FOAMed - Zarządzanie astmą zagrażającą życiu w EMS
Postępowanie w przypadku astmy zagrażającej życiu na oddziale ratunkowym
16-letnia kobieta z ciężką astmą w wywiadzie trafia do lokalnego oddziału ratunkowego po tygodniu z objawami ze strony układu oddechowego, które nagle znacznie się pogorszyły. W tym roku została przyjęta do szpitala 4 razy, w tym jedna wizyta na OIT. Jej częstość oddechów wynosi 45 i wykorzystuje wszystkie dodatkowe mięśnie, które ma, ale nie wydaje się, aby poruszała się dużo powietrza. W rzeczywistości jej płuca milczą podczas osłuchiwania. Wygląda na zmęczoną, a monitor pokazuje jej parametry życiowe jako tętno 140, ciśnienie krwi 99/60 i nasycenie tlenem 88%…
Moje podejście
Wszyscy znamy ABC resuscytacji, ale A nie zawsze jest na pierwszym miejscu. Astma jest problemem oddechowym, a nie problemem dróg oddechowych. Dopóki pacjent nie zostanie aresztowany, nie ma powodu do natychmiastowej intubacji. Dodawanie plastiku do dróg oddechowych tylko pogarsza sytuację.
Natychmiastowym działaniem jest uruchomienie tlenu i leków rozszerzających oskrzela. W ciężko chorych na astmę nie spędzam zbyt wiele czasu na debatach na temat leków opartych na dowodach naukowych. Daj zarówno albuterol (salbutamol dla większości krajów), jak i bromek ipratropium. Ponadto, trzymaj się nebulizatorów u tych pacjentów.
- Tlen: Pacjenci z astmą zazwyczaj nie wymagają dużo dodatkowego tlenu. Nakładam nosa na wszystkich, ale zazwyczaj pomijam maskę twarzową, ponieważ i tak zostanie ona zastąpiona nebulizatorem. Oczywiście nebulizuje się z tlenem.
- albuterol (i wiele z nich): Możesz podawać dawki 5mg wielokrotnie lub uruchamiać ciągły nebulizator w 10-20mg / godz. To naprawdę nie ma znaczenia, o ile dostaniesz jak najwięcej agonisty beta-2 do płuc.
- Bromek ipratropium: 500mcg jest rozpylany co każde 20 minut dla dawek 3 (nie należy zatrzymywać nebulizatora albuterolu - wymieszać oba razem)
Po rozpoczęciu podawania tlenu i leków rozszerzających oskrzela moje pielęgniarki podłączają pacjenta do monitora i umieszczają 2 kroplówki. (Często zdarza się to jednocześnie, ponieważ mamy duży zespół w resusie. Jednakże, jeśli pracujesz z mniejszym personelem, przedkładaj leki oddechowe nad IV.) Zasadniczo wszyscy pacjenci z ciężką astmą są odwodnieni i są również podatni na niedociśnienie, gdy przełączony na wentylację dodatnim ciśnieniem. Rozpoczynam podawanie bolusa 20 ml / kg mojego ulubionego krystaloidu, gdy tylko uzyskam dostęp dożylny.
Ostatecznym leczeniem wszystkich chorych na astmę jest kortykosteroidy. Miłośnicy EBM będą zawsze mówić o tym, że sterydy doustne i pozajelitowe są równoważne, ale wszyscy ci pacjenci otrzymują sterydy IV. Najważniejszym pytaniem jest czas. Sterydy potrzebują co najmniej 6 godzin, aby przyniosły zauważalny efekt. Dlatego raczej nie pomogą ci w pokoju resuscytacji, ale im wcześniej zostaną podane, tym wcześniej będą w stanie pracować. U pacjentów z astmą w stanie krytycznym mogą istnieć inne terapie, które mają pierwszeństwo przed lekami, które nie przyniosą natychmiastowej różnicy. Zamiast pielęgniarki, która ma otrzymać sterydy, możesz potrzebować leków na RSI, płynów dożylnych, leków wazopresyjnych lub pomocy w konfiguracji nieinwazyjnej wentylacji. Najpierw skup się na terapiach, które natychmiast pomogą umierającemu pacjentowi, ale przyjmij dawkę sterydów dożylnych deska jak tylko będziesz miał wolną minutę. Każdy kortykosteroid powinien być w porządku, taki jak metyloprednizolon 125 mg dożylnie lub hydrokortyzon 100 mg dożylnie.
Ostateczny lek, który zrobię rutynowo w leczeniu astmy zagrażającej życiu magnez. To może być kontrowersyjne stwierdzenie i na pewno nie używam magnezu u pacjentów cierpiących na astmę, którzy nie umierają aktywnie, ale istnieje pewna ilość dowodów i wydaje się, że im bardziej jesteś chory, tym bardziej prawdopodobny jest magnez. Dawka siarczanu magnezu wynosi 2 gramów IV powtórzono do 3 razy w ciągu pierwszej godziny.
Jeśli pacjent nie poprawia tych pierwszych terapii, rozważam dwa leki drugiego rzutu: epinefrynę i ketaminę.
Źródło:
Postępowanie doraźne w ciężkiej astmie – First10EM
Czytaj także: