W chłodny jesienny wieczór ambulans i firma produkująca silniki zostaje wysłana do pomocy 44-letniemu mężczyźnie, który ma trudności z oddychaniem. Dyspozytor informuje, że pacjent miał w przeszłości astmę. Karetka jest obsługiwana przez EMT i sanitariusz, a wszyscy członkowie firmy produkującej silniki to EMT. Po przyjeździe zastają pacjenta siedzącego na kanapie w salonie z trwającym zabiegiem nebulizacji. Załoga natychmiast zdaje sobie sprawę, że pacjent jest bardzo zmęczony, a niewydolność oddechowa jest nieuchronna.

Jedyny ratownik na scenie reaguje szybko i rozpoczyna podawanie 100% tlenu i zmienia nebulizator pokojowy pacjenta na powietrze na nebulizator napędzany tlenem. Zaczyna podawać levalbuterol (Xopenex) i ipratropium (Atrovent). Jednak stan pacjenta pogarsza się, a EMT uznają za konieczne rozpoczęcie wspomagania oddychania za pomocą maski workowo-zastawkowej (BVM).

Sanitariusz otwiera torbę drogi oddechowej i przygotowuje się do intubacji pacjenta. Rurkę dotchawiczą (ET) 8.0 mm wybiera się i wyjmuje z opakowania, a mankiet jest sprawdzany i gotowy. Pacjent zostaje przeniesiony na podłogę i kontynuowana jest wentylacja mechaniczna. Wreszcie, gdy jest gotowy, ratownik ustawia pacjenta i wkłada laryngoskop. Pacjent zaczyna krzyczeć i sięga po rękę sanitariusza. Sanitariusz chwyta rurkę ET i wkłada ją do dróg oddechowych. Następnie trzyma rurkę w miejscu, napompowuje mankiet, a EMT usuwa maskę z BVM i rozpoczyna wentylację przez rurkę ET.
Natychmiast wymioty wypełniają rurkę i zaczynają przeciekać. Sanitariusz szybko opróżnia mankiet i usuwa rurkę ET. Maska zostaje wymieniona na urządzeniu BVM, a pacjent jest wentylowany przez około jedną minutę. Następnie ratownik wybiera drugą rurkę ET, przygotowuje ją i podejmuje drugą próbę zaintubowania pacjenta. Zaraz po umieszczeniu rurki, EMT ponownie usuwają maskę z BVM i rozpoczynają wentylację pacjenta przez rurkę ET.

EMT słucha na klatce piersiowej i brzuchu stetoskopem. Mówi, że słyszy dźwięki oddechu na klatce piersiowej, ale nie mówi nic o obecności lub braku dźwięków oddechowych nad brzuchem. Monitor EKG z kapnografią jest dołączony do pacjenta. EMT obsługujący monitor nie jest pewien, jak ustawić urządzenie do pomiaru kapnografii kształtu fali.

Mniej więcej po minucie EMT stwierdza: "Coś jest nie tak z monitorem". Sanitariusz szybko sprawdza monitor i ponownie sprawdza umiejscowienie probówki ET. Mówi: "Wygląda na to, że monitor nie działa. Ale dźwięki oddechu są dobre, więc chodźmy dalej i zabierzmy tego gościa do szpitala. "Pacjent zostaje następnie przeniesiony do ambulansu i przewieziony do szpitala St. Joseph z mechaniczną wentylacją.
Po przybyciu na oddział ratunkowy (ED) jeden z lekarzy dyżurnych natychmiast ocenia pacjenta i sprawdza dźwięki wydychanego powietrza. Nie słyszy odgłosów oddechu na klatce piersiowej, ale słyszy bulgotanie dźwięków przez żołądek. Łapie laryngoskop i wizualizuje krtań. Zauważa, że ​​rurka ET znajduje się w przełyku. Następnie natychmiast opróżnia mankiet, usuwa rurkę i zasysa powietrze. Wentylacja mechaniczna jest ponownie wznawiana za pomocą BVM.

Lekarz sięga po nową rurkę ET i intubuje pacjenta. Zaraz po umieszczeniu rurki nadmuchuje mankiet i rozpoczyna wentylację pacjenta. Kolor pacjenta szybko się poprawia, a na klatce piersiowej słychać odgłosy oddechu. Czujnik kapnograficzny jest stosowany, a kształt fali jest natychmiast obserwowany na monitorze, co wskazuje na prawidłowe umieszczenie probówki ET. Jednak do tego czasu pacjent jest w zatrzymaniu akcji serca.

Działania resuscytacyjne są rozpoczynane i kontynuowane przez około godzinę. Liczne leki i inne metody leczenia są podawane. Jednak pacjent nie odpowiada i wydaje się martwy około 57 minut po przybyciu na ED.

Lekarz wypełnia formularz zarządzania ryzykiem EMS dokumentujący niewłaściwe umieszczenie probówki ET i przesyła ją faksem do dyrektora medycznego systemu EMS. Po otrzymaniu tego dyrektor medyczny planuje edukację korekcyjną w zakresie zarządzania drogami oddechowymi dla ratownika medycznego podczas rozmowy telefonicznej. Monitor użyty podczas rozmowy zostaje wycofany z eksploatacji i oceniony przez przedstawiciela producenta. Okazuje się, że działa normalnie.
Około sześć miesięcy później ratownik medyczny, dyrektor medyczny systemu EMS i służby EMS otrzymują powiadomienie, że są domagani za zaniedbanie medyczne przez rodzinę pacjenta. Podczas procesu odkrywania dowiedziałem się, że terapeuta oddechowy na służbie, gdy pacjent przybył na oddział był przyjacielem rodziny pacjenta i ujawnił im, że przedszpitalna rurka ET została niewłaściwie umieszczona przez ratownika medycznego, co doprowadziło do śmierci pacjenta.

Proces prawny przebiega powoli, a około roku po śmierci pacjenta rozpoczynają się zeznania. Podczas depozytu ratownika okazało się, że wykonał tylko jedną intubację na człowieku podczas lekcji ratownictwa medycznego. Od ukończenia szkoły ratownictwa medycznego około dwa lata przed incydentem, próbował intubacji na pięciu pacjentach z trzema sukcesami. Jego sanitariusz instruktor z miejscowej uczelni wyższej zostaje wezwany do sądu i podczas swojego zeznania donosi, że jego uczniom bardzo trudno było uzyskać dostęp do lokalnych szpitali, aby ćwiczyć intubację, tłumacząc, że uczniowie po prostu nauczyli się procedury manekinów.

Biegli świadkowie powoda wskazują, że opieka medyczna spadła poniżej oczekiwanego standardu opieki nad rozważnym ratownikiem medycznym. Uważają, że jego program edukacji medycznej, szczególnie w zakresie zarządzania drogami oddechowymi, był niewystarczający. Uważają również, że dyrektor medyczny systemu EMS dopuścił się zaniedbania w zakresie umożliwienia ratownikowi wykonywania tak ograniczonej edukacji, i twierdzą, że system EMS zaniedbał niewłaściwej oceny i monitorowania zdolności ratowników przed zezwoleniem na wykonywanie tak wysokich umiejętności ryzyka jako intubacja.

Wreszcie, prawie dwa lata po śmierci pacjenta, sprawa zostaje postawiona przed sądem. Około dwóch tygodni przed procesem, firma ubezpieczeniowa systemu EMS zgadza się rozstrzygnąć sprawę za X XUM $ milionów. Na szczęście, w ramach porozumienia ugody, powodowie zgadzają się na zwolnienie ratownika i dyrektora medycznego z pozwu. Po rozstrzygnięciu sprawy agencja regulacyjna EMS dla państwa wszczyna dochodzenie, a następnie stwierdza, że ​​system ratownictwa medycznego i system EMS nie zachowały zadowalającego standardu opieki, a obie są karane grzywną.

Czytaj debatę ekspertów na temat Jems