Dr. Elio CARCHIETTI Diretor Dipartimento e SOC Central Operativa 118 – Elisoccorso regionale FVG, Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine, Prof. inc. Escola de especificações. Um ninho. Rianimazione,Università Campus Bio Medico – Roma. Estúdio publicado em Emergency Oggi del Gennaio 2010

O relacionamento ventilação/perfusão (V / Q) è il fattore principale che, in condizioni normali e patologiche, determina la concentracao ematica di ossigeno e, in misura minore per differenti proprietà di diffusione alveolo / capillare, la concentrazione della CO2.

L'ossigeno istituisce un legame con l'emoglobina che ha la caratteristica di essere saturabile, vale a dire che, oltre una certa pressione parziale di ossigeno a livello alveolare, non è possibile ottenere ulteriori incrementi significativi della concentrazione ematica di ossigeno per un volume di sangue.

Ed é questa la ragione per la quale, per incrementare o mantenere stabile la concentrazione ematica di ossigeno, é necessário um volume adeguato e costante di sangue ed ossigeno. EU'hemorragia grave, che caratterizza il maior numero di traumi, riduce il volume emático circulante inducendo, quale effetto temporaneo, una ridistribuzione della massa circolante per effetto delle modificazioni, in senso costrittivo, delle resistência vascular. Tale fenomeno é a carico delle piccole arterie e delle piccole vene, e sostiene, modulandolo, il fenomeno della “centralizzazione” del circolo.

Per centralizzazione circolatoria si intende la riduzione della frazione di gittata cardiaca distribuita al letto vascolare dermico, renale e splancnico a favore del cervello e del miocardio

Questa compensazione primaria é sostenuta dalla liberazione di catecolamine. Il fallimento dei meccanismi adrenergici di compensazione, se non contrastato de uma apropriada terapia de emergência, è causa di gravi esiti e di morte. La compensazione terapeutica della perdita di volume circolante con la somministrazione di liquidi infusionali segue, abitualmente, il rilievo della Pressione arteriosa sistolica che, secondo le linee guida AHA 2005 deve tendere a valori => 100 mmHg nei pazienti con trauma cranico isolato ou con trauma degli arti, ea valori di> 90 mmHg negli altri casi. L'American College of Surgeons '(ATLS) sugere una condotta terapeutica che consideri quattro differenti classi emorragiche em relazione alla quantità presunta delle perdite ematiche.

Tali criteri, per quanto utili, non sleep del tutto enoughi a suggerire apropriado scelte terapeutiche perché non considerano le alterazioni circolatorie che caratterizzano le diverso fasi evolutivo dell'emorragia, e che recentemente estado de sono evidencia esperimentalmente dagli studi di Torres LN Em particular, negli studi di Torres LN si é constatato, sperimentalmente, che:

• cerca de 15 minuti dopo il realizzarsi dell'emorragia, si verifica la massima vasocostrizione periferica che risulta superiore del 60% ai valori di base;

• cerca de 30 minutos dopo, comincia a ridursi la vasocostrizione che tuttavia rimane superiore del 40% ai valori di base;

• cerca de 60 minuti dopo, la riduzione é notevolmente mais significativa anche se ancora superiore del 10% ai valori di base;

• cerca de 90 minuti dopo il realizzarsi dell'emorragia, non è più eficaz la vasocostrizione periferica.

Em relazione a quanto detto, é possível ipotizzare che il rilievo della Pressione arteriosa sistolica può non essere sufficiente ad evidenziare una ipovolemia que, per quanto significa e progressiva é mascherata dallo sviluppo della TPR (Resistenze per valoriche totali ariosa) in grado di sostenere di sostenere nei limiti della norma almeno nei primi 30 minuti.

La Press arteriosa media (MAP), nelle stesse circostanze, può non essere attibile per l'elevata frequenza cardiaca che di solito caratterizza i pazienti emorragici. Infatti, in presenza di frequenze cardiache elevate la MAP è un valore molto approssimato essendo il risultato di una media aritmetica della pressione sistolica and diastolica. Além disso, le variazioni della MAP non possono essere considerate di variazioni proporzionali di flusso / volume sussistendo l'evidenza che ad una MAP

La SpO2 misura a saturazione sistemica di ossigeno del sangue arterioso que é di fatto un valore bilanciato dalle diversas condizioni della perfusione / ossigenazione dell'intero system circolatorio and può nascondere eventuali alterazioni dell'ossigenazione periferica di centralizi se compensar o mecanismo centraliz.

Inoltre, in particolare nei primi 30 minuti dall'inizio dell'emorragia, adottando il criterio della somministrazione rapida di elevati volumi infusionali per sospetto di ipovolemia, si può verificare che si faciliti l'instaurarsi di una iptoreattività agli diloccroi de volume per interferenza con i meccanismi di attivazione della reazione adrenergica?) con conseguente collasso di circolo.

Índice de perfusão: una corretta condotta terapeutica

Uma corretta condotta terapêutica nel paziente affetto da grave politrauma associato a rilevanti perdite ematiche, richiede di considerare il rischio correlato all'insufficienza degli Indicatori clinici normalmente in use e di prendere atto che, paradossalmente, le condizioni cliniche maggiormente impegnativo sotto il profiloor danni indottal rico mais as condições de menor gravidade, uma atenção à validação do volume líquido da informação rapidamente na fase aguda. Nel nostro servizio di elisoccorso, nel 2008 abbiamo effettuato, su un numero limitato di 12 pazienti, la misurazione dell'indice di perfusione periferica mediante o sistema NIRS (Espectroscopia de infravermelho próximo) utilizando uma tecnologia da Hutchinson Technology Incorporated, o "In Spectra StO2" que permite a adoção do regime infusional todos os indicadores de perfusão.

Il sistema NIRS misura i valori di assorbimento degli infrarossi compressi de 680-800 nm, e quindi la saturazione di ossigeno, a tre livelli: cutaneo, sottocutaneo e muscolare, avvalendosi della spettrofotometria che corrrazela della luce allaO essendo l'assorbimento della luce dipendente dalla concentrazione di ossigeno legato all'emoglobina del microcircolo, and si esprime in percente di saturazione tessutale di ossigeno (St2).

O limite mínimo de saturação é 75%. Al di sotto di tale valore si riscontrano significativas variações della perfusione ematica tessutale.A StO2 difere de SpO2 porque misura la saturazione dell'ossigeno nel microcircolo e costituisce una misurazione locale; em particular, significa que a StO2 muda a mudança da disponibilidade e do consumo de ossigeno no microcircolo, o ovvero é um índice federal da avariação periferica e um indicador da perfusión tessutale che può costituire una guida valida por um regime terapêutico correcto. Il numero dei pazienti trattati é ancora molto limitato per poterne trarre delle considerazioni conclusive di sicuro significato scientifico, tuttavia, i risultati preliminari della processura incoraggiano a proseguire nello studio.