Niewydolność serca: przyczyny, objawy, testy do diagnozy i leczenia
Niewydolność serca jest jedną z najczęstszych kardiopatii w wieku powyżej 65 lat. Charakteryzuje się niezdolnością serca do pełnienia funkcji pompy, co skutkuje niedostatecznym dopływem krwi do reszty ciała i „zastójką” krwi przed dysfunkcyjnymi komorami serca, co prowadzi do „przekrwienia” dotkniętych narządów. Nazywa się to również niewydolnością serca
Co to jest niewydolność serca? Z czego to się składa?
Niewydolność serca jest stanem przewlekłym, którego częstość we Włoszech wynosi około 2%, ale staje się coraz częstsza wraz z wiekiem i płci żeńskiej, osiągając 15% u obu płci w wieku powyżej 85 lat.
Ze względu na ogólne starzenie się populacji jest to obecnie choroba układu krążenia o największej zapadalności (1-5 nowych przypadków na 1000 osób/rok) i chorobowości (ponad 100 przypadków na 1000 osób powyżej 65 lat) i główną przyczyną hospitalizacji u osób powyżej 65 roku życia.
Dekompensacja skurczowa i dekompensacja rozkurczowa
Serce otrzymuje krew żylną z obwodu (przez prawy przedsionek i komorę), wspomaga utlenowanie poprzez wprowadzenie jej do krążenia płucnego, a następnie przez lewy przedsionek i komorę przepycha natlenioną krew do aorty, a następnie do tętnic transport do wszystkich narządów i tkanek ciała.
Można zatem dokonać wstępnego rozróżnienia między:
- Dekompensacja skurczowa w obecności zmniejszonej zdolności lewej komory do wydalania krwi;
- Dekompensacja rozkurczowa w obecności upośledzonego napełniania lewej komory.
Ponieważ czynność lewej komory jest powszechnie oceniana na podstawie tak zwanej frakcji wyrzutowej (procent krwi pompowanej do aorty przy każdym skurczu (skurczu) lewej komory), zwykle obliczanej na podstawie echokardiogramu, dokładniejsze rozróżnienie między:
- Zachowana dekompensacja frakcji wyrzutowej (lub rozkurczowej), w której frakcja wyrzutowa jest większa niż 50%.
- Zmniejszona dekompensacja frakcji wyrzutowej (lub skurczowej), w której frakcja wyrzutowa jest mniejsza niż 40%.
- Nieznacznie zmniejszona dekompensacja frakcji wyrzutowej, gdzie frakcja wyrzutowa wynosi od 40 do 49%.
Ta klasyfikacja jest ważna dla rozwoju coraz bardziej celowanych terapii (jak zobaczymy, obecnie istnieją tylko sprawdzone terapie zmniejszające dekompensację frakcji wyrzutowej).
Niewydolność serca: Jakie są przyczyny?
Przyczyną niewydolności serca jest zwykle uszkodzenie mięśnia sercowego, czyli mięśnia sercowego, które może być spowodowane np. zawałem serca lub nadmiernym stresem spowodowanym niekontrolowanym nadciśnieniem lub dysfunkcją zastawki.
W elektrokardiogramie wielu pacjentów z dekompensacją może pojawić się blok lewej odnogi pęczka Hisa (BBS), zmiana w propagacji impulsu elektrycznego, która może zmienić mechanikę serca, powodując dyssynchronię skurczów, a w konsekwencji pogorszenie czynności skurczowej serca.
Niewydolność serca: czynniki ryzyka
Bardziej szczegółowo, poniżej przedstawiono czynniki ryzyka dekompensacji przy zmniejszonej frakcji wyrzutowej
- choroba niedokrwienna serca (w szczególności przebyty zawał mięśnia sercowego)
- zastawkowa choroba serca
- nadciśnienie.
Natomiast czynnikami ryzyka dekompensacji przy zachowanej frakcji wyrzutowej są
- cukrzyca
- syndrom metabliczny
- otyłość
- migotanie przedsionków
- nadciśnienie
- płeć żeńska.
Jakie są objawy niewydolności serca?
We wczesnych stadiach niewydolności serca objawy mogą być nieobecne lub łagodne (takie jak duszność po intensywnym wysiłku fizycznym).
Niewydolność serca jest jednak stanem postępującym, w którym objawy stopniowo stają się bardziej zauważalne, co prowadzi do konieczności zasięgnięcia porady lekarskiej lub czasami konieczności hospitalizacji.
Objawy, będące konsekwencją zmniejszonego dopływu krwi do narządów i tkanek oraz „zastoju” krwi przed dysfunkcyjnymi komorami serca z „przekrwieniem” zaatakowanych narządów, mogą obejmować:
- Duszność, czyli duszność, spowodowana nagromadzeniem płynu w płucach: początkowo pojawia się po intensywnym wysiłku, ale stopniowo także po lekkim wysiłku, w spoczynku, a nawet leżąc na wznak podczas snu (duszność odleżynowa), przerywając nocny odpoczynek i zmuszając jednego do siedzenia.
- Obrzęk (obrzęk) kończyn dolnych (stopy, kostki, nogi), również spowodowany gromadzeniem się płynu.
- Obrzęk i/lub ból brzucha, ponownie spowodowany gromadzeniem się płynu, w tym przypadku w trzewiach.
- Astenia (zmęczenie), spowodowane zmniejszonym dopływem krwi do mięśni.
- Suchy kaszel z powodu gromadzenia się płynu w płucach.
- Utrata apetytu.
- Trudności z koncentracją spowodowane zmniejszonym dopływem krwi do mózgu i, w ciężkich przypadkach, dezorientacją.
Niewydolność serca: poziomy nasilenia
Na podstawie objawów, które generuje aktywność fizyczna, a tym samym stopnia jej ograniczenia, New York Heart Association zdefiniowało cztery klasy nasilenia (od I do IV) niewydolności serca:
- Pacjent bezobjawowy: nawykowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia ani duszności.
- Łagodna niewydolność serca: Po umiarkowanej aktywności fizycznej (np. wchodzeniu po kilku kondygnacjach schodów lub zaledwie kilku krokach z ciężarem) występuje duszność i zmęczenie.
- Umiarkowana lub ciężka niewydolność serca: duszność i zmęczenie występują nawet po minimalnej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie mniej niż 100 m po płaskim terenie w normalnym tempie lub wchodzenie po schodach.
- Ciężka niewydolność serca: osłabienie, duszność i zmęczenie występują nawet podczas odpoczynku, siedzenia lub leżenia.
Diagnoza: badanie kardiologiczne
Uzyskanie wczesnej diagnozy niewydolności serca jest ważne, aby lepiej radzić sobie z tą przewlekłą chorobą, spowalniając jej postęp, a tym samym przyczyniając się do poprawy jakości życia pacjenta.
Jednak zdiagnozowanie niewydolności serca nie zawsze jest łatwe: objawy często zmieniają się, zmieniając intensywność w miarę upływu dni.
Co więcej, jak widzieliśmy, są to objawy niespecyficzne, które pacjenci, zwłaszcza starsi i już zmagający się z innymi chorobami, mają tendencję do niedoceniania lub przypisywania innym przyczynom.
Natomiast obecność duszności i/lub obrzęku u osób z czynnikami ryzyka niewydolności serca powinna skłaniać do specjalistycznego badania kardiologicznego.
Jakie badania należy wykonać, aby zdiagnozować niewydolność serca?
Badanie diagnostyczne w kierunku niewydolności serca obejmuje wywiad (tj. zebranie informacji o historii choroby i objawach chorobowych pacjenta) oraz wstępne badanie fizykalne. Specjalista może wtedy poprosić o dodatkowe badania (badania laboratoryjne i instrumentalne), w tym:
- elektrokardiogram
- echokardiogram
- rezonans magnetyczny serca za pomocą środka kontrastowego
- dawkowanie we krwi peptydów natriuretycznych (cząsteczki wytwarzane głównie przez lewą komorę; prawidłowe stężenie we krwi na ogół wyklucza dekompensację).
Mogą być również wymagane bardziej inwazyjne testy, takie jak cewnikowanie serca i koronarografia.
Jak leczy się niewydolność serca?
Niewydolność serca jest stanem przewlekłym, który wymaga wielodyscyplinarnego podejścia w celu zmniejszenia objawów, spowolnienia postępu choroby, zmniejszenia liczby przyjęć do szpitala, zwiększenia przeżycia pacjentów i poprawy jakości życia.
Oprócz wczesnej diagnozy cenna jest aktywna rola pacjenta i współpraca między zespołem multidyscyplinarnym a lekarzem rodzinnym.
Główne opcje leczenia obejmują:
- Zmiany stylu życia, które obejmują:
- Zmniejszenie zużycia soli;
- Regularna aerobowa aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności (np. 30 minut marszu co najmniej 5 dni w tygodniu);
- Ograniczenie przyjmowania płynów;
- Samokontrola, tj. codzienna kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego, tętna, ewentualnej obecności obrzęków.
- Terapia farmakologiczna z kilkoma lekami w połączeniu, w tym:
- Leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory ACE, sartan i leki przeciwaldosteronowe);
- Leki antagonizujące współczulny układ nerwowy (beta-blokery, takie jak karwedilol, bisoprolol, nebiwolol i metoprolol);
- Leki hamujące neprylizynę (takie jak sakubitryl);
- Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego.
- Terapia resynchronizująca serca (w połączeniu z lekami, jeśli występuje zaburzenie przewodzenia impulsów elektrycznych, takie jak blok lewej odnogi pęczka Hisa): wymaga wszczepienia urządzeń elektrycznych (rozruszników serca lub defibrylatorów dwukomorowych), aby zsynchronizować skurcz serca. W połączeniu z lekami urządzenia mogą spowolnić postęp choroby, a czasami doprowadzić do normalizacji frakcji wyrzutowej lewej komory.
- Interwencje chirurgiczne (takie jak chirurgiczna lub przezskórna korekcja wady zastawki, chirurgiczna lub przezskórna rewaskularyzacja mięśnia sercowego, aż do wszczepienia „sztucznych serc” i przeszczepu serca).
Należy podkreślić, że wymienione leki i terapia resynchronizująca okazały się skuteczne jedynie w przypadku dekompensacji skurczowej lub zmniejszonej frakcji wyrzutowej. W szczególności pierwsze dwie wymienione wyżej kategorie leków, tj. blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitory ACE, sartany i leki przeciwaldosteronowe) oraz antagonizujące współczulny układ nerwowy (beta-blokery), są nadal pierwszymi. terapia liniowa dla tego stanu.
Wykazano, że zmieniają one historię choroby, zmniejszając śmiertelność i zachorowalność poprzez oddziaływanie na negatywne interakcje między nadmierną aktywacją współczulnego układu nerwowego i układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz progresją dysfunkcji komór.
W ostatnich latach zainwestowano w badania nad nowymi cząsteczkami zdolnymi do jeszcze skuteczniejszego antagonizowania mechanizmów neurohormonalnych leżących u podstaw postępu niewydolności serca.
W ten sposób zidentyfikowano połączenie leku sakubitryl (który hamuje neprylizynę, a tym samym zwiększa poziom peptydów natriuretycznych, które pełnią rolę ochronną) i sartanu, walsartanu.
To połączenie pozwoliło spowolnić postęp choroby jeszcze bardziej niż było to możliwe w przypadku terapii opartej na inhibitorach ACE.
Są to nowa klasa leków przeciwcukrzycowych (SGLT2-i oraz SGLT1&2-i), w przypadku których wykazano, że istotnie zmniejszają śmiertelność i zachorowalność u pacjentów z niewydolnością serca o niskiej frakcji wyrzutowej, którzy są już leczeni inhibitorami ACE/sartanami/sakubitrylem-walsartanem, antyaldosteroniki i beta-blokery.
Istnieją wstępne dowody na to, że ta klasa leków może mieć również korzystny wpływ prognostyczny u pacjentów z frakcją wyrzutową >40%.
Czy można zapobiec niewydolności serca?
W przypadku patologii układu krążenia, w tym niewydolności serca, fundamentalne znaczenie ma profilaktyka, działająca na modyfikowalne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie, wysoki poziom cholesterolu, palenie tytoniu, siedzący tryb życia i otyłość.
Dlatego należy zwracać należytą uwagę na styl życia, eliminację palenia tytoniu, regularną aktywność fizyczną, kontrolowanie poziomu cholesterolu i wagi.
Osoby zagrożone niewydolnością serca powinny również przejść badania profilaktyczne w celu wczesnej diagnozy, nawet w przypadku braku objawów (jak w przypadku bezobjawowej dysfunkcji lewej komory) i podjąć odpowiednie działania.
Czytaj także:
Oświadczenie naukowe AHA – Przewlekła niewydolność serca we wrodzonej chorobie serca