Termin medyczny „ostry brzuch” odnosi się do klinicznego obrazu bardzo intensywnego i nagłego bólu brzucha

W medycynie niektórzy kwestionują termin „ostry ból brzucha”, preferując określenie „ostry ból brzucha”, aby podkreślić rolę głównego objawu – bólu.

Ostry brzuch jest dzwonkiem alarmowym, którego nie należy lekceważyć, gdyż często pojawia się w przypadku poważnych powikłań w przebiegu niektórych chorób, nie tylko brzusznych, takich jak perforacje jelit, krwotoki wewnątrzjamowe czy ostre martwicze zapalenie trzustki.

Innym razem ostry brzuch może stanowić jeden z momentów w przebiegu zdarzenia patologicznego, objawiającego się w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, kolki nerkowej i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Klasyfikacja przyczyn ostrego brzucha

Chociaż występuje w jamie brzusznej, ostry brzuch niekoniecznie jest związany z chorobami narządów znajdujących się w tej jamie i dzięki temu można rozróżnić przyczyny

• endo-brzuszny: gdy zaangażowane są znajdujące się tam narządy: jelito, wątroba, trzustka;
• pozabrzuszne: z odległych narządów: nerki, aorty piersiowej, serca, płuc;
• ogólnoustrojowe lub ogólne: w przypadku patologii niezwiązanych konkretnie z jednym narządem, ale obejmujących organizm jako całość.

Tak zróżnicowana etiologia wyjaśnia częstość, obliczoną na ponad 10%, z jaką obserwuje się ją w izba pogotowia usługi.

Może ustąpić samoistnie lub, w przypadkach internistycznych, po leczeniu farmakologicznym, ale najczęściej wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego i dlatego stanowi jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć na oddział ratunkowy.

Objawy związane z ostrym brzuchem

Ostry brzuch objawia się objawami, w których dominuje ból.

Inne znaki są z nim różnie związane, takie jak: wymiotyzaburzenia czynności jelit, niepokój ruchowy, gorączka, tachykardia, niedociśnienie, a nawet wstrząs.

Ból

Jest to najważniejszy objaw i reprezentuje odpowiedź na bodźce

• chemiczne: substancje uwalniane podczas procesów zapalnych, martwiczych lub wchodzące w kontakt z otrzewną w wyniku perforacji lub krwotoków (kwas solny, krew, żółć, sok trzustkowy)
• mechaniczne: z powodu rozciągnięcia torebki narządów miąższowych, ostrego rozszerzenia narządów pustych lub skurczu ich mięśni gładkich, ucisku i naciekania zakończeń nerwów czuciowych.

Ból jest ważnym objawem, ale złożoność jego genezy i różnorodność jego przejawów sprawia, że ​​jest on niewiarygodny w diagnozie pewności.

Jednak zawsze musi być dokładnie zbadana z anamnestycznego i klinicznego punktu widzenia, ponieważ w przypadku niektórych chorób jej cechy mogą być patognomoniczne:

A) czas i sposób wystąpienia: ból może pojawić się nagle, o brutalnym charakterze, gwałtownie osiągając swój punkt szczytowy, jak w przypadku perforacji jelita (pacjent często nazywa to „uderzeniem sztyletem”) lub zawału jelita , innym razem może mieć mniej intensywny charakter i bardziej stopniową ewolucję, jak w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.

B) lokalizacja:

• Ból w początkowych stadiach może być zlokalizowany w kwadrancie reprezentującym rzut skóry zajętego narządu. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może rozpocząć się od bólu ograniczonego do prawego podżebrza; perforacja wrzodu dwunastnicy z bólem w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu. W patologii jajników ból będzie zlokalizowany w odpowiednim dole biodrowym; do prawego dołu biodrowego lub krętniczo-kątniczego odniesie się również do bolesnej symptomatologii zapalenia wyrostka robaczkowego lub prawego kamienia moczowodowego.
• W innych przypadkach ból, początkowo niewyraźny, głęboki i odnoszący się do linii pośrodkowej, będzie później lokalizował się w określonym obszarze. Przykładem może być ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, które może objawiać się rozlanym, źle zdefiniowanym bólem okołopępkowym (protopatyczny ból trzewny), a następnie zawęzić się do prawego dołu biodrowego, w jego okolicy anatomicznej (napadowy ból somatyczny ciemieniowy wtórny do zajęcia otrzewnej ciemieniowej).
• Innym razem przestrzenne odniesienie bólu może być mylące, prowadząc nawet do poważnych błędów diagnostycznych. Perforacja żołądka zwykle rozpoczyna się silnym, przypominającym sztylet bólem w okolicy nadbrzusza, który z upływem czasu może być zlokalizowany w dole krętniczo-kątniczym (gdzie otrzewna jest stymulowana przez sok żołądkowy, który zebrał się tam z powodu grawitacji po ucieczce z perforacji), symulując patologie bardziej związane z tym obszarem, takie jak wyrostek robaczkowy lub jajnik. W przebiegu zapalenia trzustki lub zapalenia pęcherzyka żółciowego ból może być skierowany do rdzeniowy lub prawy region podłopatkowy. Częste nieprawidłowości położenia i morfologii wyrostka robaczkowego są odpowiedzialne za nietypowe obrazy wyrostka robaczkowego z bólem w prawym podżebrzu symulującym kolkę żółciową lub bólem zlokalizowanym w okolicy za- lub nadłonowej sugerującym pęcherz lub patologię ginekologiczną, związaną z nadmierną długością organ, który wystaje czubek odpowiednio do obszaru podwątrobowego lub miednicy.

C) rodzaj i rodzaj: ból może być ciągły, typowy dla patologii zapalnych lub przerywany z cechami kolki, jeśli jest powiązany z chorobami pustych wnętrzności, takimi jak jelito, moczowód, drogi żółciowe. W początkowych postaciach niedrożności jelit objawia się kurczowo, w zapaleniu trzustki w postaci pasa lub pręcika, a w patologiach perforacyjnych przypominającego sztylet.

D) intensywność i ewolucja: ból, będący objawem subiektywnym, jest różnie odczuwany przez pacjentów w zależności od ich zdolności tolerancji lub progu percepcyjnego. Jednak w przypadku niektórych patologii, martwiczego zapalenia trzustki, rozwarstwienia tętniaka aorty, zawału jelit, obraz bólu jest dramatyczny.

E) Wywoływalność. Ból jako objaw jest subiektywny, ale można go również ocenić jako objaw obiektywny, wywołując go konkretnymi manewrami lub wywierając nacisk w określonych obszarach:

• Manewr Murphy'ego. Polega na głębokiej palpacji prawego podżebrza poprzez zgięcie opuszków palców tak, aby zahaczyć łuk żebrowy. Głęboka inhalacja, do której zapraszany jest pacjent poprzez opuszczenie przepony umożliwia kontakt palców z brzegiem wątroby i woreczkiem żółciowym. W przypadku patologii pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych manewr powoduje ból i zmusza pacjenta do zaprzestania wdechu. Manewr nazywa się w tym przypadku pozytywnym.
• Manewr Giordano. Badający uderza łokciową krawędzią ręki w loggię nerkową pacjenta w pozycji siedzącej iz zgiętym tułowiem. Jest pozytywny, gdy uderzenie powoduje silny ból i występuje w przypadku patologii nerek lub moczowodu.
• Manewr Blumberga. Manewr ten polega na delikatnym położeniu palców dłoni na brzuchu pacjenta, stopniowym zatapianiu jej (faza pierwsza), a następnie nagłym uniesieniu (faza druga). Mówi się, że jest pozytywny, jeśli ból odczuwany przez pacjenta podczas pierwszej fazy manewru i który jest skromny, w drugiej fazie nasila się i staje się gwałtowny. Jest to bezpośrednia oznaka zapalenia otrzewnej.
• Manewr Rovsinga. Ucisk palcami i dłonią na poziomie lewego dołu biodrowego. Następnie ręka jest przesuwana stopniowo w górę, aby ścisnąć zstępującą okrężnicę. Jeśli manewr wywołuje ból w prawym dole biodrowym, mówi się, że jest pozytywny i jest niestałą oznaką ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
• manewr lędźwiowy. W przypadku, gdy pacjent trzyma udo zgięte nad miednicą w pozycji przeciwbólowej, wymuszone wyprostowanie kończyny powoduje ból w dole biodrowym po tej samej stronie. Kolejny manewr, który jest pozytywny w zapaleniu wyrostka robaczkowego, polega na uciskaniu prawego dołu biodrowego przy jednoczesnym podnoszeniu kończyny pacjenta ze sztywnym kolanem. Wynikający z tego skurcz mięśnia lędźwiowego wywiera nacisk na kątnicę i stan zapalny wyrostka robaczkowego, powodując ból.
• nacisk na określone punkty: na punkt McBurneya w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w wykopie Douglasa, do którego można dotrzeć u kobiety z eksploracją pochwową oraz u mężczyzny z eksploracją odbytniczą, w przypadku zapalenia otrzewnej.

Inne objawy ostrego brzucha

A) Wymioty.

• Może występować jako zjawisko neurowegetatywne związane z nudnościami i poceniem się.

Często towarzyszy mu ból, który ustępuje po epizodzie wymiotów. Jest to typowe zjawisko kolki żółciowej.

W niektórych przypadkach oznacza objawowy początek choroby. Nudności i wymioty są często pierwszymi i jedynymi objawami zapalenia wyrostka robaczkowego we wczesnym stadium. Może to prowadzić do pochopnej diagnozy „niestrawności”. Do tego błędu, który może mieć poważne konsekwencje, przyczynia się również pojawienie się w późniejszym terminie bólu typu, który nazwaliśmy protopatycznym trzewnym i który w związku z tym jest opisywany jako głęboki i zlokalizowany w okolicy okołopępowinowej, a nie w okolicy pępka. prawy dół biodrowy, anatomiczne miejsce wyrostka robaczkowego!

• Może mieć charakter obturacyjny. W takich przypadkach rodzaj, ilość i jakość wymiotów posłuży do określenia poziomu okluzji.

W wysokich zgryzach będzie wczesny i składa się głównie z soków żołądkowych. Obecność lub brak żółci (która jest wydzielana na poziomie drugiej części dwunastnicy) pomoże w dalszym rozróżnieniu poziomu niedrożności.

W średnio-niskich niedrożnościach jelitowych i kolkowych, wymioty pojawiają się później, często przybierając konotacje kałowe i stając się rzadsze lub nieobecne w niedrożności odbytu.

W najcięższych przypadkach wymioty są odpowiedzialne za zaburzenia równowagi hydroelektrolitowej i kwasowo-zasadowej

A) Zmiany w alvus. Jeden może znaleźć:

• biegunka: w niektórych zapaleniach wyrostka robaczkowego i otrzewnej
• niedrożność stolca i gazów: w niedrożności jelit i niektórych zapaleniach otrzewnej
• smoliste stolce: w krwotokach z górnego odcinka jelita (żołądek, dwunastnica, jelito cienkie)
• krwotok odbytniczy: w krwotokach z dolnego odcinka jelita (okrężnica i odbytnica)

B) Szok. Może wystąpić podczas ostrego obrazu brzucha wywołanego szczególnie ciężkimi lub nieleczonymi patologiami:

C) układu sercowo-naczyniowego, takiego jak zawał mięśnia sercowego lub zawał jelit,

D) krwotok śródbrzuszny, taki jak pęknięcie śledziony lub ciąża pozamaciczna

E) krwotok śródluminalny z powodu krwawienia z żołądka, dwunastnicy, jelit, okrężnicy

F) septyczne i toksyczne z powodu reabsorpcji w otrzewnej niektórych substancji: ropa (infekcje), materiał martwiczy (infekcje i nowotwory), ścieki jelitowe (perforacje).

Diagnoza ostrego brzucha

Rozpoznanie ostrego brzucha, które jest oczywiste w obecności obrazu klinicznego zlokalizowanego w obrębie brzucha i charakteryzującego się bolesnymi objawami, jest tylko punktem wyjścia w czasami bardzo złożonej ścieżce mającej na celu ustalenie

• czy obraz jamy brzusznej ma charakter medyczny czy chirurgiczny, a co za tym idzie miejsce przeznaczenia pacjenta, którego należy skierować z izby przyjęć do odpowiednich oddziałów: medycyny ogólnej, chirurgii ratunkowej, oddziału intensywnej terapii wieńcowej, chirurgii naczyniowej
• czy sytuacja, w przypadkach o znaczeniu chirurgicznym, pozwala poczekać na sformułowanie diagnozy etiologicznej, a tym samym na „celowe” wskazanie chirurgiczne, czy raczej wymaga pilnej i nie dającej się obronić interwencji, z pominięciem ustalenia przyczyny wywołującej. To „ogólne” wskazanie chirurgiczne jest zwykle stosowane w przypadku:

1. trwający krwotok wewnątrzjamowy: uszkodzenie narządów miąższowych śledziony i wątroby, ciąża pozamaciczna
2. perforacja pustych wnętrzności: żołądka, dwunastnicy, jelit, dróg żółciowych
3. naczyniowy nieszczęście narządów: uduszenie przepuklin wewnętrznych, skręt, tworzenie się bliznowatych uzdy, zawał jelit.

Chociaż dzisiaj w większości przypadków to badania instrumentalne i laboratoryjne stanowią decydujące elementy diagnozy, klasyczna semeiotyka zachowuje swoje znaczenie.

To od obserwacji pacjenta i porównania danych, które oferuje z danymi dostarczanymi przez badania instrumentalne, zależy ustalenie właściwej ścieżki diagnostycznej, wybór pilnego leczenia chirurgicznego lub ustalenie pewnych terapii farmakologicznych, które zastosowane w odpowiednim czasie, może zmienić rokowanie w przypadku poważnych chorób, takich jak zawał serca lub cukrzycowa kwasica ketonowa.

Historia medyczna

Dane anamnestyczne mogą być zbierane bezpośrednio od pacjenta lub, w przypadku niemożności ich udostępnienia, od członków rodziny lub ewentualnych opiekunów.

Dostarcza ważnych wskazówek: przebyta choroba trawienna wskaże na możliwe powikłanie perforacyjne, arytmia serca w kierunku zawału jelit, zdarzenie traumatyczne będzie sugerowało uszkodzenie narządów wewnętrznych prowadzące do krwiaka otrzewnej.

Badanie lekarskie

• Badanie pacjenta: umożliwia ocenę karnacji, wyglądu, odleżyn, stopnia zaawansowania pacjenta.

Podczas kolki żółciowej lub nerkowej pacjent będzie niespokojny i pobudzony, jeśli w zapaleniu otrzewnej będzie miał bardzo zmartwioną twarz, „facie otrzewnej” i charakterystyczną pozycję w odleżynach bocznych z udami zgiętymi w miednicy.

• Semeiotyka brzucha.

1. badanie: służy do oceny stopnia rozszerzenia ściany, obecności jakichkolwiek przepuklin, przepukliny lub zrostów jelitowych z bliznami po poprzednich operacjach, które z różnych przyczyn powodują niedrożność jelit.
2. perkusja: za pomocą której można uwydatnić obszary „rozwarte” z powodu rozlania płynu lub „tympanizm” z powodu obecności powietrza, wolnego w jamie lub zamaskowanego w dużych ilościach w rozszerzonych pętlach jelitowych z powodu zjawiska okluzji.
3. osłuchiwanie: przydatne w określaniu obecności i stopnia perystaltyki jelit oraz wszelkich odgłosów wodno-powietrznych.
4. badanie dotykowe: decydujące w ustaleniu

• pozytywność niektórych manewrów: znak Murphy'ego, znak Blumberga, znak Rovsinga,
• bolesność niektórych punktów: torbielowaty, McBurney'a
• początek przykurczu ściany, który staje się sztywny, o „zdrewniałej” konsystencji i który jest ważnym objawem zapalenia otrzewnej.

5. Eksploracja odbytnicza i badanie ginekologiczne. Z czym wyraźna wrażliwość na nacisk na zagłębienie Douglasa.

6. Wykrywanie: częstotliwości i charakterystyki tętna tętniczego i oddychania, ciśnienia krwi, temperatury ciała.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku ostrego brzucha należy podjąć szereg ważnych decyzji, które zwykle występują w następującej kolejności:

A) Ustalenie, czy jest to prawdziwy czy fałszywy obraz chirurgiczny jamy brzusznej, jak to się często nazywa obrazem wynikającym z chorób wewnętrznych:

• Porfiria, Choroby kolagenowe, Kryzysy hemolityczne, Cukrzycowa kwasica ketonowa, Patologie urologiczne, Zawał płuca, Ostre rozdęcie glissonowe

B) W kontekście patologii będących przedmiotem zainteresowania chirurgicznego rozpoznaj sytuacje wymagające natychmiastowej interwencji:

• Trwa zapalenie otrzewnej

z procesu flogistycznego wpływającego na narząd: wyrostek robaczkowy, woreczek żółciowy, jelito, salpingi itp.

z perforacji narządu pustego: żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, okrężnicy, pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego…

• Krwotok wewnątrzjamowy: pęknięcie śledziony lub wątroby, ciąża pozamaciczna…
• Zaburzenia naczyniowe: zawał jelit, zwężenie przepukliny, uzdy adhezyjne

Inni decydują „czy” i „kiedy” interweniować.

Brzuch chirurgiczny niekoniecznie oznacza leczenie chirurgiczne lub przynajmniej pilne leczenie.

Z zasady preferuje się leczenie chirurgiczne w trybie elektywnym niż leczenie pilne, ponieważ pozwala na zaplanowanie operacji, a tym samym na wykonanie celowanych laparatomii, ale przede wszystkim na odpowiednie przygotowanie pacjentów.

Co więcej, wiele patologii, nawet poważnych, może ustąpić samoistnie lub po leczeniu.

Symbolicznym przypadkiem jest patologia wyrostka robaczkowego.

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z głównych przyczyn chorobowości chirurgicznej, ma nieprzewidywalny przebieg, w wielu przypadkach jest trudne do zdiagnozowania i wymaga starannej oceny diagnostycznej w sensie różnicowym; ostatecznie wymaga czujnego czekania.

Diagnostyka różnicowa ma zatem najtrudniejsze zadanie.

Na szczęście mogą temu pomóc liczne badania instrumentalne, w szczególności tomografia komputerowa i badania laboratoryjne, ale z pewnością podstawą każdej decyzji pozostaje obserwacja kliniczna pacjenta, ponieważ pozwala uchwycić moment, w którym, jak wspomniano, zaostrza się ból brzucha. obraz staje się nagłym zabiegiem chirurgicznym jamy brzusznej: kiedy występuje przykurcz brzucha, nie ma już czasu na dyskusję o temperaturze, która może być normalna, na wykonanie dziesięciokrotnego pulsu, który wydaje się uspokajający, na cieszenie się, ponieważ wymioty nie pogorszyły się . Czas na konsultacje i pogawędki minął, kiedy z całą pewnością przyszedł czas na skalpel.

Ogólna terapia ostrego brzucha

Każdy ostry brzuch musi być leczony od samego początku za pomocą szeregu środków mających na celu zapobieganie lub korygowanie zaburzeń równowagi hydroelektrolitowej wywołanych takimi chorobami, jak niedrożność jelit lub wymioty i biegunka również związana z innymi chorobami, w celu wspomagania czynności serca i wolemii, oraz w zapewnieniu odpowiedniego pokrycia antybiotykami.

Terapia bólu zasługuje na osobny dyskurs, gdyż choć jest właściwa i często nieunikniona, musi być podejmowana ze świadomością, że podawanie tego typu leku może zmienić rodzaj bólu i maskować poważne sytuacje, takie jak początek zapalenia otrzewnej.

Specjalna terapia

Istnieje wiele schorzeń, które mogą prowadzić do ostrego bólu brzucha, a każdy z nich wymaga własnej, specyficznej terapii.

W odniesieniu do zabiegów chirurgicznych należy dokonać rozróżnienia między interwencjami „eksploracyjnymi” i „leczniczymi”.

Te ostatnie, mające na celu opanowanie i wyeliminowanie przyczyny wywołującej, zależą od patologii bytu: nowotworowego, zapalnego, zwyrodnieniowego.

Tak zwane „eksploracyjne” operacje laparotomii mają jednak również charakter leczniczy.

W ostatnich latach chirurgia laparoskopowa nabiera coraz większego znaczenia i jest preferowana przez wielu chirurgów od tradycyjnej chirurgii otwartej.

W rzeczywistości, chociaż jest przeciwwskazany lub nieodpowiedni w niektórych sytuacjach, takich jak stany krwotoczne lub perforacje oraz w zaawansowanych stanach okluzyjnych, ma wiele zalet:

• Z diagnostycznego punktu widzenia jest to idealne rozwiązanie, ponieważ pozwala na zbadanie całej jamy brzusznej przy minimalnej drodze dostępu.
• Będąc minimalnie inwazyjnym, ma mniejszy wpływ na ogólny stan pacjenta i pozwala uniknąć poważnych następstw związanych z tradycyjnymi laparatomiami, takimi jak laparocele.
• Z terapeutycznego punktu widzenia umożliwia szybkie rozwiązanie pewnych sytuacji patologicznych, takich jak rozpad zrostów między narządami wewnętrznymi czy usunięcie mostków stenotyzujących, a także odpowiednie zajęcie się wieloma innymi.

Gdy okaże się, że jest niewystarczający lub nieodpowiedni, można go szybko „przerobić” na tradycyjną laparatomię.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Co powoduje ból brzucha i jak go leczyć?

Infekcje jelitowe: w jaki sposób dochodzi do zakażenia Dientamoeba Fragilis?

Wczesne wspomaganie żywienia pozajelitowego ogranicza infekcje po poważnych operacjach jamy brzusznej

Źródło:

Medycyna online