Zakażenia śródpiersia (łącznie określane jako zapalenie śródpiersia) są głównie związane z zabiegiem chirurgicznym, perforacją przełyku i rozprzestrzenianiem się infekcji z sąsiednich regionów, a częstość występowania różni się w zależności od sytuacji klinicznej. Najczęściej obserwowane jest pooperacyjne zapalenie śródpiersia.

W przypadku ostrego zapalenia śródpiersia wszystkie zabiegi lecznicze powinny być dostosowane do pierwotnej patologii i powiązanych objawów klinicznych

Podczas gdy zabieg chirurgiczny jest często wykonywany w ostrych przypadkach choroby, w przypadkach przewlekłych użyteczność leczenia operacyjnego jest jedynie paliatywna.

Ogólnie rzecz biorąc, multidyscyplinarne podejście specjalistyczne jest uzasadnione, biorąc pod uwagę zarówno ogólny stan pacjentów, jak i specyficzną dynamikę i cechy choroby, które doprowadziły do ​​zapalenia śródpiersia w pierwszej kolejności.

Aby ocenić potrzebę ponownej interwencji chirurgicznej, konieczne jest wczesne rozpoznanie, ostateczne leczenie wstępne i zaplanowana kontrola tomografii komputerowej po leczeniu początkowym.

Ogólne zasady postępowania w zapaleniu śródpiersia

Mimo że postępowanie w zapaleniu śródpiersia opiera się na podstawowej etiologii choroby, pewne elementy opieki są wspólne dla wszystkich pacjentów. Jako dość ciężka infekcja, zapalenie śródpiersia często przechodzi we wstrząs septyczny.

U pacjentów ze zstępującym martwiczym zapaleniem śródpiersia istnieje silna korelacja między czasem przyjęcia na oddział intensywnej terapii (i odnośnymi stopniami ciężkości) a śmiertelnością ogólną.

Naruszone drogi oddechowe należy spodziewać się na wczesnym etapie postępowania, szczególnie w przypadkach, o których wiadomo, że obejmują szyja i górna część śródpiersia.

Ze względu na miejscowy obrzęk i szczękościsk może być utrudniony dostęp od przodu do dróg oddechowych i wizualizacja laryngoskopowa.

Wytyczne ekspertów stanowią, że anestezjolog powinien zarządzać drogami oddechowymi (z dobrze nakreślonym planem alternatywnym).

Zaleca się jednak zaangażowanie zarówno chirurga szczękowo-twarzowego, jak i otolaryngologa w proces planowania intubacji, ale także ich obecność w czasie intubacji w celu złagodzenia potencjalnych trudności.

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Rozważając leczenie przeciwbakteryjne zapalenia śródpiersia, należy kierować się tymi samymi zasadami, co empiryczna antybiotykoterapia u pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii.

Jednak próbki mikrobiologiczne muszą być pobrane przed rozpoczęciem antybiotyków.

Ponieważ konkretne dane dotyczące skuteczności antybiotyków w zapaleniu śródpiersia są skąpe, obecne zalecenia nadal opierają się w większości na opiniach ekspertów.

W zapaleniu śródpiersia wywołanym głęboką infekcją rany mostka empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe musi obejmować wrażliwe na metycylinę gronkowca złocistego, bakterie Gram-ujemne pochodzenia żołądkowo-jelitowego oraz bakterie komensalne skóry. Zazwyczaj przepisuje się penicylinę beta-laktamową o szerokim spektrum działania.

Pacjenci z zapaleniem śródpiersia z powodu perforacji przełyku zwykle otrzymują dożylnie środki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania, które obejmują tlenowe i beztlenowe gatunki bakterii bytujące w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji (zwykle z dodatkiem metronidazolu).

Wreszcie, w zapaleniu śródpiersia, które powstaje w wyniku zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia, leczenie empiryczne musi obejmować bakterie tlenowe i beztlenowe związane z infekcjami ucha, nosa i gardła.

W przypadku perforacji przełyku zalecany jest schemat podobny do powyższego postępowania, zwykle z dodatkiem klindamycyny.

Zapalenie śródpiersia, podejścia chirurgiczne

Kontrola źródła zakażenia i oczyszczenie tkanek (w razie potrzeby) to dwa podstawowe etapy chirurgicznego leczenia zapalenia śródpiersia.

Strategia jest ustalana na podstawie przyczyny i nasilenia choroby.

Jest to zwykle ustalane za pomocą technik obrazowania, a dokładniej przekrojowych badań obrazowych.

Gdy zapalenie śródpiersia znajduje się w górnej części śródpiersia, zwykle wystarczy przeprowadzić drenaż przezszyjkowy; z drugiej strony przypadki choroby sięgające poniżej ostrogi tchawicy (grzbiet oddzielający ujścia dwóch głównych oskrzeli) zwykle wymagają drenażu szyjnego/przezklatkowego.

Należy podkreślić, że opóźnienie między rozpoznaniem schorzenia a interwencją chirurgiczną wiąże się z gorszymi wynikami i dlatego okres ten nie powinien być dłuższy niż 24 godziny.

Zapobieganie zapaleniu śródpiersia

Mnóstwo środków zapobiegawczych jest skutecznych w zmniejszaniu częstości występowania zapalenia śródpiersia.

Większość z nich jest zgodna z podstawowymi środkami stosowanymi w celu zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego – w szczególności przedoperacyjne badania przesiewowe w celu wykluczenia nosicielstwa drobnoustrojów opornych na wiele leków.

Oczywiście, ścisłe przestrzeganie aseptycznych technik podczas operacji, profilaktyka przeciwbakteryjna, odpowiednia hemostaza, precyzyjna technika chirurgiczna, staranne zamknięcie mostka i odpowiednie leczenie ran mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania powstawaniu zapalenia śródpiersia ze wszystkimi jego potencjalnymi strasznymi konsekwencjami.

Autor artykułu: dr Tomislav Meštrović / News-Medical

Czytaj także:

Co należy wiedzieć o urazie szyi w nagłych wypadkach? Podstawy, znaki i zabiegi

Urządzenie hemostatyczne XStat, jedna z 10 najlepszych wynalazków w 2014 roku

Źródła:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Zapalenie śródpiersia. W: Pollack Jr. CV (red.) Diagnostyka różnicowa chorób sercowo-płucnych. Springer, Cham, Springer Nature Szwajcaria AG 2019