Dla nikogo w sektorze zdrowia nie powinno być zaskoczeniem, że poszukiwanie dobrych wiadomości na temat wyników na ostrym dyżurze stało się coraz trudniejsze.

Dane przedstawione przez QualityWatch pokazują, że liczba pacjentów, którzy złamali czterogodzinny standard, podwoiła się od 2013/14 i potroiła ostatniej zimy. Jeszcze bardziej niepokojący jest brak zwykłej po zimie poprawy wyników A&E. Stwarza to niedopuszczalny scenariusz „Zima przez cały rok”.

W ciągu ostatnich 12 miesięcy byliśmy świadkami rekordowej frekwencji - prawie 15 milionów pacjentów zgłosiło się na oddział ratunkowy typu 1. Ta presja popytowa w obliczu stałej przepustowości nieuchronnie stworzyła poważne wyzwania dla systemu. Ponadto znacznie wzrosła liczba przyjęć.

Ten wzrost liczby przyjęć przekroczył linię trendu w ciągu ostatnich pięciu lat, tak że proporcja, jak również liczba bezwzględna wzrosła powyżej wartości przewidywanej przez wzrost liczby ludności. Ogólne wskaźniki przyjęć wynoszą około 27%, ale przewiduje się, że nadal będą rosły, ponieważ w zeszłym roku frekwencja na izbie przyjęć wzrosła o 600,000 400,000, ale liczba przyjęć wzrosła o ponad XNUMX XNUMX.

Czterogodzinna standardowa miara sukcesu zależy od popytu, możliwości i przepływu; te ostatnie w znacznym stopniu zależą od dostępności ostrych łóżek szpitalnych.

Zjawisko wyjścia z bloku

W ciągu ostatnich pięciu lat zmniejszyliśmy dostępne zasoby łóżek nocnych o prawie 10,000 1 łóżek. W ciągu ostatnich dwóch zim odnotowano ogromny wzrost liczby pacjentów „uwięzionych” w szpitalu z powodu opóźnionego przekazywania opieki (XNUMX). Dlatego nie powinno dziwić, że dane QualityWatch pokazują, że nastąpił wyraźny wzrost czasu oczekiwania ludzi na przeniesienie się na oddział szpitalny. Niestety, to „zjawisko blokady wyjścia” ma dwa negatywne skutki.

Po pierwsze, badania przeprowadzone w Ameryce Północnej, Australii i Wielkiej Brytanii pokazują, że obecność na przepełnionym oddziale ratunkowym skutkuje wyższą śmiertelnością w ciągu 30 dni, niezależnie od tego, czy pacjent jest wypisany, czy przyjęty - fakt ten został zaakceptowany w przeglądzie pilnej i doraźnej opieki Sir Bruce'a Keogha.

Po drugie, gdy brakuje łóżek, pacjenci są umieszczani w następnym dostępnym łóżku, które nie jest najbardziej odpowiednim łóżkiem. Przyjęcie do oddziału peryferyjnego wiąże się z dłuższym pobytem, ​​co z kolei ogranicza dostępność łóżek i zaostrza blokadę wyjściową; powstaje błędne koło.

Różnice sezonowe związane z większą frekwencją w miesiącach letnich, ale w miesiącach zimowych są wyższe, ale dane dotyczące mieszanki przypadków, które wyjaśniałyby to szczegółowo, są niedostępne. Obecny zestaw danych dotyczących opieki w nagłych wypadkach jest żałośnie niekompletny i zawiera ponad 30% pacjentów, którzy nie mają zakodowanej diagnozy. Doprowadziło to do tego, że w zeszłym roku Komitet ds. Wyboru Zdrowia Commons określił system jako "latający w ciemno".

Niedopuszczalne jest, że w drugiej dekadzie XXI wieku nie jesteśmy w stanie w łatwy sposób uzyskać danych tak prostych, jak roczne wskaźniki przyjęć na ostry dyżur z powodu zapalenia płuc, złamania kości udowej lub zapalenia opon mózgowych. Obecnie trwają prace nad stworzeniem obowiązkowego zestawu danych, który jest odpowiedni do celu; w interesie wszystkich leży, aby został on wdrożony jak najszybciej.

Dane pogotowia ratunkowego

Połączenia ambulans dane (2) pokazują pewne bardzo niepokojące tendencje, w których miesięczny wzrost połączeń red-dwa o 100,000 50 (XNUMX%) w ciągu ostatnich pięciu lat. Jest to niewytłumaczalne ze względu na zmiany demograficzne zależne od wielkości populacji lub wieku. Nic więc dziwnego, że zdolność pogotowia ratunkowego do reagowania w ciągu ośmiu minut została znacznie ograniczona - w rzeczywistości dane pokazują bezpośrednią korelację między numerami połączeń a wydajnością czasu reakcji.

Biorąc pod uwagę, że tylko niewielka część takich zaproszeń skorzysta z tak szybkiego czasu reakcji, rozsądne jest, aby poświęcić więcej uwagi poprawie zarówno wrażliwości, jak i specyficzności kryteriów wysyłki pogotowia.

Istnieje oczywiście pewien związek między działaniem na oddziale ratunkowym a działaniem karetki. Idealnie byłoby, gdyby załogi karetek były w stanie przekazać opiekę nad pacjentem personelowi SOR w ciągu 15 minut od przybycia na oddział ratunkowy. Jednakże, gdy wydziały są przepełnione z powodu blokady wylotowej i „presji na dole strumienia”, może to być niemożliwe. Opóźnianie załóg karetek pogotowia ratunkowego bezpośrednio zmniejsza liczbę pojazdów i załóg, które mogą odpowiedzieć na kolejne wezwania.

I odwrotnie, każdy pacjent przewożony na oddział ratunkowy, którego problemy można było rozwiązać, jeśli nie lepiej, we własnym domu, miejscu zamieszkania lub środowiskowej placówce opieki zdrowotnej, podobnie nakłada na oddziały ratunkowe wymagania, których można uniknąć.

Te wynikające z tego zjawiska są aż nazbyt oczywiste dla personelu pracującego w służbach pierwszej linii, ale nie mają oni siły, by się nimi zająć. Wiele pilnej opieki jest określanych przez usługi silosowe. Szpitale, pilne podstawowe i zdrowie psychiczne usługi opiekuńcze, fundusze pogotowia ratunkowego i pielęgniarstwo okręgowe rozwinęły się jako organizacje autonomiczne.

Odpowiedzialność pojawia się w ramach każdej usługi, nie w całym systemie, opinie są co najmniej anegdotyczne, zwykle nieistniejące. Cele są ślepe na inne wskaźniki efektywności lub wydajności, zlecenie zwiększa koszty transakcyjne, a kary penalizują najsłabsze ogniwo.

„Skazani na powtarzającą się porażkę”?

Z danych jasno wynika, że ​​bez większych zmian system jest skazany na powtarzające się niepowodzenia. Oczywiście możemy ulepszyć obecne systemy, a odpowiednie szablony zawiera raport NHS England „Safer, Faster, Better” (3). Byłoby jednak naiwnym optymistą założenie, że te udoskonalenia skierują nasze problemy do historii.

Zmieniająca się sytuacja demograficzna i mieszanka przypadków będą wymagały współpracy wszystkich pilnych zasobów opiekuńczych, dostosowując cele i oczekiwania. Najważniejsze w tym jest uznanie, że oddział ratunkowy nie może być „działem wszystkiego i wszystkiego”.

Aby zapewnić terminową i fachową opiekę pacjentom wymagającym pilnej opieki, musimy zlokalizować innych ekspertów - dostawców podstawowej opieki zdrowotnej, zespoły kryzysowe ds. Zdrowia psychicznego i aptekę społeczną; z których wszyscy mogą zapewnić lepszą opiekę wielu pacjentom przebywającym obecnie na oddziałach ratunkowych.

Ponadto, mając na uwadze fakt, że liczba osób w wieku powyżej 85 lat w Wielkiej Brytanii rośnie o 100,000 XNUMX rocznie, musimy zobowiązać do świadczenia usług w zakresie słabego dostępu do wszystkich oddziałów ratunkowych. Takie usługi zmniejszają liczbę przyjęć i długość pobytu, promując w ten sposób zdrowie i niezależność tej kluczowej grupy odbiorców usług.

Rozwój ośrodków pogotowia ratunkowego, w których oddział ratunkowy jest tylko jednym, aczkolwiek ważnym elementem, umożliwi odpowiednie dostosowanie usług do uzasadnionych oczekiwań pacjentów, umożliwi wspólne i zintegrowane świadczenie opieki, zmniejszy powielanie, zamieszanie i nieefektywność transakcji oraz zapewni strukturę, która jest dostosowany do funkcji.

Obecnie mniej niż 50% oddziałów ratunkowych ma jakiekolwiek kolokowane usługi - sytuacja nie może trwać dalej.