Dr Armand Sprecher, specjalista ds. Zdrowia publicznego w MSF, opisuje protokoły kliniczne MSF, wyzwania i wnioski wyciągnięte podczas największego światowego wybuchu trwającego w Afryce Zachodniej

P: Czy MSF ma standardowy schemat opieki klinicznej dla pacjentów cierpiących na Ebolę?

Tak. Przed wybuchem epidemii w Afryce Zachodniej MSF opiekowało się setkami osób dotkniętych Ebolą w Afryce Równikowej, w tym DRK, Sudanem i Ugandą, a obecnie prawie 5,000 pacjentów w Afryce Zachodniej. Standardowe praktyki kliniczne MSF dla pacjentów z Ebolą są zgodne z praktykami Światowej Organizacji Zdrowia i są publicznie dostępne na żądanie.

Protokół kliniczny MSF dla pacjentów z wirusem Ebola składa się z:

• Opieka objawowa: personel medyczny MSF zapewnia leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, a także leki łagodzące wymioty i biegunka, aby uniknąć utraty płynów i zapewnić pacjentom większy komfort. Podawane są również leki pomagające kontrolować lęk, pobudzenie lub dezorientację.
• Opieka wspomagająca: Ponadto nawodnienie jest kluczowym elementem opieki; bez wystarczającej ilości płynów organizm może ulec wstrząsowi, a nerki mogą się zamknąć. Jeśli pacjent jest czujny, może brać udział w opiece i nie wymiotuje, doustne płyny nawadniające są podawane w celu uzupełnienia płynów. Pacjenci z niewystarczającą dawką doustną, ciężką biegunką lub wymiotami otrzymują płyn dożylny (IV).
• Domniemana opieka: Pacjenci z Ebolą mogą również cierpieć z powodu innych powszechnych chorób w tym samym czasie, takich jak malaria, dur brzuszny lub shigelloza, które mogą zakłócać ich zdolność do budowania odpowiedzi immunologicznej, aby pomóc zwalczyć Ebolę. Antybiotyki i leki przeciwko malarii są dostarczane wszystkim pacjentom, aby uniknąć pozostawienia tych infekcji bez leczenia.
• Wsparcie żywieniowe: Witaminy i produkty lecznicze są podawane w celu wsparcia reakcji pacjenta na wirusa.
• Poradnictwo psychospołeczne: Pacjenci z ebolą cierpią z wielu powodów, a nie wszystkie z nich są fizycznymi konsekwencjami choroby. Zapewnione jest wsparcie psychologiczne, aby pomóc pacjentom i ich rodzinom przejść przez poważną chorobę.

P: Nastąpiła dyskusja nad wykorzystaniem perfuzji dożylnych i ich wpływem na wskaźniki umieralności. Jakie jest doświadczenie MSF w tej dziedzinie?

W przypadku MSF nie ma debaty na temat znaczenia IV; jasne jest, że jest to kluczowy składnik leczenia. Obecnie zapewniamy je pacjentom potrzebującym we wszystkich naszych projektach w Afryce Zachodniej, a także w epidemiach, na które udzieliliśmy odpowiedzi w ciągu ostatnich 14 lat.

Jednak wraz z wybuchem epidemii nasze możliwości zostały rozciągnięte, co doprowadziło do wielu wyzwań w naszej reakcji. W określonych momentach nie mieliśmy wystarczającej liczby pracowników, aby bezpiecznie zarządzać nawadnianiem IV, gdy liczba pacjentów była bardzo duża. Oznaczało to, że zarządzanie płynami w jamie ustnej musiało zostać czasowo zawieszone lub ograniczone, tak jak miało to miejsce we wrześniu w Monrowii. Nie chodziło tylko o to, aby wykonać to bezpiecznie, ale także o posiadanie wystarczającej liczby członków zespołu do przeprowadzenia niezbędnego monitorowania, monitorowania płynnej hydratacji dla pacjentów i dobrej kontroli zakażeń. Kiedy członek personelu został zarażony, strach wywarł wpływ i czasami doprowadził do bardziej restrykcyjnej opieki natychmiast po tym. Zespoły MSF starały się szybko pokonać te bariery i powróciły do ​​normalnego poziomu zindywidualizowanej opieki z minimalnym opóźnieniem.

Nie wiemy, ile płynów obniżających śmiertelność mogą oferować same, ale wiemy, że jest to kluczowy element opieki. Nasze doświadczenia z poprzednich epidemii pokazują, że dobra opieka kliniczna może zmniejszyć ogólny wskaźnik śmiertelności w przypadku choroby pomiędzy 10% a 15%. Wciąż istnieje wiele niewiadomych na temat wirusa Ebola i jak najlepiej zwalczać go klinicznie. Potrzebne są dalsze badania i wspólne uczenie się, aby poprawić praktykę kliniczną.

P: W jaki sposób zmieniły się twoje protokoły w trakcie obecnego epidemii dotykającej Afrykę Zachodnią?

Na początku epidemii wszystkie ośrodki MSF wdrożyły istniejące protokoły, aby zapewnić najlepszą możliwą opiekę nad pacjentem, a protokoły te ewoluowały od tego czasu.

W ośrodkach MSF w Konakrach, Gueckedou, Monrowii i Freetown odbywa się obecnie coraz większa obserwacja przyłóżkowa, a także monitorowanie elektrolitów pacjentów i analiza chemii krwi w celu usunięcia nieprawidłowości.

Ponadto opracowano nowe protokoły dla kobiet w ciąży i dzieci. Przed wybuchem epidemii Ebola była uważana za wyrok śmierci dla kobiet w ciąży, ponieważ bardzo rzadko przeżywały. Ale teraz opieka specjalistyczna doprowadziła do tego, że kobiety 19 pojawiły się bez wirusa Ebola w ośrodkach MSF w Afryce Zachodniej. Zespoły MSF rozważają również zastosowanie innych metod leczenia wspomagającego, takich jak stosowanie wazopresorów, żywienie pozajelitowe, tlen i alternatywny dostęp pozajelitowy.

P: Dlaczego wskaźniki przeżycia są wyższe dla pacjentów zachodnich ewakuowanych z Afryki Zachodniej i leczonych w ich krajach ojczystych?

Czynniki, które mogły przyczynić się do ich przeżycia, obejmowały eksperymentalne metody leczenia, doskonały stan zdrowia wyjściowego, dobre rezerwy żywieniowe, różnice genetyczne, intensywną opiekę pielęgniarską i dostęp do wentylacji mechanicznej, terapii nerkozastępczej i przeciwciał monoklonalnych. Jednak niewiele wiadomo na koniec, czy jeden czynnik może wskazywać na decydującą interwencję lub terapię, która je uratowała, ale na pewno ważna jest zdolność do zapewnienia zindywidualizowanej opieki wysokiej jakości.

P: Jakie czynniki medyczne decydują o tym, czy pacjent przeżyje lub umiera z powodu Eboli? Co obniży liczbę ofiar śmiertelnych w Afryce Zachodniej?

Prawie pacjenci 2,300 pod naszą opieką przetrwali do tej pory w Afryce Zachodniej. Ebola nie jest chorobą łatwą do wyleczenia, taką jak cholera, gdzie proste nawodnienie jest różnicą między życiem a śmiercią. Istnieje wiele informacji o zachowaniu wirusa, zarówno epidemiologicznym, jak i medycznym, który jest wciąż nieznany.

Należy zebrać szczegółowe dane dotyczące zastosowanego leczenia i jego wyników, aby lepiej zrozumieć skutki różnych terapii wspomagających. Widzieliśmy niektórych pacjentów pozornie w trakcie rekonwalescencji, chodzących, rozmawiających i jedzących, którzy potem, niestety i niewytłumaczalnie, zmarli godzinę później. Nie wiadomo, które czynniki pozwalają niektórym ludziom wyzdrowieć, a innym ulec.

Na śmiertelność może wpływać kilka elementów: ciężkość zakażenia przy przyjęciu (miano wirusa), wiek pacjenta, ogólny stan zdrowia, współistniejące infekcje, stan odżywienia, intensywna terapia wspomagająca lub kombinacja wszystkich. MSF dokumentuje i analizuje nasze dane, aby zbadać te czynniki. Jak dotąd nasze główne wyniki sugerują, że wiek pacjenta (przed 5. i po 40.roku życia) oraz miano wirusa (wyższy poziom wirusa we krwi przy przyjęciu) są czynnikami determinującymi śmiertelność.

Należy podjąć inicjatywy mające na celu poprawę praktyki klinicznej i zmniejszenie wskaźników śmiertelności, stawiając na pierwszym miejscu bezpieczeństwo pacjentów i personelu. W tym celu konieczne jest wspólne uczenie się i badania między wszystkimi osobami opiekującymi się pacjentami z Ebolą. Znalezienie leczenia wirusa Ebola ma kluczowe znaczenie; MSF przyspieszyło w rekordowym czasie dwie próby kliniczne terapii eksperymentalnych w naszych projektach w Afryce Zachodniej. Niezbędne jest również znalezienie bezpiecznej, niedrogiej i dostępnej szczepionki przeciwko wirusowi. Zespoły MSF są zaangażowane w opiekę nad każdym z naszych pacjentów, jednocześnie pracując nad uzyskaniem najbezpieczniejszych i najskuteczniejszych sposobów pokonania plagi Eboli.