Aspirina com Clopidogrel após implante de válvula aórtica transcateter ou não?

Em caso de intervenção valvar cardíaca, aspirina com Clopidogrel ou não? A Sociedade Europeia de Cardiologia publicou o estudo TAVI, que vai desafiar as recomendações das diretrizes atuais sobre o tratamento antiplaquetário após o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) em pacientes que não estão recebendo anticoagulação oral.

A melhor estratégia de anticoagulação: em comparação com aspirina com clopidogrel, aspirina sozinha reduziu o taxa de sangramento significativamente, com uma redução absoluta de mais de 10%. É assim que o investigador coordenador do estudo Dr. Jorn Brouwer do Hospital St. Antonius, Nieuwegein, começa a Holanda. A aspirina sozinha em comparação à aspirina com clopidogrel não resultou em um aumento nos eventos tromboembólicos conforme capturado nos resultados secundários.

Aspirina com Clopidogrel: em que o estudo se baseou? O julgamento TAVI

Estenose aortica é o mais prevalente problema de válvula cardíaca in Europa. De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia, TAVI é um tratamento estabelecido para pacientes com estenose aórtica sintomática grave. Estima-se que o número anual de procedimentos na Europa pode chegar a 177,000.

Depois do TAVI, riscos de sangramento e complicações isquêmicas são relativamente altos e estão associados ao aumento da mortalidade. As diretrizes recomendam o adição de clopidogrel à terapia com aspirina por três a seis meses após o procedimento para reduzir eventos tromboembólicos. Mas estudos exploratórios indicaram que a adição temporária de clopidogrel está associada a uma taxa mais alta de sangramento importante sem uma diminuição nas complicações tromboembólicas.

TAVI Trial - Aspirina com Clopidogrel: aqui está o que a melhor terapia deve sugerir

“O julgamento TAVI investigou o terapia antitrombótica ideal em dois coortes: pacientes não em oral anticoagulantes (coorte A) e pacientes em anticoagulação oral crônica (coorte B). Os resultados da coorte B foram publicados. Ambas as coortes foram alimentadas separadamente para os resultados do estudo.

O estudo atual (coorte A) excluiu pacientes que se submeteram implante de stent de artéria coronária usando um stent farmacológico dentro de três meses ou stent de metal não revestido dentro de um mês antes do TAVI. Um total de 665 pacientes sem indicação para anticoagulação oral foram alocados aleatoriamente para aspirina isolada (331 pacientes) ou aspirina com três meses de clopidogrel (334 pacientes).

O estudo testou a hipótese de que aspirina sozinho em comparação com aspirina com clopidogrel por três meses reduziria a taxa de sangramento em um ano. Os desfechos co-primários foram: 1) sangramento total (processual e não processual) e 2) sangramento não processual.

Além disso, o estudo testou a hipótese de que uma espirina sozinha não seria inferior à aspirina com clopidogrel com relação a dois desfechos secundários em um ano. O primeiro examinou sangramento e eventos tromboembólicos e foi um composto de mortalidade cardiovascular, sangramento não processual, acidente vascular cerebral por todas as causas ou infarto do miocárdio. O segundo examinou apenas eventos tromboembólicos e foi uma combinação de mortalidade cardiovascular, acidente vascular cerebral isquêmico ou infarto do miocárdio.

Em relação aos resultados co-primários, aspirina sozinha resultou em um significativo menor incidência de sangramento comparado com aspirina com clopidogrel em um ano. Todo sangramento ocorreu em 50 pacientes (15.1%) que receberam aspirina sozinha versus 89 (26.6%) pacientes que receberam aspirina com clopidogrel (razão de risco [RR] 0.57; intervalo de confiança de 95% [IC] 0.42–0.77; p = 0.001). Sangramento não procedimental ocorreu em 50 pacientes (15.1%) e 83 (24.9%), respectivamente (RR 0.61; IC 95% 0.44–0.83; p = 0.005).

Para o resultado secundário em sangramento e eventos tromboembólicos, a aspirina sozinha foi superior em comparação com a terapia combinada. O resultado ocorreu em 76 pacientes (23.0%) que receberam aspirina sozinha em comparação com 104 pacientes (31.1%) que receberam aspirina com clopidogrel (diferença -8.2 pontos percentuais; IC de 95% para não inferioridade -14.9 a -1.5; p <0.001; RR 0.74; IC de 95% para superioridade 0.57-0.95; p = 0.04).

O resultado secundário em eventos tromboembólicos ocorreu em 32 pacientes (9.7%) recebendo aspirina sozinha em comparação com 33 pacientes (9.9%) recebendo aspirina com clopidogrel (diferença -0.2 pontos percentuais; IC de 95% para não inferioridade -4.7 a 4.3; p = 0.004) . ”

Em conclusão, o Dr. Brouwer disse que o julgamento mostra que aspirina sozinha deve ser usada em pacientes submetidos a TAVI que não estão sob anticoagulação oral e não foram submetidos recentemente a implante de stent coronário.

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