L'ultrafiltrazione é parte integrante do tratamento dos pazes com scompenso cardiaco. Il testo che proponiamo é a ópera de Antonio Boscolo Anzoletti Infermiere Coordinatore Terapia Intensiva Cardiologica Chioggia AULSS 3 Serenissima (Ve) e publicado pelo rivista L'Infermiere, di FNOPI - Federazione Nazionale degli Ordini Professioni Infermieristiche, edini Professioni Infermieristiche. La bibliografia che lo correla regala momenti di lettura di grande autorevolezza

ULTRAFILTRAZIONE EM PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO, INTRODUZIONE

L'ultrafiltrazione (UF) é uma prática que dai primi anni del 2000 é entrata in ambito cardiologico trovando indicazione nello scompenso cardiaco (HF, Heart Failure) (Costanzo et al., 2005).

È noto che HF é um problema importante de salute pubblica nei paesi occidentali, soprattutto nella popolazione over 65.

Tale patologia è causa di elevata mortalità and morbidità, e riduzione / perdita dell'autosufficienza; inoltre, chi soffre di HF va incontro a eventi acuti che richiedono ricoveri frequenti (Setoguchi et al., 2007), che comportano elevati costi sanitari ma, soprattutto, contribuiscono ad accelerare la progressione della malattia.

Milioni sono i ricoveri, spesso ripetuti nel corso dello stesso anno per AHF e, oltre il 90%, é dovuto a segni e sintomi di sovraccarico di liquidi (Costanzo et al., 2017).

Ciò pone come obiettivo principale, nella gestione di tale paziente, risolvere eficaz tale sovraccarico (Metra et al., 2012), favorito dal fatto che cerca de 25-30% dei pazienti con HF tende a svilupparar una disfunzione renale con progressiva diuretico resistenza ( Costanzo et al., 2005).

È chiaro che esista un'evidente e insoddisfatta necessità clinica di metodi alternativi e / o integrati per rimuovere i fluidi, che superi la refrattarietà ai diuretici. Una terapia che si é rivelata eficácia na UF (Costanzo e Jessup, 2012).

A UF viene prática em Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) com dispositivos dedicados à dimensão compatte rispetto ai dispositivi di sostituzione renale (RRT, Renal Replacement Therapy) in use nelle nefrologie.

Essa é em grado di ridurre la congestione sistemica e / o polmonare in tempi più brevi rispetto alla terapia diuretica migliorando i sintomi in acuto, mentre, sul lungo periodo, riattiva la funzionalità renale, riducendo le riospedalizzazioni (Costanzo et al., 2010).

Dal 2009 gli infermieri dell'UTIC dell'ULSS 3 Serenissima, del presidio ospedaliero di Chioggia hanno potuto provare le diverso aparecchiature progettate per l'UF dedique ai pacienti con HF, e conoscere le particolarità di questa metodica.

La gestione dell'UF, infatti, è affidata agli infermieri, che gestiscono autonomamente le complicanze minori.

Per gli infermieri di UTIC se tratta di un momento di ulteriore professionalizzazione in quanto le tecniche di RRT sono, solitamente, gestite de personale della nefrologia.

Questo breve articolo vuole, a partire dall'esperienza acumulata nei diversi anni, evidenziare i vantaggi della técnica per i pazienti con HF e l'importanza della gestione infermieristica per il successo della stessa.

INDICAZIONI E MODALITÀ DELL'ULTRAFILTRAZIONE

Inizialmente, nel 2005, l'UF é stata riconosciuta come un'alternativa eficácia alla terapia diurética, molto prometente «(...) il precoce utilizzo dell'UF in pazienti ricoverati in ospedale con AHF é possibile, ben tollerato e ha portato a notevoli in termini di rimozione di liquidi e perdita di peso »(Bart et al., 2005).

Nel corso degli anni successivi, alcuni studi hanno posto dubbi su quest'ultima affermazione e, nel 2015, lo studio CARESS-HF poneva na discussão l'UF come un'alternativa eficaz e sicura alla terapia diuretica suggerendo che «... nei pazienti ricoverati con AHF, ridotta funzione renale (…), il ricorso all'UF non offre vantaggi rispetto a uma terapia médica ottimale con diuretici (…) »(Lala Anuradha et al., 2015). Tali affermazioni negative sono state parzialmente smentite in seguito (Kazory e Ronco, 2013), a dimostrazione della necessità di ulteriori studi per spiegare gli aspetti essenziali dell'UF che ancora rimangono poco definiti, e confermare i dati che suggeriscono i benefici (Costanzo et al., 2017).

Actualmente le LG dell'European Society of Cardiology (ESC),) affermano: “l'uso di routin dell'UF non è raccomandato e dovrebbe essere limitato ai pazienti che non rispondono all Strategie diuretiche” (Ponikowski et al., 2016). L'American Heart Association (AHA) para conferma ponendo l'UF in class (IIaB) (Yancy et al., 2013).

Come esposto dalle LG e, em attesa di ulteriori studi, a conferma o prova del contrario, atualmente l'UF resta indicata solamente per i pazienti refrattari alla terapia diurética, da considerarsi dopo che questa non abbia consentito la consistente riduzione del sovraccarico idrico.

O maior acesso a all'UF é facilitado por dispositivos semplificativos (Kazory e Ronco, 2013) com a possibilidade de gestos interamente por infermieri di UTIC.

La metodica utilizzata è l'UF (isolata) lenta o SCUF (Slow Continuous UltraFiltration) che permette il proporcionale spostamento, continuo e graduale di acqua dallo spazio extravascolare al letto vascolare, non compromettendo la estabilità emodinamica, tale process viene detto refilling al., 2010).

Nel contempo, si assiste all'incremento degli scambi dei gas col rispettivo miglioramento dei sintomi respiratori (Costanzo et al., 2010) e alla riattivazione dei meccanismi di risposta ai diuretici.

L'UF produz aqua plasmatica Attraverso l'applicazione di un gradiente pressorio su una membrana semipermeabile. L'ultrafiltrato é pertanto isotonico rispetto al plasma (Ronco et al., 2001).

L'UF rimuove i liquidi in eccesso, riducendo la congestione extra vascolare e sistemica, differentemente del'emofiltrazione che depura anche il sangue, non n precisa di dispositivi altamente complessi.

L'UF, quindi, não é dialis, é quanto mais útil para o paziente com AHF resistente alla terapia diurética.

Infatti nella progressione dell'HF si instaura una situazione clinica definita Sindrome Cardiorenale: cuore e rene, sono organi anatomicamente lontani ma strettamente legati tra loro. Il coinvolgimento patologico di uno, infatti, può indurre conseguenze nell'altro (“Sindrome cardio-renale,” 2019).

Sinteticamente: la disfunzione cardiaca present nell'HF associata alla terapia diuretica e all'attivazione neurormonale, determina una riduzione del flusso ematico con diminuita perfusione renale. O resultado da situação do conto é uma disfunção renale com o desenvolvimento da resistência diurética.

Gli studi suggeriscono che cerca de 25-30% dei pazienti con HF la sviluppa. Ciò limita gli effetti delle terapie, aggravando l'insufficienza cardiaca congestizia (Costanzo et al., 2005), comportando sovraccarico idrico periferico e / o edema polmonare, peggiorando la qualità della vita congestizia di morbidità e mortalità.

L'utilizzo dell'UF em questa categoria di pazienti produz um miglioramento delle condizioni cliniche e permette la riduzione della durata di degenza e degli episodi di instabilizzazione clinica (Kazory e Ronco, 2013), e, quindi, quindi, dei ricoveri por AHF, migliorando dei infine la qualità della vita di tali pazienti.

Come già accennato in precedenza esistono ancora dei dubbi da chiarire em quanto l'UF non è ancora enoughemente studiata, (benefici, ripristino diuresi, mortalità um lungo termine); le conoscenze attuali non rispondono con certezza all'effettiva superiorità dell'UF rispetto ad altre forme di RRT ou ai diuretici.

O maior consenso e a evidência é por volta da utilização da UF para a remissão de fluidos em caso de refratário alla terapia médica (Fiaccadori et al., 2010).

L'ULTRAFILTRAZIONE: I DISPOSITIVI UF DEDICATI

Esses dispositivos, são acompa nados nell'eseguire solo SCUF, perciò riducono alla base i rischi d'instabilizzazione emodinamica e so grado di utzare, al posto di un vena centrale, quando non disponibile, anche ou due vene periferiche.

L'uso una vena permette di permette di permette i tempi di inizio della terapia que i tempi di attesa permette per l'inserimento del CVC, vem pura a riduzione dei rischi di infezione dello stesso, e a possibilidade de seguir o procedimento no regime de Day Hospital (DH).

Gli infermieri dell'UTIC em oggetto, hanno sperimentato con successo l'inserimento periferico ecoguidato di aghi cânula 16-15G o Linha média na basílica o cefalica.

Nell'UTIC considerata, dal 2009 al 2018 si sono potuti testare i tre dispositivi per UF dedicati alla cardiologia in commercio: Aquadex®, Dedyca® (la produzione di quest'ultimo é stata sospesa nel periodo di stesura dell'articolo) e Chiara® .

Non si vuole comunque in this scritto fare graduatorie ma ilustrare i punti di forza comuni che rendono questi dispositivi un'opportunità terapeutica valida para i pazienti con HF e os implicazioni connesse alla metodica para o personale infermieristico.

Na figura 1, alcune differenze fra gli apparecchi presenti in nefrologia e quelli dedicati all'UF.

GESTIONE INFERMIERISTICA EM UTIC DELL'ULTRAFILTRAZIONE

La SCUF, eseguita con dispositivi of dialisi é sempre stata eseguita in UTIC, ma tali dispositivi são sovradimensionati per volumi and scopi rispetto al pacient congesto per AHF che deve solo togliere acqua.

Infatti, l'utilizzo di macchine da dialisi comporta alti ingombri, alta complessità, lunghi tempi di formazione, e spesso dipendenza da altre UO

Al contrario, i nuovi dispositivi per l'UF d'utilizzo cardiologico sono maneggevoli, poco ingombranti, di bassa complessità e necessitano, quindi, di formazione: ideali quando vi é solo la necessità di rimuovere elevate quantità di liquidi senza depurazione.

I dispositivi dedicati alla SCUF consistono in una macchina compatta e portatile, di un filtro monouso, and circuiti OUT-IN in cui scorre il sangue prelevato dall 'acesso venoso (CVC ou CVP); este viene portato al filtro che rimuove l'acqua in eccesso e poi reintrodotto nel paziente. Inoltre le complicanze sono poche and pericolose.

O cardiologo prescreve:
- procedura;
- infusione dell'anticoagulante, (eparina);
- velocità di ultrafiltrazione (ml / h);
- quantità totale del liquido da rimuovere.

Gli infermieri gestiscono in toto la metodica fino al raggiungimento dell'obbiettivo terapeutico (una quantità nota di ultrafiltrato), comprime le complicanze minori.

Os parâmetros foram para impor uma volta ao dispositivo de priming:
1. Flusso de sangue: de 0 a 100ml / min tenendo presente que vai abrir o flusso mais alto possível para cada coagulação no filtro.
2. Velocidade de ultrafiltração: da 200 a 1000ml / h (em relazione alla quantità d'acqua da rimuovere).
3. Infusione Eparina: secondo APTT (range terapeutico 70-90 ”).

A gestão do dispositivo e o monitor emodinâmico são declarados em formato individual infermieristico sull'uso di questi dispositivi.

Una sola sacca da sostituire, 1-2 volte al giorno che contiene l'ultrafiltrato in relazione all'obiettivo terapeutico.

Gli allarmi principali si riferiscono all'eccessiva pressione presente em uma das seções do dispositivo, e indica um ostacolo al fluire do sangue all'interno do sistema (por exemplo: ostruzione delle vie OUT-IN ou ridotta anticoagulazione).

O intervenção do operador pode prevenir a oclusão do filtro e sua configuração costosa.

Vá para um filtro por esse dispositivo, costure mediamente 4-5 volte para mais um filtro de diálogo.

O prezzo mais alto si compensa com um degenza menor e com episódios menores de instabilização sucessivos.

Altri allarmi sono: perdite ematiche (disconnessione delle linee), rilevazione di bolle d'aria nel system e l'avviso della sacca di UF piena.

GESTIONE INFERMIERÍSTICA

L'infermiere si concentração sugli effetti indesiderati che possono verificarsi che includono (Bart et al., 2005; Ponikowski et al., 2016; Streets e Vickers, 2012; Yancy et al., 2013):
- complicanze correlate all'accesso vascolare (infezione o trombosi);
- embolia gassosa;
- emolisi ed iperkaliemia;
- emorragie (rottura linea infusionale / sraccordo / eccessiva scoagulazione);
infecções;
- reação alérgica (rara) correlata alle reazioni di imunoglobuline e all'ossido di etilene usato per sterilizzare il circuito extracorporeo;
- ipotensione (rara), em pazienti particolarmente instabili.

L'infermiere in primis coinvolge il paziente, quando in grado, a Collaborare attivamente nella gestione della procedura di UF e non solo, sottolineando l'importanza di alcuni fattori quali:
- Porre attenzione alle linee OUT-IN evitando che si impiglino, si pieghino ou si comprimano, ciò limiterebbe il flusso rischiando la coagulazione nel filtro e l'interruzione antecipata della procedura.
- Monitorare che le linee non si scolleghino perché ciò potrebbe causare sanguinamenti anche gravi.
- Richiedere assistenza quando si svolgono attività quotidiane, ou qualsiasi cosa che pode interferir com o scorrimento delle linee OUT-IN.
- Segnalare segni e sintomi di disidratazione: palpitazioni, vertigini ou stordimento.
- Rispettare le restrizioni di sodio e fluidi e indicare entrate / uscite per il bilancio idrico.

Un fattore particolarmente importante è la gestione dell 'imobilização forzata caratterizzante la metodica, che può durare fra le 24 e le 48 minério.

Si pensi alla tipologia tipica del paziente congesto, spesso anziano, per cui conto periodo di immobilità pode influenciar negativamente sull'outcome generale.

È fondamentale mettere in atto tutte le attività preventive adeguate per evitare le complicanze dell'immobilizzazione.

Inoltre, è utile che l'infermiere documenti, oltre al peso, le misure di polpacci, cosce e addome del paziente, prima e dopo do tratamento por valutare l'efficacia della metodica e atesti meticolosamente inicial e fine del processo e le uscite totali.

Durante a terapia l'infermiere monitora continuamente em parametri vitali, e valuta i siti di accesso almeno ogni 2 minério por eritema, dolorabilità, edema e sanguinamento.

Mantiene le restrizioni sui fluidi and aidut il paziente a rispettarle.

Monitora o dispositivo da UF para evitare complicar o possível determinar a conclusão antecipada do tratamento como o danneggiamento do filtro legato e ineficaz anticoaugulazione ou ad ostruzioni del circuito (anche parziali) que riducono il flusso ematico.

Por este controle vanno com atenção ao APTT e flusso nelle vie OUT-IN.

Por complicar quali instabilità emodinamica, molto rara, o ipotensione, contatta il medico e intposta la velocità di UF a 0 ml / h por 30 minuti o fino alla estabilizzazione, pur mantenendo il flusso.

Si ritiene utile dedicar un infermiere alla gestione del system paciente-device ma non sempre le risorse presenti consentono questa soluzione aumento, mais che i rischi di danni diretti al paziente, le interruzioni antecipate ei costi connessi.

CONCLUSÕES

I benefici dell'UF, se confermati dagli studi ancora in atto, diventeranno uno dei punti di forza nella cura dell'HF grazie a dispositivi dedicati che permettono già ora:
- ridotti tempi di formazione;
- bassi rischi per il paziente;
- agevole and important gestione infermieristica della stessa UO, ai fini dell'outcome finale del paziente;
- riduzione dei costi.

L'UF oferece ai medici nuove possibilità para migliorare la situazione dei pazienti con HF anche in una prospettiva sempre mais più rivolta verso l'esterno dell'UTIC (ambulatorio scompenso e / o DH) em cui l'infermiere é co-protagonista della gestione di tali pazienti.

LEGGI LO STUDIO COMPLETO SULL'ULTRAFILTRAZIONE PUBBLICATO DA L'INFERMIERE

L'infermiere-e-lultrafiltrazione-nello-scompenso-cardiaco-in-UTIC PDF

CONFLITO DE INTERESSE

Si dichiara l'assenza di conflitto di interessi.

FINANCIAMENTO

Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno patrocinador economico.

POR APROFONTAMENTO:

L'approccio culturale dell'infermiere in theme di dolore: dalla rivista FNOPI una pubblicazione di notevole rilevanza

FONTE DELL'ARTICOLO:

SITO FNOPI

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