Choroba Parkinsona: objawy, przyczyny i diagnoza

By Krystiana Antonina On Październik 15, 2022

Choroba Parkinsona: w 1817 r. James Parkinson opublikował monografię zatytułowaną „Esej o porażeniu drżenia”

Był to pierwszy naukowy opis stanu chorobowego, w którym podkreślono połączenie dwóch sprzecznych zjawisk, paraliżu mięśni i drżenia.

Od tego czasu badania nad tą chorobą rozmnożyły się do tego stopnia, że nakreślono jedną z najbardziej znanych i dogłębnych chorób neurologicznych we współczesnej medycynie, choć aspekty, zwłaszcza te dotyczące jej przyczyn, pozostają dalekie od jasności.

Co to jest choroba Parkinsona

Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy choroba Parkinsona jest pierwotnym zaburzeniem zwyrodnieniowym nerwów, tj. procesem zaprogramowanej śmierci komórki (apoptozy), który wpływa na określony typ komórki nerwowej w ciągu życia danej osoby.

Komórki nerwowe, jak większość ludzi wie, to elementy, których zdolność reprodukcyjna zatrzymuje się pod koniec rozwoju wewnątrzmacicznego i które pozostają potencjalnie zdolne do życia aż do naturalnej śmierci człowieka. W rzeczywistości, w ciągu życia osobnika, bardzo duża liczba komórek nerwowych ulega degeneracji, tak że naturalny przebieg procesu starzenia polega na utracie dużych populacji neuronów, czemu przeciwdziała konsolidacja obwodów synaptycznych (tj. połączeń między komórki nerwowe) komórek, które przeżyły.

Ta podwójna tendencja, śmierć komórki i konsolidacja synaptyczna, jest obecnie uważana za strukturalną podstawę procesów uczenia się mózgu podczas życia w związkach, dlatego też uważa się, że pierwotne choroby zwyrodnieniowe, takie jak choroba Parkinsona, choroba Alzheimera czy zanik wielosystemowy, są skutkiem brak równowagi, w którym rytm zaprogramowanej śmierci komórki zastępuje harmonię normalnego globalnego procesu starzenia się nerwów.

Komórką nerwową najbardziej zaangażowaną we wczesną degenerację w chorobie Parkinsona jest komórka dopaminergiczna, tj. wydzielająca neuroprzekaźnik zwany dopaminą, charakteryzujący się szczególnym czarniawym pigmentem.

Największe stężenie komórek dopaminergicznych znajduje się w obszarze dolnej podstawy mózgu (śródmózgowia, w strukturze laminarnej zwanej czarną substancją) i których rozszerzenia tworzą obwód z innym wyższym obszarem mózgu, zwanym jądrem prążkowia.

Obwód ten (czarno-prążkowany) jest częścią bardziej rozległego połączenia między strukturami mózgu, znanymi jako „jądra podstawne”, które w złożony sposób globalnie zarządzają ruchami prążkowanych, tj. „dobrowolnych”, mięśni.

W rzeczywistości istnieje kilka wariantów pierwotnych chorób zwyrodnieniowych, które wpływają na komórki dopaminergiczne, o bardzo różnych mechanizmach io różnych lokalizacjach utraty neuronów.

Powód, dla którego choroba Parkinsona jest tak „słynna”, wynika z faktu, że jej objawy są wspólne dla kilku stanów patologicznych, dlatego też inne zwyrodnieniowe choroby neurologiczne, które nie odpowiadają dokładnie opisanej klasycznie chorobie, są również często określane jako „Parkinsona”. ; po drugie, wszelkie zniewagi o innym charakterze, takie jak stany zapalne, urazy, zatrucia, niedobory żywieniowe, a przede wszystkim uszkodzenia niedokrwienne związane z pogorszeniem stanu drzewa naczyniowego mózgu, mogą potencjalnie naśladować oznaki i objawy choroby Parkinsona, po prostu dlatego, że może obejmować te same obszary mózgu. W tym przypadku mówimy o parkinsonizmie, czyli zespołach, które częściowo pokrywają się z objawami choroby zwyrodnieniowej, która w tych przypadkach jest jednak określana jako „wtórna”.

Jakie są objawy choroby Parkinsona

Choroba Parkinsona jest głównie zaburzeniem ruchu. Choroba rzadko pojawia się przed 30 rokiem życia.

Oryginalny opis Jamesa Parkinsona zawiera trzy podstawowe cechy, które składają się na „klasyczną triadę”:

spoczynkowe drżenie kończyn (typowo rąk, z mimowolnym ruchem przypominającym gest „liczenia monet”) o regularnym rytmie (dość dokładnie 3 Hz) i prawie zawsze dominującym po jednej ze stron
sztywność segmentów mięśni, zarówno kończyn, jak i tułowia; sztywność odczuwana jest przez pacjenta jako „niezdarność” w ruchach, ale częściej jest ona obiektywnie wykrywana przez lekarza, który ocenia napięcie mięśni w spoczynku podczas biernej mobilizacji stawów, jak również zauważa typową postawę pleców w hiperfleksji ("postawa kamtokormiczna")
hipoakinezja, czyli globalna redukcja lub utrata spontanicznej motoryki osoby badanej, która objawia się uogólnioną redukcją ruchów pomocniczych (np. ruchy wahadłowe kończyn górnych podczas chodzenia), ale przede wszystkim wyraźną trudnością w inicjowaniu sekwencji ruchowych nakierowanych na program wykonawczy , od prostego przejścia do stania z pozycji siedzącej do wytwarzania gestów o znaczeniu komunikacyjnym. Hipokinezja jest postrzegana przez obserwatora jako spowolnienie ruchu („bradykinezja”) oraz brak umiejętności wykonywania gestów relacyjnych.

Zazwyczaj podmiot wydaje się również niechętny do spontanicznego wyrażania twarzy, chyba że zostanie wyraźnie poproszony o wyrażenie szczególnej mimiki.

Typowa hipomimia z auto-intencjonalną dysocjacją wyraża się stanem, w którym pacjent nie uśmiecha się sprowokowany dowcipem, ale jest w stanie wywołać „uprzejmy uśmiech” na polecenie.

Pacjent jest świadomy swoich trudności w poruszaniu się, odczuwa konsekwencje zarówno utraty autonomii motorycznej, jak i ubóstwa ekspresyjnego, aw bardziej zaawansowanych przypadkach odczuwa uczucie zablokowania przez nieodpartą siłę, zwłaszcza podczas leżenia w łóżku.

Obiektywnie, pacjent z nieleczoną chorobą Parkinsona lub w stadiach choroby, w których leczenie traci całkowicie lub częściowo skuteczność terapeutyczną, jest ciężkim inwalidą.

Oprócz zaburzeń ruchu choroba Parkinsona niesie ze sobą w różnym stopniu dwa inne stany patologiczne

dysautonomia, czyli upośledzenie czynności nerwów odpowiedzialnych za kontrolę funkcji wegetatywnych (przede wszystkim termoregulację, czynność przewodu pokarmowego i kontrolę parametrów sercowo-naczyniowych)
zmieniony nastrój przypominający, choć nie zbiegający się z poważnym zaburzeniem depresyjnym. W szczególnie zaawansowanych przypadkach patologia może obejmować obszary korowe mózgu, wywołując stany upośledzenia funkcji poznawczych.

Dlatego kilku autorów mówi o „Parkinson-Dementia” jako odrębnym wariancie nozologicznym.

Jednakże, ponieważ istnieją inne choroby neurodegeneracyjne, które są w pewnym stopniu „związane” z chorobą Parkinsona, w których demencja pojawia się dużo wcześniej i jest bardziej nasilona (otępienie z ciałami Lewy'ego, postępujące porażenie nadjądrowe, zwyrodnienie korowo-podstawne itp.), różnice wydają się kruche.

Ponieważ jest to choroba przewlekła, której stopień zwyrodnienia wzrasta w ciągu kilku lat (dziesiątek), wyżej wymienione oznaki i objawy są podatne na duże zmiany w czasie, częściowo dlatego, że wnioski dotyczące terapii lekowych są obecnie w stanie znacząco się zmienić (na lepsze lub gorzej) przebieg patologicznych manifestacji, a częściowo dlatego, że każdy podmiot ma tendencję do manifestowania trzech znaków klasycznej triady w różnym stopniu.

Są pacjenci, u których drżenie w ogóle nie występuje (lub rozwija się je późno), tak jak inni manifestują drżenie jako niemal unikalny objaw choroby („wariant drżenia”).

Sztywność mięśni (określana przez klinicystów jako „plastyczność”), a przede wszystkim hipokinezja są bardziej stałymi cechami, chociaż różnią się znacznie między pacjentami.

Przyczyny choroby Parkinsona

To, co zostało powiedziane powyżej na temat definicji choroby Parkinsona, natychmiast sugeruje, że przyczyn właściwej choroby należy szukać w wewnętrznych procesach biomolekularnych w zaangażowanych komórkach.

Przez dziesięciolecia przywoływano wiele możliwych warunków wyzwalających selektywną degenerację komórek w neuronach sostanza nigra.

Należą do nich niektóre warianty rodzinnej choroby Parkinsona, które można zaliczyć do genetycznie uwarunkowanych chorób o późnym początku, których rzadkie, ale konkretne przykłady znaleziono w różnych populacjach.

Jednak biorąc pod uwagę ich rzadkość, opisy te okazały się bardziej przydatne w poszukiwaniu konkretnych mutacji w genach zaangażowanych w molekularne mechanizmy degeneracji neuronu dopaminergicznego niż w wyjaśnianiu zjawisk faktycznie zachodzących w większości przypadków choroby Parkinsona. ostatnia jest pozbawiona jakiejkolwiek rozpoznawalnej transmisji dziedzicznej. Innymi słowy, częsta choroba u ludzi jest, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej, sporadyczna, tj. bez genetycznie wykazanej dziedziczności.

To samo odnosi się do różnych innych hipotez patogenetycznych, od tych opartych na możliwej specyficznej toksyczności wywołanej przez same neurony (ekscytotoksyczność), przez te dotyczące substancji środowiskowych zdolnych do selektywnego przyspieszania zjawisk oksydoredukcyjnych na błonie neuronów (stres oksydacyjny), do tych to hipoteza o reakcjach zapalnych skierowanych przeciwko komórkom dopaminergicznym, reakcjach być może wywołanych przez nieprawidłowe interakcje ze środowiskiem zewnętrznym.

Z pewnością dzisiaj dysponujemy bogactwem informacji na temat charakterystycznych nieprawidłowości występujących w komórkach dotkniętych chorobą: pewne procesy degeneracji komórek są typowe, choć nie wykluczają choroby (zwłaszcza ciałka Lewy'ego, szczególne wtrącenia wewnątrzcytoplazmatyczne); co więcej, dynamiczne mutacje związane ze specyficznym zaburzeniem neuroprzekaźnictwa dopaminergicznego są podstawą zjawisk inwolucyjnych wpływających również na inne populacje neuronalne zaangażowane w obwody układu, aż do określenia zmian strukturalnych w połączonych układach mózgowych (jądro ogoniaste, gałka blada , wzgórze, kora ruchowa i kora asocjacyjna).

Obserwacje uzyskane z rzadkich przypadków chorób przenoszonych genetycznie, wraz z odkryciami uzyskanymi na niższych kręgowcach, z pewnością pomogły nakreślić prawdopodobne modele „rodzimej” produkcji choroby, prowadząc do identyfikacji cząsteczek białka szczególnie zaangażowanych w powstawanie uszkodzeń neuronów (np. alfa-synukleiny w ciałach Lewy'ego).

Niestety w chwili obecnej nie pozwala to jeszcze nakreślić jasnego i niepodważalnego szlaku przyczynowego wyjaśniającego przyczyny wywołania choroby Parkinsona u poszczególnych pacjentów, przynajmniej nie w terminach, których używamy np. do wyjaśnienia związku między Treponemą. Zakażenie pallidum i rozwój kiły.

Na całym świecie choroba jest najczęstszą pierwotną chorobą neurodegeneracyjną po chorobie Alzheimera

Obecnie we Włoszech na chorobę Parkinsona cierpi około 230,000 1 osób; rozpowszechnienie (liczba osób dotkniętych chorobą w porównaniu z resztą populacji w bieżącym roku) choroby wynosi 2-60% populacji powyżej 3 roku życia i 5-85% populacji powyżej XNUMX roku życia.

Na każde 100,000 20 ludzi na świecie co roku XNUMX osób zachoruje na chorobę Parkinsona.

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Średni wiek wystąpienia objawów wynosi około 60 lat, ale 5% pacjentów może mieć postać wczesną, z początkiem przed 50 rokiem życia.

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Europie i USA choroba dotyka mężczyzn 1.5-2 razy częściej niż kobiety.

Czas trwania choroby, który w zasadzie pokrywa się z oczekiwaną długością życia (przeżycie), uległ drastycznej poprawie w okresie stosowania leków na bazie L-dopa (prekursor syntezy dopaminy, której w mózgu chorego brakuje).

W rzeczywistości, w erze przed L-dopą, niektóre badania kliniczne (1967) wykazały zmniejszoną przeżywalność osób cierpiących na chorobę Parkinsona w porównaniu z ogólną populacją, aż do 3-krotnego względnego ryzyka zgonu.

Jednak po wprowadzeniu L-dopa i do połowy lat 1980. nastąpiło odwrócenie tego trendu, a liczne badania kliniczne wykazały przeżycie porównywalne nawet z populacją ogólną.

Diagnoza

„Kombinacja” przeciętnego wieku zachorowania około 60 lat, w której jednostka jest często już nosicielem zmiennej kumulacji stanów patologicznych, które mają tendencję do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (choroby współistniejące), w połączeniu z wymiarem mikroskopowym (niewidoczne nawet do badań neuroradiologicznych) pierwotnego uszkodzenia neurodegeneracyjnego oznacza, że rozpoznanie choroby Parkinsona pozostaje jednym z najtrudniejszych testów dla lekarza.

Lekarze przeszkoleni w rozpoznawaniu zaburzeń układu nerwowego, czyli neurolodzy, muszą pamiętać, że do ich obowiązków należy rozpoznanie tych aspektów klinicznych (przede wszystkim wspomnianej wyżej klasycznej triady parkinsonowskiej, czasami przesłoniętej innymi zaburzeniami ruchu), które poprzez sformułowanie diagnostyczne doprowadzić ich do drastycznego wpłynięcia na życie pacjenta poprzez narzucenie złożonego reżimu recept farmakologicznych, bystrość dietetyczną i nową perspektywę egzystencjalną, prędzej czy później zapowiadającą potrzebę zapewnienia sobie autonomii ruchowej przy coraz większych wysiłkach organizacyjnych i ekonomicznych.

Pomimo ogromnego rozwoju narzędzi diagnostycznych ukierunkowanych na choroby układu nerwowego w ciągu ostatnich 20 lat (od neurofizjologii klinicznej po neuroobrazowanie ikonograficzne i funkcjonalne), procedura instrumentalnego uprzedmiotowienia choroby Parkinsona u żywych nie powstała.

Niedawno zaproponowano selektywnie czuły test scyntygrafii mózgu na aktywność neuronów dopaminergicznych jąder podstawnych (DaTSCAN), ale to, jak również inne zaawansowane podejścia neuroradiologiczne (pozytronowa tomografia emisyjna PET, rezonans magnetyczny MRI itp.), okazał się bardziej przydatny w różnicowaniu poszczególnych aspektów klinicznych w ramach ograniczonych hipotez diagnostycznych (np. czy drżenie można przypisać chorobie Parkinsona lub innym patologiom neurodegeneracyjnym) niż w wytwarzaniu samego aktu diagnostycznego.

Mówiąc prościej, do tej pory nie jest możliwe zastąpienie neurologa klinicznego maszyną zdolną do postawienia diagnozy.

Badania instrumentalne są natomiast niezwykle ważne dla rozwoju wiedzy o zjawiskach patologicznych, które rozwijają się w przebiegu choroby, zarówno w ujęciu jakościowym, czyli sposobach wnioskowania patologii o mechanizmach układu nerwowego, jak i w ujęciu ilościowym , tj. stopień patologicznego upośledzenia, który można wyrazić za pomocą matematycznych parametrów obserwacji.

Sformułowanie prawidłowej diagnozy jest natomiast warunkiem podstawowym, zwłaszcza jeśli przeprowadza się ją we wczesnych stadiach choroby.

Rzeczywiście, wiemy, że pacjenci, którzy są odpowiednio leczeni od samego początku z najlepszym podejściem terapeutycznym, to ci, którzy będą mieli lepszą jakość życia w przyszłości, zarówno dlatego, że będą mieli ogólnie lepszą reakcję na leki aktywne w ułatwianiu ogólnej motoryki i ponieważ wiele stosowanych środków farmakologicznych, dietetycznych i terapii zajęciowej zostało uznanych za częściowo zdolne do spowolnienia procesów degeneracji neuronów dopaminergicznych.

Choroba Parkinsona: profilaktyka

W trosce o zwięzłość i zwięzłość, oto krótki fragment definicji zapobiegania chorobie Parkinsona dostępnych na stronie internetowej włoskiego Ministerstwa Zdrowia: „Prewencja pierwotna ma swoje pole działania na zdrowych podmiotach i ma na celu utrzymanie warunków dobrego samopoczucia i uniknąć pojawienia się choroby (…).

Prewencja wtórna odnosi się do późniejszego etapu niż prewencja pierwotna, interweniując na pacjentach, którzy już są chorzy, nawet na wczesnym etapie (…).

Profilaktyka trzeciorzędowa odnosi się do wszystkich działań mających na celu kontrolowanie i powstrzymanie bardziej złożonych skutków choroby (…)”.

Z tych stwierdzeń, w świetle tego, co już zostało powiedziane na temat natury i modalności skurczu („etiopatogenezy”) oraz przebiegu choroby Parkinsona, jasno wynika, że zakres pierwotnej prewencji pozostaje bardziej ograniczony, ponieważ jest ona choroby, których przyczyna nie jest jeszcze znana, tym bardziej przydatne będą wskazówki dla prewencji wtórnej i trzeciorzędowej.

Wspomnieliśmy o szczególnych i nietypowych warunkach, w których choroba Parkinsona występuje jako wynik determinowany pewnymi przyczynami: najważniejsza jest możliwość genetycznego przeniesienia choroby Parkinsona, co jest raczej rzadką okolicznością, która ogranicza się do rodzin odizolowanych geograficznie, charakteryzujących się dość -rodzinna rozwiązłość seksualna.

Drugi stan przyczynowy, o podobnie ograniczonej dyfuzji i ograniczony kolejnymi interwencjami społeczno-zdrowotnymi, został rozpoznany jako konsekwencja narażenia środowiskowego na określone toksyny, najczęściej stosowane w przemyśle i rolnictwie (parakwat, rotenon, 1-metylo-4-fenyl -1,2,3,6-tetrahydropirydyna MPTP i substancje pokrewne), tj. zdolne do niemal wiernego odtworzenia patologicznego wzorca zwykłej choroby Parkinsona, czyli sporadycznych.

Inne mechanizmy teoretyczne, które pojawiły się w patogenezie choroby, są bogate w szczegóły i odnoszą się do dobrze zbadanych zjawisk molekularnych: procesów regulacji równowagi oksydoredukcyjnej zachodzących podczas aktywności neuronalnej, roli modulacji różnych neuroprzekaźników, mediatorów zapalenia i same mechanizmy apoptozy (programowanej śmierci komórki) zidentyfikowane w działaniu czynników molekularnych (alfa-synukleina) są wskazówką do możliwego przyszłego „przełomu” w profilaktyce nie tylko choroby Parkinsona, ale także wielu innych pierwotnych chorób zwyrodnieniowych układ nerwowy.

Do tej pory ograniczamy się do wypróbowywania różnych hipotez profilaktycznych (przeciwutleniacze, „cytoprotektory”, modulatory zapalenia mikrogleju itp.), których wyniki kliniczne niestety wciąż wydają się zbyt słabe, jeśli nie czasami wątpliwe.

Zupełnie inne perspektywy sukcesu wynikają z dziedziny prewencji wtórnej: sześćdziesiąt lat doświadczenia klinicznego i badań farmakologicznych przyniosło, jak już wspomniano, znaczące udoskonalenie zdolności pacjentów do dbania o siebie, przynajmniej na poziomie motorycznym (tj. dominującym). objawy choroby.

Obecnie połączone stosowanie różnych „punktów ataku” na procesy synaptyczne leżące u podstaw dysfunkcji neuroprzekaźników (dopamina, ale także leki działające w obwodach przyległych do przewodu nigro-prążkowia) umożliwia „kontynuację” pacjentów z chorobą w wieku powyżej 20 lat; Dzisiejsza zmienność reakcji na leczenie nadal wydaje się być częściowo powiązana z indywidualnymi czynnikami biologicznymi, które są mniej lub bardziej permisywne (metabolizm pośredni, choroby współistniejące), znacznie częściej jest wynikiem większej lub mniejszej umiejętności terapeuty w dozowaniu i wyborze najbardziej przydatnego kombinacje leków w następujących po sobie zjawiskach klinicznych (które są bardzo niejednorodne), które charakteryzują przebieg choroby u indywidualnego pacjenta.

W związku z tym coraz większego znaczenia nabierają inne aspekty, które nie są bezpośrednio farmakologiczne, takie jak dieta, aktywność fizyczna i rekreacja społeczna, w których lekarz może urosnąć do roli „dyrektora”, osiągając niekiedy imponujące sukcesy terapeutyczne.

Zespoły depresyjne towarzyszące chorobie Parkinsona wymagają dalszego zindywidualizowanego leczenia, często konsultacji różnych specjalistów (neurologów i psychiatrów), dysautonomia to trudne do rozwiązania problemy, z kolei angażujące inne sfery specjalistyczne (kardiologia, gastroenterologia, endokrynologia) pogorszenie może być dramatycznym skutkiem, niestety nieodwracalnym.

Te ostatnie elementy, które można umieścić w sferze zainteresowań profilaktyki trzeciorzędowej, przeplatają się z różnymi kombinacjami patologii związanych z wiekiem, przede wszystkim z chorobami zwyrodnieniowymi naczyń.

Jeśli chodzi o ten temat, jest nawet oczywiste, że im więcej umiejętności medycznych jest w stanie zwrócić uwagę na pacjenta jako całość, tym większy będzie jego potencjał do łagodzenia cierpienia.