Leki przeciwlękowe i uspokajające: rola, funkcja i postępowanie z intubacją i wentylacją mechaniczną
Środki przeciwlękowe i uspokajające obejmują benzodiazepiny, barbiturany i pokrewne leki. Wysokie dawki mogą powodować otępienie i depresję oddechową, którą leczy się za pomocą intubacji i wentylacji mechanicznej
Osoby stosujące przewlekle mogą mieć zespół abstynencyjny z pobudzeniem i drgawkami, więc uzależnienie jest leczone przez powolną redukcję, z substytucją lub bez (np. pentobarbitalem lub fenobarbitalem).
Skuteczność terapeutyczna leków przeciwlękowych i uspokajających jest dobrze znana, ale ich użyteczność w łagodzeniu stresu i niepokoju jest prawdopodobnie również powodem ich tak częstego nadużywania.
Nadużywane środki przeciwlękowe i uspokajające obejmują benzodiazepiny, barbiturany i inne leki przyjmowane jako leki nasenne.
Patofizjologia przyjmowania leków przeciwlękowych i uspokajających
Benzodiazepiny i barbiturany nasilają działanie kwasu gamma-aminomasłowego, działając na specyficzne receptory, które, jak się uważa, znajdują się obok receptorów kwasu gamma-aminomasłowego.
Dokładny mechanizm tego procesu wzmacniania jest niejasny, ale może być związany z otwarciem kanałów chlorowych, co powoduje stan hiperpolaryzacji w neuronie postsynaptycznym, który hamuje pobudzenie komórkowe.
Przewlekłe skutki wysokich dawek leków przeciwlękowych i uspokajających
Pacjenci przyjmujący duże dawki leków uspokajających często doświadczają trudności w myśleniu, spowolnienia mowy i rozumienia (z pewnym stopniem dyzartrii), utraty pamięci, upośledzenia oceny, zmniejszonej koncentracji uwagi i chwiejności emocjonalnej.
U wrażliwych pacjentów psychologiczne uzależnienie od leku może szybko się rozwinąć.
Poziom uzależnienia fizycznego jest związany z dawkowaniem i czasem stosowania; np. pentobarbital w dawkach 200 mg/dobę przyjmowany przez wiele miesięcy może nie wywoływać znaczącej tolerancji, ale 300 mg/dobę przez > 3 miesiące lub 500-600 mg/dobę przez 1 miesiąc może wywołać zespół abstynencyjny po odstawieniu leku.
Tolerancja i tachyfilaksja rozwijają się nieregularnie i niecałkowicie; dlatego nawet u nałogowych użytkowników mogą utrzymywać się znaczne zaburzenia behawioralne, nastroju i poznawcze, w zależności od dawki i farmakodynamicznego działania substancji.
Istnieje pewna tolerancja krzyżowa między alkoholem a barbituranami i niebarbituranowymi lekami przeciwlękowymi i uspokajającymi, w tym benzodiazepinami. (Barbiturany i alkohol są niezwykle podobne pod względem objawów uzależnienia i odstawienia oraz przewlekłego zatrucia, które powodują).
Stosowanie leków przeciwlękowych i uspokajających w ciąży
Długotrwałe stosowanie barbituranów w czasie ciąży może spowodować odstawienie barbituranów u noworodka.
Stosowanie benzodiazepin w okresie okołoporodowym może również powodować noworodkowy zespół odstawienia lub toksyczność (np. bezdech, hipotermia, hipotonia).
Fenobarbital zwiększa ryzyko wrodzonych wad rozwojowych płodu (1).
Odniesienia do patofizjologii
Veroniki AA, Cogo E, Rios P i in.: Porównawcze bezpieczeństwo leków przeciwpadaczkowych podczas ciąży: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa wad wrodzonych i wyników prenatalnych. BMC Med 15 (1): 95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Symptomatologia
Toksyczność lub przedawkowanie
Oznakami postępującego zatrucia lekami przeciwlękowymi i uspokajającymi są osłabienie odruchów powierzchniowych, delikatny oczopląs boczny, łagodny spadek czujności z grubym lub szybkim oczopląsem, ataksja, niewyraźna mowa i niestabilność postawy.
Narastająca toksyczność może powodować oczopląs ruchów gałek ocznych do przodu, zwężenie źrenic, senność, wyraźną ataksję z upadkami, splątanie, otępienie, depresję oddechową i ostatecznie śmierć.
Przedawkowanie benzodiazepin rzadko powoduje niedociśnienie, a leki te nie powodują arytmii.
abstynencja
Gdy terapeutyczne dawki leków przeciwlękowych i uspokajających zostaną odstawione lub zmniejszone poniżej poziomu krytycznego, może wystąpić łagodny samoograniczający się zespół odstawienia.
Już po kilku tygodniach stosowania próby odstawienia leku mogą zaostrzyć bezsenność i wywołać pobudzenie, koszmary senne, częste przebudzenia i napięcie we wczesnych godzinach porannych.
Odstawienie benzodiazepin rzadko zagraża życiu.
Objawy mogą obejmować przyspieszony oddech, tachykardię, drżenie, hiperrefleksję, splątanie i drgawki.
Początek może być stopniowy, ponieważ lek utrzymuje się w organizmie przez długi czas. Odstawienie w najcięższej postaci może wystąpić u pacjentów, którzy stosowali leki o szybkim wchłanianiu i szybkim spadku stężenia we krwi (np. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Wielu nadużywających benzodiazepin było lub jest nadużywających alkoholu, a zespół opóźnionego odstawienia benzodiazepin może komplikować odstawienie alkoholu.
Odstawienie barbituranów przyjmowanych w dużych dawkach powoduje nagły i potencjalnie zagrażający życiu zespół odstawienia podobny do delirium tremens.
Drgawki czasami pojawiają się nawet po odpowiednio opanowanym odstawieniu w okresie 1-2 tygodni.
Bez leczenia odstawienie krótko działającego barbituranu powoduje:
- W ciągu pierwszych 12-20 godzin: narastające pobudzenie, drżenie i osłabienie
- Do dnia 2: bardziej widoczne drżenia, czasami wzmożone głębokie odruchy ścięgniste i zwiększone osłabienie
- W 2. i 3. dobie drgawki (u 75% pacjentów przyjmujących ≥800 mg/dobę), czasami progresja do stanu padaczkowego i zgon
- Dzień 2-5: majaczenie, bezsenność, splątanie, przerażające halucynacje wzrokowe i słuchowe oraz często nadmierna gorączka i odwodnienie
Zatrucie lekami przeciwlękowymi i uspokajającymi, diagnoza
Ocena kliniczna
Rozpoznanie zatrucia anksjolitycznego i uspokajającego ma na ogół charakter kliniczny.
Poziomy leków można zmierzyć dla niektórych leków (np. fenobarbitalu), ale laboratoria szpitalne generalnie nie mogą zmierzyć poziomu większości środków nasennych i uspokajających.
Benzodiazepiny i barbiturany są na ogół włączane do rutynowych jakościowych immunochemicznych toksykologicznych badań przesiewowych moczu.
Jednak wykrycie leków w takich testach przesiewowych zwykle nie zmienia postępowania klinicznego; nawet jeśli wyniki są pozytywne, jeśli u pacjentów nie stwierdzono wyraźnej historii spożycia środków uspokajająco-nasennych, należy również wykluczyć inne możliwe przyczyny objawów u pacjentów.
Leczenie
Terapia wspomagająca
Rzadko flumazenil na benzodiazepiny
Czasami alkalizacja moczu i/lub węgiel aktywowany dla barbituranów
Toksyczność lub przedawkowanie
Ostre zatrucie na ogół wymaga jedynie obserwacji, chociaż drogi oddechowe i oddech należy dokładnie ocenić.
Jeśli połknięcie nastąpiło w ciągu 1 godziny, odruch wymiotny zostaje zachowany, a pacjent może chronić drogi oddechowe; W celu dalszego zmniejszenia wchłaniania można podać 50 g węgla aktywowanego; jednak nie wykazano, aby ta interwencja zmniejszała zachorowalność lub śmiertelność.
Intubacja i wentylacja mechaniczna są rzadko wymagane.
Antagonista receptora benzodiazepinowego, flumazenil, może odwracać ciężką sedację i depresję oddechową w wyniku przedawkowania benzodiazepin.
Dawka wynosi 0.2 mg EV podawane przez 30 sekund; 0.3 mg można podać po 30 sekundach, a następnie 0.5 mg co 1 minutę, co daje łącznie 3 mg.
Jednak jego kliniczna przydatność nie jest dobrze poznana, ponieważ większość osób, które przedawkowały benzodiazepiny, wracają do zdrowia tylko po leczeniu wspomagającym, a flumazenil czasami wywołuje drgawki.
Przeciwwskazania do stosowania flumazenilu obejmują długotrwałe stosowanie benzodiazepin (ponieważ flumazenil może wywołać zespół odstawienia), padaczkę, występowanie skurczów lub innych zaburzeń motorycznych, jednoczesne przedawkowanie leków przeciwpadaczkowych (zwłaszcza trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) oraz zaburzenia rytmu serca.
Dlatego też, ponieważ wiele z tych przeciwwskazań jest ogólnie nieznanych w przypadku przedawkowania ulicznego, flumazenil jest zarezerwowany dla pacjentów z depresją oddechową podczas zabiegu medycznego (tj. gdy historia choroby jest wyraźnie znana).
W przypadku rozpoznania przedawkowania fenobarbitalu alkalizacja moczu dawką wodorowęglanu sodu może sprzyjać jego wydalaniu.
Podanie wielodawkowego węgla aktywowanego jest również rozważane w przypadkach zagrażającego życiu przedawkowania fenobarbitalu.
Alkalizację moczu uzyskuje się przez dodanie 150 mEq wodorowęglanu sodu rozcieńczonego w 1 litrze D5W i infuzję z szybkością od 1 do 1.5 litra na godzinę.
pH moczu musi być utrzymywane jak najbliżej 8, aby zapewnić skuteczną alkalizacja.
Odstawienie i detoksykacja
Ciężkie ostre odstawienie leków przeciwlękowych i uspokajających wymaga hospitalizacji, najlepiej na oddziale intensywnej terapii, oraz stosowania odpowiednich dawek benzodiazepin EV.
Jednym ze sposobów leczenia uzależnienia od środków uspokajających jest odstawienie leku według ścisłego harmonogramu z jednoczesnym monitorowaniem objawów odstawienia.
Często lepiej jest przejść na lek długo działający, który jest łatwiejszy do skalowania.
Podobnie jak w przypadku odstawienia alkoholu, pacjenci przechodzący odstawienie leków przeciwlękowych lub uspokajających wymagają ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych, jeśli oczekuje się umiarkowanej lub ciężkiej reakcji odstawiennej.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Sedacja i analgezja: leki ułatwiające intubację