JAMA Internal Medicine opublikował w grudniu 2016 r. Interesujące badanie dotyczące różnic między wynikami klinicznymi związanymi z opieką lekarzy płci męskiej i żeńskiej, co wywołało wyraźny szum w świecie medycyny.

Autorzy wyszli od prowokacyjnego założenia - że „przerwy w karierze związane z wychowywaniem dzieci, wyższe wskaźniki zatrudnienia w niepełnym wymiarze czasu pracy oraz większe kompromisy między domem a pracą obowiązki mogą zagrozić jakości opieki zapewnianej przez kobiece lekarze".

 

Lekarze płci żeńskiej: czy rzeczywiście obniżają jakość świadczonej opieki?

Stąd deklarowanym celem badania było zbadanie, czy istnieją dowody oparte na danych, że lekarze świadczą opiekę o niższej jakości. Analizując reprezentatywną w kraju bazę danych hospitalizowanych beneficjentów Medicare, którzy pobierają opłatę za usługi, autorzy stwierdzili, że osoby, którymi opiekują się głównie kobiety-szpitale, miały mniejszą 30-dniową śmiertelność i mniejszą liczbę ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni w porównaniu z osobami, którymi opiekują się szpitalnicy płci męskiej.

Jak dużo buzzów ma ten artykuł? W chwili pisania tego tekstu odczytano go prawie 200,000 razy i pobrano więcej niż 15,400 razy, i prawdopodobnie będzie to jeden z najbardziej czytanych artykułów w historii JAMA i czasopism odtwórczych. Sądząc po gorącej reakcji online, można ją również zapamiętać jako jedno z najbardziej okrutnie krytykowanych badań, jakie kiedykolwiek opublikowano.

 

Dlaczego to badanie jest naprawdę fajne?

Argumenty przeciwko badaniu Internal Medicine JAMA są standardową krytyką, która dotyczy niemal wszystkich badań obserwacyjnych, a autorzy zwracają się do wielu z nich już z dużą cierpliwością, elokwencją i dobrym humorem. Jednak tutaj opiszę kilka kwestii.

Po pierwsze, podczas gdy badanie ma charakter obserwacyjny, lekceważenie go w całości na tych podstawach to niewielka poprawka. W ostatnich 20 przeszliśmy długą drogę, doceniając wartość dobrze zaprojektowanych badań obserwacyjnych. W rzeczywistości większość badań, na których opiera się nasza praktyka, jest obserwacyjna. Wśród badań obserwacyjnych, idealną sytuacją jest quasi-eksperymentalny projekt, czyli "naturalny eksperyment", w którym pewne okoliczności w istocie losowo wybierają ludzi do jednego lub drugiego stanu.

W rzeczywistości taki jest projekt obecnego badania. Nigdy nie przypisywałem preferencyjnie pacjentów lekarzowi określonej płci; podobnie pacjenci również nie przychodzą do szpitala i nie wybierają własnego lekarza przyjmującego, ponieważ nie jest to możliwe. Na ogół są przyjmowani do każdego, kto jest szpitalnikiem na wezwanie. Ponieważ taka konfiguracja jest tak typowa, autorzy zdecydowali się spojrzeć tylko na pacjentów przyjmowanych do szpitali, aby wykorzystać fakt, że pacjenci są wirtualnie randomizowani, mimo że nie jest to randomizowane badanie kontrolowane.

Pomimo tego fajnego projektu - który sam w sobie powinien kontrolować wiele zmiennych związanych z wynikami śmiertelności i odbić - autorzy zrobili także szereg innych rzeczy, próbując wyjaśnić wszechświat potencjalnych czynników zakłócających. Po pierwsze, dostosowano je do szerokiej gamy pacjent, lekarz, charakterystyka szpitala, w tym efekty stałe dla wszelkich zakłóceń na poziomie szpitala, które nie zostały uchwycone w danych.

Innymi słowy, używali metod statystycznych do kontrolowania potencjalnych czynników wyjaśniających, których nie mogli zmierzyć, a niektórych nawet nie mogli zidentyfikować. Przeprowadzili również szereg analiz wrażliwości, w tym jedną, aby uniknąć uprzedzeń męscy lekarze, patrząc tylko na szpitale bez oddziałów intensywnej opieki medycznej, argumentując, że lekarze płci męskiej częściej pracują jako intensywniści, a tym samym narażeni są na większe ryzyko przyjmowania pacjentów na wysokie ryzyko śmiertelności.

Analizy wrażliwości to sposób na przetestowanie hipotezy na podstawie różnych założeń. Liczba i szczegóły tych analiz wrażliwości mówią mi albo o tym, że autorzy byli niezwykle skrupulatni, albo że recenzenci JAMA Internal Medicine byli dla nich niezwykle surowi.

 

Dane opowiadają spójną historię o lekarzach płci żeńskiej

IJak wielu ludzi zauważyło, łatwo jest znaleźć fałszywe skojarzenia w dużych danych. Jednak jako badacz usług zdrowotnych, który spędził dużo czasu przed komputerem, załamany, widząc obalenie moich hipotez, powiem, że dość trudno jest również uzyskać duże dane, aby opowiedzieć spójną historię.

Starsi pacjenci kobiece lekarze mieli niższą śmiertelność i wskaźniki ponownej hospitalizacji w przypadku prawie wszystkich badanych schorzeń. I bez względu na to, jak podzielili dane, przez wszystkie różne modele i skrupulatne analizy wrażliwości, odkrycie było wysoce spójne i prawie całkowicie w jednym kierunku, na korzyść kobiet-szpitalików.

Wiele osób stwierdziło, że rozmiar różnicy w wynikach był klinicznie nieistotny i musiałby być większy, aby był wiarygodny i odpowiedni. Wykryta różnica ryzyka była rzeczywiście niewielka: na przykład 0.43% dla śmiertelności. Ale nie spodziewałbym się znaleźć dużej różnicy.

Ludzie są złożonymi istotami i chociaż ja to robię badania dotyczące płcii widząc różnice między płciami za każdym rogiem, gdybym spodziewał się, że płeć będzie całą historią lub nawet dominującą częścią historii w jakiejkolwiek sytuacji klinicznej, często byłbym bardzo rozczarowany.

Chociaż prawdopodobnie najważniejsza cecha jednostki, płeć jest tylko jednym z wielu czynników, które określają, jak ktoś się zachowuje. Inne obejmują wszystko, od rasy, pochodzenia etnicznego, wieku i wykształcenia, po sąsiedztwo, w którym dorastałeś, rady, których udzielił wujek Morty, kiedy po raz pierwszy myślałeś o rozpoczęciu medycyny, i to, co wydarzyło się na placu zabaw w czwartej klasie, co zawsze było miłe został z tobą. W rzeczywistości większa różnica spowodowałaby znacznie poważniejsze wątpliwości metodologiczne dotyczące tego badania niż niewielka, subtelna różnica.

Co więcej, w populacyjnych badaniach zdrowia publicznego małe zmiany są często triumfami. Jedynym powodem, dla którego kiedykolwiek korzystamy z dużych baz danych - takich jak 1.5 miliona obserwacji w tym badaniu - jest zmierzenie efektu, który nie uderzyłby cię w twarz podczas spaceru ulicą, a mimo to mógłby mieć znaczenie, gdy jest skalowany w całej populacji.

Ta różnica między grupami została okrzyknięta sukcesem dla innych rodzajów wpływów związanych ze zdrowiem, od interwencji związanych z paleniem po zmniejszenie śmiertelności z wszystkich przyczyn wśród beneficjentów Medicare, o czym autorzy wspominają w swoich dyskusjach. Autorzy podkreślili ten punkt, obliczając „liczbę potrzebną do leczenia”, wymyślając NNT dla kobiet-lekarek w zakresie od 149 do 223, w zależności od indywidualnego modelu analitycznego. Oczywiście te obliczenia były trochę żartobliwe, ponieważ lekarze nie są przepisywani pacjentom tak łatwo, jak aspiryna.

 

Prawdziwa wiadomość do domu

W obecnej postaci płeć nie jest leczeniem. Nie ma zbliżającego się RCT obejmującego podwójnie zaślepione operacje zmiany płci przez lekarza. Dlatego rozmowa o jej implikacjach klinicznych, sformułowana jako walka o wyższość kliniczną między płciami, jest mało prawdopodobne, aby była pomocna lub satysfakcjonująca, a jednocześnie maksymalnie dzieli.

Przeglądając setki komentarzy na temat badania, uderzyło mnie to, że natychmiastowa odruchowa reakcja danej osoby wydawała się nierozerwalnie związana z jej szerszym podejściem do równości płci w medycynie: jak oni sami postrzegali kobiety w medycynie, ich interakcje z mężczyznami i koleżanki i czy wierzyli, że uprzedzenia płciowe wśród lekarzy są prawdziwym zjawiskiem.

Trudno się dziwić, że podkreślając różnice w wynikach lekarzy ze względu na płeć, autorzy badania napotkali sprzeciw, zwłaszcza ze strony samej społeczności lekarzy. Nie można tutaj przecenić zapalnego potencjału płci. Należy zauważyć, że badania z Yale sugerujące, że ciężcy lekarze mogą być mniej skuteczne niż lekarze o normalnej wadze, nie spotkały się z podobnym jadem.

Ale chociaż obserwacja dotycząca uprzedzeń związanych z płcią mogła być impulsem do badań, i chociaż przekonania dotyczące uprzedzeń związanych z płcią zdawały się kształtować dominującą dyskusję na temat badania, zakładam, że wartość naukowa papieru leży w innym kierunku: jako dochodzenie na temat tego, jakie różnice między płciami mogą nam powiedzieć, w jaki sposób poprawić naszą praktykę kliniczną.

 

Torując drogę do zwiększonej personalizacji

Płeć i płeć biologiczna są coraz częściej uznawane za ważne determinanty zdrowia. Badania zrównoważone pod względem płci i płci są standardem NIH, a niektóre czasopisma, w tym te z naszej specjalności, mają zasady wymagające raportowania wyników oddzielnie według płci lub płci, biorąc pod uwagę niemal uniwersalny wpływ tych czynników na zdrowie i wyniki kliniczne.

Nie kwestionujemy już, że różnice zależne od płci lub płci istnieją we wszystkim, od manifestacji choroby (np. Objawy zawału mięśnia sercowego u mężczyzn i kobiet) po reakcje na leczenie (np. Większe ryzyko u kobiet związane z lekami wydłużającymi odstęp QT).

Zamiast przyjmować podejście uniwersalne, od lekarzy coraz częściej oczekuje się dostosowywania opieki w oparciu o istotne cechy każdego pacjenta. Idąc dalej, podejścia specyficzne dla pacjenta prawdopodobnie rozszerzą się pod względem zakresu i złożoności, a kategoryzacja według płci, rasy i wieku ustąpi miejsca profilowaniu genomowemu.

To naturalna i intuicyjna ewolucja. Jeśli wiemy więcej o naszych pacjentach i ich interakcji ze światem, jak mogłoby to nie przełożyć się na lepszą opiekę?

Jest to krótki przeskok poznawczy od czynników specyficznych dla pacjenta do wpływu całego środowiska terapeutycznego, w tym specyfiki lekarzy. Chociaż dopiero zaczynamy rozwiązywać złożone sposoby, w jakie płeć i płeć wpływają na interakcje jednostki ze światem oraz konsekwencje, jakie może to mieć dla zdrowia, wydaje się prawdopodobne, że w niektórych okolicznościach i dla niektórych populacji czynniki korelują z opieką zdrowotną płeć dostawcy może przełożyć się na znaczące różnice kliniczne.

Badanie JAMA Internal Medicine otwiera drzwi do wielu pytań dotyczących tego, w jaki sposób niektóre cechy lekarzy mogą być mocnymi stronami w określonych okolicznościach. Czy to oznacza, że ​​będziemy preferencyjnie rekrutować lub wybierać kobiety do medycyny lub popychać lekarzy do określonych dziedzin ze względu na płeć? Oczywiście nie. Może to jednak oznaczać, że będziemy dalej badać cechy opieki, które odzwierciedlają „kobiece” i „męskie” tendencje w badaniach takich jak to, i zaczynamy rozumieć, co oznaczają one dla pacjentów.

Wcześniejsze badania wykazały różnice w praktyce klinicznej ze względu na płeć, w tym większą skłonność kobiet lekarzy do przestrzegania wytycznych klinicznych opartych na dowodach i do omawiania działań profilaktycznych. Może to badanie doprowadzi nas do stwierdzenia, że ​​kobiety na ogół lepiej rozumieją, co stanowi odpowiednie środowisko domowe dla starszych pacjentów po wypisaniu ze szpitala.

Być może kobiety spędzają średnio więcej czasu lub komunikują się bardziej szczegółowo z osobami prowadzącymi przypadek i rodzinami oraz identyfikują, kiedy istnieje rozbieżność między tym, co pacjent myśli o stosowaniu codziennych leków, a tym, co faktycznie się dzieje. Może poszukamy głębiej i dowiemy się nie tylko, co kobiety i mężczyźni robią inaczej, ale także dlaczego - jakie połączenie doświadczeń i okablowania biologicznego prowadzi do tej różnicy.

Nikt nie myśli, że czysta kobiecość lekarza wnosi do pokoju magiczny pył, który chroni przed śmiercią. Nikt nie myśli, że mężczyźni nigdy nie robią rzeczy, za które kobiety czasami wychwalają.

Ale może wyciągnąć z tego ważną lekcję, że pewnego dnia można przenieść na nowe aspekty opieki, które można zastosować we wszystkich zespołach opieki zdrowotnej. Powiedziałbym dokładnie to samo i zastosowałbym tę samą ciekawość kliniczną, gdyby badanie wykazało, że lepsze wyniki były związane z mężczyznami.

"Kobiety mogą ... po prostu być lepszymi ogólnymi lekarzami”- napisano w artykule w magazynie internetowym Quartz.com.

Ta wiadomość jest zupełnie inna od tego, co wyjęłam z tego badania. Na szczęście niewiele osób, bez względu na to, gdzie stali w samym gabinecie, wydawało się kupować tę linię. Jednak idea, że ​​kobiety mogą praktykować inaczej, że różnice te mogą wynikać z ich doświadczeń związanych z płcią i że w związku z tym doświadczenia te mogą nie być po prostu krzyżem do zniesienia, ale raczej atutem w medycynie klinicznej, jest fascynujący i podnoszący na duchu. W środowiskach zawodowych poza medycyną zaobserwowano, że różnorodność płci wzmacnia skuteczność i produktywność zespołów.

Zdefiniowanie „sukcesu” w kategoriach twardych wyników klinicznych zwiększa pilną potrzebę rozpakowania elementów różnorodność to ma znaczenie i stanowi potencjalne przeformułowanie wyzwań, z którymi boryka się wiele kobiet w trakcie ich kariery zawodowej w medycynie.

Ostatnia uwaga: to badanie zostało przeprowadzone przez zespół złożony wyłącznie z mężczyzn. W miarę postępu burzy w mediach społecznościowych nie mogłem przestać się zastanawiać: czy kobieta przekazałaby wyniki badania mediom trochę inaczej? Czy kobieta mogłaby przedstawić to nieco bardziej niuansowo, biorąc pod uwagę kontekst społeczny i emocje osób biorących udział w badaniu? Czy kobieta z zespołu uczyniłaby gazetę bardziej akceptowalną dla szerokiej publiczności?

Być może na metapoziomie lekcja z tego fragmentu jest taka, że ​​wszystkie zespoły i wszystkie wyniki korzystają ze zrównoważonej reprezentacji płci w sposób, który dopiero zaczynamy rozumieć.