Doença de Parkinson: sintomas, causas e diagnóstico

By Cristiano antonino On 15 de Outubro, 2022

Doença de Parkinson: em 1817, James Parkinson publicou uma monografia intitulada 'Ensaio sobre a paralisia tremendo'

Esta foi a primeira descrição científica de uma condição mórbida em que se destacou a combinação de dois fenômenos contraditórios, paralisia muscular e tremor.

Desde então, os estudos sobre essa doença se multiplicaram a ponto de delinear uma das doenças neurológicas mais conhecidas e aprofundadas da medicina moderna, embora os aspectos, principalmente os relativos às suas causas, permaneçam longe de serem claros.

O que é a doença de Parkinson

De acordo com o conhecimento atual, a doença de Parkinson é uma doença degenerativa primária do nervo, ou seja, um processo de morte celular programada (apoptose) que afeta um determinado tipo de célula nervosa durante a vida de um indivíduo.

As células nervosas, como a maioria das pessoas sabem, são elementos cuja capacidade reprodutiva cessa ao final do desenvolvimento intrauterino e que permanecem potencialmente viáveis até a morte humana natural. Na realidade, durante a vida de um sujeito, um número muito grande de células nervosas degenera, de modo que o curso natural do processo de envelhecimento consiste na perda de grandes populações de neurônios, o que é contrabalançado pela consolidação dos circuitos sinápticos (ou seja, conexões entre células nervosas) das células sobreviventes.

Esta dupla tendência, morte celular e consolidação sináptica, é hoje considerada a base estrutural dos processos de aprendizagem do cérebro durante a vida relacional, razão pela qual as doenças degenerativas primárias como a doença de Parkinson, a doença de Alzheimer ou a atrofia multissistêmica são consideradas o efeito da um desequilíbrio pelo qual o ritmo de morte celular programada anula a harmonia do processo normal de envelhecimento global do neuroeixo.

A célula nervosa mais envolvida na degeneração precoce durante a doença de Parkinson é a célula dopaminérgica, ou seja, que secreta um neurotransmissor chamado dopamina, caracterizado por um pigmento enegrecido específico.

A maior concentração de células dopaminérgicas é encontrada em uma área da área basal inferior do cérebro (mesencéfalo, em uma estrutura laminar chamada substância negra) e cujas extensões formam um circuito com outra área cerebral superior, chamada núcleo estriado.

Este circuito (nigro-estriatal) faz parte de uma conexão mais extensa entre as estruturas cerebrais, conhecidas coletivamente como os 'núcleos basais', que de maneiras complexas governam globalmente os movimentos dos músculos estriados, ou seja, 'voluntários'.

Na realidade, existem várias variantes de doenças degenerativas primárias que afetam as células dopaminérgicas, com mecanismos muito diferentes e com diferentes localizações de perda neuronal.

A razão pela qual a doença de Parkinson é tão 'famosa' decorre do fato de suas manifestações serem comuns a várias condições patológicas, razão pela qual outras doenças neurológicas degenerativas que não correspondem exatamente à doença classicamente descrita também são muitas vezes referidas como 'Parkinson' ; em segundo lugar, todos os insultos de natureza diferente, como inflamação, trauma, intoxicação, deficiências nutricionais e, sobretudo, danos isquêmicos ligados à deterioração da árvore vascular cerebral são potencialmente capazes de mimetizar os sinais e sintomas da doença de Parkinson, simplesmente porque eles pode envolver as mesmas áreas do cérebro. Neste caso, falamos de parkinsonismo, ou seja, síndromes que se sobrepõem em parte às da doença degenerativa, que nestes casos é, no entanto, definida como 'secundária'.

Quais são os sintomas da doença de Parkinson

A doença de Parkinson é predominantemente um distúrbio do movimento. A doença raramente aparece antes dos 30 anos.

A descrição original de James Parkinson inclui três características básicas, que compõem a 'tríade clássica':

tremor de repouso das extremidades (tipicamente das mãos, com um movimento involuntário que lembra o gesto de 'contar moedas') tendo um ritmo regular (bem precisamente a 3 Hz) e quase sempre prevalecendo de um dos lados
rigidez dos segmentos musculares, tanto dos membros quanto dos do tronco; a rigidez é sentida pelo paciente como uma 'falta de jeito' nos movimentos, mas na maioria das vezes é detectada objetivamente pelo médico, que avalia o tônus muscular em repouso durante a mobilização passiva das articulações, além de observar a postura típica das costas em hiperflexão ('postura camtocórmica')
hipoacinesia, ou seja, a redução ou perda global da motilidade espontânea do sujeito, que mostra uma redução generalizada dos movimentos acessórios (por exemplo, movimentos pendulares dos membros superiores ao caminhar), mas sobretudo uma clara dificuldade em iniciar sequências motoras destinadas a um programa executivo , desde a simples passagem para a posição sentada até a produção de gestos de significação comunicativa. A hipocinesia é percebida pelo observador como lentidão de movimentos ('bradicinesia') e como falta de aptidão para gestos relacionais.

Normalmente, o sujeito também parece relutante em expressar expressões faciais espontâneas, a menos que seja expressamente convidado a fazer expressões particulares.

A hipomímia típica com dissociação automático-intencional se expressa na condição em que o paciente não sorri provocado por uma piada, mas é capaz de produzir um 'sorriso de cortesia' ao comando.

O paciente tem consciência de sua dificuldade de locomoção, sofre as consequências tanto em termos de perda de autonomia motora quanto em termos de pobreza expressiva e, em casos mais avançados, sente a sensação de estar bloqueado por uma força irresistível, principalmente durante o repouso no leito.

Objetivamente, o paciente com doença de Parkinson não tratada, ou nos estágios da doença em que o tratamento perde toda ou parte de sua eficácia terapêutica, é um inválido grave.

Além do distúrbio do movimento, a doença de Parkinson traz consigo, em graus variados, duas outras condições patológicas

disautonomia, ou seja, comprometimento da atividade nervosa responsável pelo controle das funções vegetativas (principalmente termorregulação, atividade gastrointestinal e controle dos parâmetros cardiovasculares)
humor alterado semelhante, embora não coincidente, com um transtorno depressivo maior. Em casos particularmente avançados, a patologia pode envolver as áreas corticais do cérebro, induzindo estados de comprometimento cognitivo.

É por isso que vários autores falam de 'Parkinson-Dementia' como uma variante nosológica distinta.

No entanto, uma vez que existem outras doenças neurodegenerativas que estão em certa medida 'relacionadas' com a doença de Parkinson em que o aparecimento da demência é muito mais precoce e pronunciado (demência de corpos de Lewy, paralisia supranuclear progressiva, degeneração córtico-basal, etc.), estas distinções tendem a parecer frágeis.

Por se tratar de uma doença crônica cujo grau de degeneração aumenta ao longo de vários anos (décadas), os sinais e sintomas supracitados são suscetíveis a amplas variações ao longo do tempo, em parte porque a inferência de terapias medicamentosas atualmente é capaz de alterar significativamente (para melhor ou pior) o curso das manifestações patológicas, e em parte porque cada sujeito tende a manifestar os três sinais da tríade clássica em um grau diferente.

Há pacientes que não desenvolvem nenhum tremor (ou o desenvolvem apenas tardiamente), assim como outros manifestam o tremor como um sinal quase único da doença ('variante tremorigênica').

A rigidez muscular (referida como 'plasticidade' pelos médicos) e, acima de tudo, a hipocinesia são características mais constantes, embora também variem muito entre os pacientes.

As causas da doença de Parkinson

O que foi dito acima sobre a definição da doença de Parkinson sugere imediatamente que as causas da doença propriamente dita devem ser procuradas nos processos biomoleculares intrínsecos nas células envolvidas.

Ao longo das décadas, inúmeras condições desencadeantes possíveis para a degeneração celular seletiva nos neurônios da sostanza nigra foram invocadas.

Estes incluem algumas variantes da doença de Parkinson familiar, que podem ser contadas entre as doenças de início tardio geneticamente determinadas, das quais exemplos raros, mas definitivos, foram encontrados em várias populações.

Dada a sua raridade, no entanto, essas descrições têm sido mais úteis na busca de mutações particulares nos genes envolvidos nos mecanismos moleculares de degeneração do neurônio dopaminérgico do que na explicação dos fenômenos realmente em ação na maioria dos casos de doença de Parkinson, o sendo este último desprovido de qualquer transmissão hereditária reconhecível. Em outras palavras, a doença comum em humanos é, até prova em contrário, esporádica, ou seja, sem qualquer hereditariedade geneticamente demonstrável.

O mesmo se aplica a várias outras hipóteses patogenéticas, desde aquelas baseadas em possíveis toxicidades específicas auto-induzidas pelos próprios neurônios (excitotoxicidade), àquelas envolvendo substâncias ambientais capazes de acelerar seletivamente fenômenos oxidorredutores na membrana dos neurônios (estresse oxidativo), àquelas que supõem reações inflamatórias dirigidas contra células dopaminérgicas, reações talvez desencadeadas por interações anormais com o meio externo.

Certamente hoje temos uma riqueza de informações sobre anormalidades características encontradas em células afetadas pela doença: certos processos de degeneração celular são típicos, embora não exclusivos, da doença (especialmente corpos de Lewy, inclusões intracitoplasmáticas particulares); além disso, as mutações dinâmicas ligadas ao distúrbio específico da neurotransmissão dopaminérgica estão na base de fenômenos involutivos que afetam também as demais populações neuronais envolvidas na circuito do sistema, a ponto de determinar alterações estruturais nos sistemas cerebrais conectados (núcleo caudado, globo pálido , tálamo, córtex motor e córtex associativo).

As observações obtidas a partir dos raros casos de doenças geneticamente transmissíveis, juntamente com os achados obtidos em vertebrados inferiores, certamente ajudaram a delinear modelos plausíveis de produção de doenças 'nativas', levando à identificação de moléculas de proteínas especificamente implicadas na produção de danos neuronais (por exemplo, as alfa-sinucleínas dentro dos corpos de Lewy).

Infelizmente, no momento, isso ainda não permite delinear um caminho causal claro e incontroverso explicando as causas da indução da doença de Parkinson em pacientes individuais, pelo menos não nos termos que usamos, por exemplo, para explicar a relação entre o Treponema Infecção Pallidum e o desenvolvimento de sífilis.

Em todo o mundo, a doença é a doença neurodegenerativa primária mais frequente depois do Alzheimer

Existem atualmente cerca de 230,000 pessoas que sofrem da doença de Parkinson na Itália; a prevalência (número de pessoas afetadas em relação ao restante da população no ano atual) da doença é de 1-2% da população com mais de 60 anos e 3-5% da população com mais de 85 anos.

De cada 100,000 pessoas no mundo, 20 indivíduos adoecem com a doença de Parkinson todos os anos.

o Diagnóstico

A “combinação” de uma idade média de início em torno dos 60 anos, em que um indivíduo muitas vezes já é portador de um acúmulo variável de condições patológicas que tendem a lesar o sistema nervoso central (comorbidade), aliada à dimensão microscópica (invisível mesmo aos exames neurorradiológicos) do dano neurodegenerativo primário significa que o diagnóstico da doença de Parkinson continua sendo um dos testes mais difíceis para o médico.

Médicos treinados para reconhecer distúrbios do sistema nervoso, ou seja, neurologistas, devem ter em mente que é sua responsabilidade reconhecer aqueles aspectos clínicos (em primeiro lugar a já mencionada tríade parkinsoniana clássica, às vezes obscurecida por outros distúrbios do movimento) que, através da formulação diagnóstica, levam-nos a influenciar drasticamente a vida do paciente, com a imposição de um regime complexo de prescrições farmacológicas, astúcia dietética e uma nova perspectiva existencial, anunciando mais cedo ou mais tarde a necessidade de prover a autonomia motora com esforços organizacionais e econômicos cada vez maiores.

Apesar do enorme desenvolvimento de ferramentas diagnósticas voltadas para doenças do sistema nervoso nos últimos 20 anos (da neurofisiologia clínica à neuroimagem iconográfica e funcional), ainda não surgiu um procedimento para a objetivação instrumental da doença de Parkinson nos vivos.

Mais recentemente, um teste de cintilografia cerebral seletivamente sensível para a atividade dos neurônios dopaminérgicos dos núcleos basais (DaTSCAN) foi proposto, mas isso, bem como outras abordagens neurorradiológicas avançadas (Tomografia por Emissão de Pósitrons PET, Ressonância Magnética MRI, etc.), provou ser mais útil na diferenciação de aspectos clínicos individuais dentro de hipóteses diagnósticas limitadas (por exemplo, se o tremor é atribuível à doença de Parkinson ou outras patologias neurodegenerativas) do que na produção do ato diagnóstico em si.

Simplificando, até hoje não é possível substituir o neurologista clínico por uma máquina capaz de emitir um diagnóstico.

Em vez disso, os exames instrumentais são extremamente importantes para o desenvolvimento do conhecimento sobre os fenômenos patológicos que se desenvolvem durante o curso da doença, tanto em termos qualitativos, ou seja, as formas como a patologia infere sobre os mecanismos do sistema nervoso, quanto em termos quantitativos. , ou seja, o grau de comprometimento patológico que pode ser expresso por meio de parâmetros matemáticos de observação.

A formulação de um diagnóstico correto é, por outro lado, uma condição fundamental, especialmente se for realizada nas fases iniciais da doença.

De fato, sabemos que os pacientes que são tratados adequadamente desde o início com a melhor abordagem terapêutica são aqueles que terão uma melhor qualidade de vida no futuro, tanto porque terão uma melhor resposta global aos medicamentos ativos na facilitação da motilidade geral e porque muitos dos auxiliares farmacológicos, dietéticos e terapêuticos ocupacionais utilizados foram reconhecidos como parcialmente capazes de retardar os processos de degeneração dos neurônios dopaminérgicos.

Doença de Parkinson: prevenção

Por uma questão de brevidade e concisão, aqui está um breve excerto das definições de prevenção da doença de Parkinson disponíveis no site do Ministério da Saúde italiano: 'Prevenção Primária tem seu campo de ação sobre o tema saudável e visa manter as condições de bem-estar e evitar o aparecimento de doenças (…).

A Prevenção Secundária refere-se a uma fase posterior à Prevenção Primária, intervindo em sujeitos já doentes, ainda que numa fase inicial (…).

A Prevenção Terciária refere-se a todas as ações destinadas a controlar e conter os desfechos mais complexos de uma doença (...)”.

Destes depoimentos, à luz do que já foi dito sobre a natureza e modalidades da contração ('etiopatogenia') e o curso da doença de Parkinson, fica claro que quanto mais limitado permanece o alcance da Prevenção Primária, pois é uma doença cuja causa ainda não é conhecida, mais úteis serão as dicas para a Prevenção Secundária e Terciária.

Aludimos a condições particulares e inusitadas nas quais a doença de Parkinson ocorre como resultado determinado por determinadas causas: a mais importante é a possibilidade de a doença de Parkinson ser transmitida geneticamente, uma circunstância bastante rara limitada a famílias geograficamente isoladas caracterizadas por um grau razoável de -promiscuidade sexual familiar.

Uma segunda condição causal, com uma difusão igualmente circunscrita e limitada por sucessivas intervenções socioassistenciais, foi reconhecida como consequência da exposição ambiental a determinadas toxinas, usadas principalmente na indústria e na agricultura (paraquat, rotenona, 1-metil-4-fenil -1,2,3,6-tetrahidropiridina MPTP e substâncias relacionadas), ou seja, capaz de reproduzir quase fielmente o padrão patológico da doença de Parkinson usual, ou seja, esporádica.

Os outros mecanismos teóricos que surgiram sobre a patogênese da doença são ricos em detalhes e referências a fenômenos moleculares bem estudados: os processos de regulação dos equilíbrios oxidorredutores que ocorrem durante a atividade neuronal, o papel da modulação de vários neurotransmissores, mediadores da inflamação e os próprios mecanismos de apoptose (morte celular programada) identificados na ação de fatores moleculares (alfa-sinucleína) são todos indícios de um possível "avanço" futuro no tratamento preventivo não só da doença de Parkinson, mas também de muitas outras doenças degenerativas primárias da o sistema nervoso.

Até o momento, estamos limitados a experimentar várias hipóteses de tratamento preventivo (antioxidantes, 'citoprotetores', moduladores da inflamação da micróglia, etc.), cujos resultados clínicos infelizmente ainda parecem muito fracos, se não às vezes questionáveis.

Perspectivas de sucesso bastante diferentes derivam do campo da Prevenção Secundária: sessenta anos de experiência clínica e pesquisa farmacológica produziram, como já mencionado, um notável refinamento da capacidade dos pacientes de cuidar de si, pelo menos no motor (ou seja, predominante) manifestações da doença.

Hoje, o uso combinado de diferentes 'pontos de ataque' nos processos sinápticos subjacentes à disfunção dos neurotransmissores (dopamina, mas também drogas ativas em circuitos colaterais ao trato nigro-estriatal) torna possível 'continuar' pacientes com idades de doença de mais de 20 anos; A variabilidade da resposta ao tratamento hoje ainda parece estar parcialmente ligada a fatores biológicos individuais mais ou menos permissivos (metabolismo intermediário, comorbidade), muito mais frequentemente resultado da maior ou menor habilidade do terapeuta em dosar e escolher o mais útil combinações de drogas na sucessão de fenômenos clínicos (que são muito heterogêneos) que caracterizam o curso da doença no paciente individual.

Nesse sentido, ganham cada vez mais importância outros aspectos que não são diretamente farmacológicos, como alimentação, atividade física e recreação social, em que o médico pode ascender ao papel de 'diretor', alcançando sucessos terapêuticos por vezes impressionantes.

As síndromes depressivas associadas à doença de Parkinson requerem um tratamento mais personalizado, muitas vezes necessitando de consulta entre diferentes especialistas (neurologistas e psiquiatras), a disautonomia coloca problemas de difícil resolução, envolvendo por sua vez outras esferas especializadas (cardiologia, gastroenterologia, endocrinologia), e possíveis problemas cognitivos a deterioração pode ser um resultado dramático, infelizmente irreversível.

Estes últimos elementos, que podem ser enquadrados no âmbito de interesse da Prevenção Terciária, entrelaçam-se com as várias combinações de patologias relacionadas com a idade, sobretudo as doenças vasculares degenerativas.

Sobre esse assunto, é até óbvio reiterar o fato de que quanto mais habilidade médica for capaz de dar atenção ao paciente como um todo, maior será seu potencial para aliviar o sofrimento.

Fonte:

Páginas médicas

Saúde deslizante