.

Målene for terapien er i hovedsak fire

eliminere symptomer
gjenopprette anatomien
gjenopprette normal funksjon
sikre et varig resultat.

Utfordringen er å oppnå disse resultatene uten å måtte ty til kirurgi.

De 3 grunnleggende trinnene for å oppnå dette er

bekkenbunnsrehabilitering kombinert med postural rehabilitering;

lokal østrogenterapi eller, helt nylig, prasteron vaginalt, hos kvinner i overgangsalderen;

bruk av de nye silikonpessarene, både kube og ring, for kvinner med utero-vaginal prolaps, eller bruk av skålpessarer med urethral støtte for kvinner med prolaps og tilhørende eller maskert spiral.

Bekkenbunnsrehabilitering inkluderer biofeedback, funksjonell elektrostimulering og kinesioterapi

Biofeedback lar kvinnen bli oppmerksom på en del av kroppen som normalt ikke er kjent (1 av 2 kvinner kan ikke bevege bekkenbunnen på en koordinert måte på kommando).

Ofte under sammentrekningsforsøket beveger hun magen, rumpa og adduktorer samtidig: Målet med Biofeedback er å eliminere antagonistiske (abdominale) og agonistiske (adduktorer og rumpe) synergier.

Dette gjøres ved å sette inn en sonde i skjeden og to selvklebende elektroder på magen: en enhet koblet til transduserne viser pasienten resultatet av muskelkontraksjonen, slik at kvinnen lærer å skille perinealkontraksjonen fra magekontraksjonen.

I tilfeller hvor det er lite kontroll av musklene kan Funksjonell Elektrostimulering benyttes, med sikte på å bestemme en passiv sammentrekning av bekkenbunnsmuskulaturen som pasienten gradvis lærer å kontrollere.

Når bekkenbunnsmuskelbevissthet er oppnådd, fortsetter vi med Perineal kinesioterapi, som er hjørnesteinen i rehabiliteringsterapi.

Pasienten læres en rekke muskelsammentreknings- og avspenningsøvelser som hun kan utføre hjemme.

Avgjørende er det at kvinnen da bruker bekkenbunnen hver gang hun må anstrenge seg, for å støtte innvollene i bekkenet og korrigere spiralen forbundet med prolaps eller ikke.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Postural rehabilitering bør alltid assosieres med denne perineale omsorgen: hos den stående kvinnen tillater korrekt bekkentilt utslipp av endo-abdominale krefter inn i den sakrale konkavitet.

Når denne tilbøyeligheten er endret, på grunn av fenomener med økning eller reduksjon av den fysiologiske lumbale lordose, blir den resulterende vektoren av endo-abdominalkreftene anteriorisert og utladninger på uro-genital hiatus, et svakt punkt i bekkenbunnen, som bestemmer, i forsøkspersoner som allerede har subkliniske fasciale lesjoner, en progressiv descensus av endopelvic viscera med utseende eller forverring av utero-vaginal prolaps og/eller IUS.

Hos postmenopausale kvinner er bruken av lokale østrogener da grunnleggende, som muliggjør gjenoppretting av optimal vaginal trofisme, med forsvinning av vaginal tørrhet og påfølgende ubehag under samleie, markant forbedring av irritative urinveislidelser og oppløsning av vektfølelsen og bulk i første omgang. prolapser.

Nye terapeutiske strategier

Men innovasjonen som har revolusjonert den terapeutiske strategien ved utero-vaginal prolaps er de nye silikonpessarene, ring- eller kubeformede.

I vårt Urogynekologisk Senter har det, takket være bruken av disse apparatene, vært mulig å redusere kirurgiske inngrep med mer enn halvparten, og vi opererer foreløpig kun kvinner som nekter pessar eller de som til tross for flere forsøk med forskjellige pessarer, ikke gjør det. ha en tilfredsstillende gjenoppretting av sin livskvalitet.

Terningpessaret består av en silikonterning, i ulike størrelser, som settes inn av pasienten om morgenen og fjernes om kvelden.

Prolapsen er et problem knyttet til stående: når kvinnen er i sengen trenger hun ikke pessaret fordi prolapsen faller tilbake på plass.

Fordelen med å fjerne den om natten er at de små erosjonene som er forbundet med vedvaring av et pessar i skjeden i flere måneder, som oppstår med ringpessaret, elimineres.

For kvinner som har problemer med å sette på og ta av kubepessaret, kan det foreslås en silikonring som fjernes av legen hver 6. måned og settes inn igjen etter 20-30 dagers pause.

Kvinner som rapporterer IUS med disse pessarene kan behandles med urethral-støttede bollepessarer, som unngår det rapporterte ubehaget.

Behandling med pessar kan vare livet ut uten noen større bivirkninger og kan brukes i alle aldre: den lar en utføre enhver aktivitet uten å ha prolapsrelatert ubehag.

Kirurgisk behandling for utero-vaginal prolaps

Det er viktig å vurdere at de beste resultatene oppnås ved å integrere de tre nevnte metodene (rehabilitering, østrogen og pessarer) med en fullstendig gjenoppretting av livskvaliteten.

Når det gjelder kirurgi, bør den kun reserveres for svikt i konservativ behandling eller for kvinner som trenger kirurgi.

Det er beskrevet mer enn 120 operasjoner for behandling av utero-vaginal prolaps, med ulike tilnærminger, vaginale, laparoskopiske og robotiske, og med ofte svært varierende resultater og komplikasjoner.

På skolen vår behandles prolapsen som skal opereres 98 % av tilfellene vaginalt og kun 2 % av tilfellene behandles laparoskopisk (i hovedsak svært unge kvinner, 35 til 50 år gamle, og/eller som ønsker å bevare livmoren) med Dubuissons operasjon (hysterocystoplastikk ved bruk av titanisert polypropylennetting suspendert 'spenningsfritt' fra fascien til de skrå musklene i magen.

For korrigering av total prolaps er operasjonen vi foreslår en kolpohysterektomi med en minimalt invasiv teknikk, uretrocystoplastikk i henhold til Lahodny modifisert med Prolene Mesh, Nichols-type rektopexi og kolpoperineoplastikk.

Takket være denne typen kirurgi, som vi har utført i mer enn 20 år, med de nødvendige teknologiske utviklingene implementert over tid, har vi en helbredelsesrate på prolaps på rundt 90 % og på IUS assosiert med eller maskert av prolaps på rundt 85 % .

Alle de nye kirurgiske forslagene, protetiske eller ikke, laparoskopiske eller robotiske som har kommet ut i løpet av disse 20 årene, har ennå ikke gitt bedre resultater enn disse ved en gjennomsnittlig oppfølging på ca 10 år.

Risikoen ved operasjoner for å korrigere en utero-vaginal prolaps er de generelle risikoene forbundet med kirurgiske operasjoner: anestesiologiske, hemoragiske, infeksjonsmessige, trombo-emboliske risikoer og iatrogene blære-, urinleder-, tarm- og rektale skader.

I tillegg må de typiske risikoene ved prolapskirurgi vurderes:

tilbakefall av prolaps, som vanligvis vises etter kort tid, når faktorene som forårsaket utbruddet vedvarer;
urineringsavvik: permanent eller utseende av urininkontinens;
utseende av obstruktive fenomener eller urinretensjon i tilfelle overkorreksjon (10-15% av tilfellene);
utseende av areflex blære, ofte knyttet til denervering av blæren;
forstyrrelse i samleie, på grunn av tap av vaginal evne, som resulterer i dyspareuni.

Hvilken tilnærming å velge?

Behandlingen av utero-vaginal prolaps bør alltid være konservativ, også i respekt for vår berømte aforisme "Primum, non nocere".

Resultatene av kirurgi, i eksperthender, er meget gode, men dessverre gjenstår det alltid en viss uunngåelig betydelig prosentandel av mulige komplikasjoner og/eller tilbakefall av prolaps.

Derfor, gitt det totale fraværet av komplikasjoner og den høye helbredelsesraten for konservativ behandling, anbefaler jeg alltid en innledende rehabiliterende tilnærming, med tilhørende bruk av pessarer og lokalt østrogen, når det er indisert, å reservere operasjonsstuen kun for utvalgte tilfeller der, pasientens vilje eller svikt i pessarer, nødvendiggjør en kirurgisk respons.

Nyttige tips ved livmor-vaginal prolaps

Ved prolaps og/eller urininkontinens henvises ikke til generell gynekolog eller urolog, men til urogynekolog.

Foretrekk alltid i første omgang en konservativ tilnærming gjennom rehabiliterende behandling, bruk av pessarer og lokalt østrogen når det er indisert.

Vurder den kirurgiske tilnærmingen bare på slutten av et kurs og aldri i begynnelsen.