Torniquete, dibattito acceso: a summit internazionale due noti chirurghi ortopedici ne discutono
Il torniquete, come già scritto in altri articoli (link na coda), é o strumento oggetto di discussione in modo alquanto continuativo. Torniquete sì o no è dibattito che coinvolge soccorritori, medici dell'emergenza, ma… anche i chirurghi non scherzano, va detto!
TORNIQUET E CHIRURGIA, IL DIBATTITO AD ORTOSUMMIT, DICEMBRE 2019
Al summit sull'ortopedia del 2019, che trattava le tecnologie rivoluzionarie (OSET - Orthopaedic Summit: Evolving Technologies) tenutosi a Las Vegas lo scorso dicembre, due chirurghi ortopedici di fama internazionale - Viktor Krebs, MD, della Cleveland Clinic, e Amar S. Ranawat, MD, del Weill Cornell Medical College e Hospital for Special Surgery - partendo de un caso clinico specifico, hanno dato vita ad un botta and risposta serrato and avvincente.
O caso clínico de partenza era quello di um maratoneta 56enne alla sua prima sostituzione totale del ginocchio, che ha richiesto una processura senza torniquet.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TOURNIQUET SI '
O primeiro a falar está no estado de Viktor Krebs, ele tem um som forte para o uso do torniquete. Il suo punto di vista era “Pro”: hai bisogno del torniquete per vedere l'anatomia e il cemento in modo corretto”.
Il cemento, per inciso, é o collante utilizado per fissare la nuova articolazione, la protesi.
Il dr. Krebs ha proseguito sostenendo che durante a sostituzione totale del ginocchio é necessário um torniquete para visualizar adeguatamente l'articolazione.
Se si esegue un'operazione di questo tipo al ginocchio senza tourniquet, se trata essenzialmente di un vero e proprio salasso. Intendendo salas nel senso etimológico original, che riconduce e una perdita consistente di sangue.
La prima procedura di sostituzione totale del ginocchio in cui si vede l'uso del tourniquet é avvenuta nel 1968.
O fato de não usá-lo é o dr. Krebs, implica il lasciar sanguinare il paziente.
Actualmente, dati alla mano, 90% dei chirurghi che eseguono la sostituzione totale del ginocchio utilizando o torniquete.
E 'di fatto uno standard clinico of sessant'anni ed é suportado pela letteratura medico-scientifica.
La ratio dell'uso é quella di ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio - não la perdita di sangue - migliorando la visibilità dell'articolazione e ottimizzando lo stato delle superfici ossee.
Il torniquet permette, in altre parole, di tenere la superficie delle ossa asciutta e consentire al cemento di fissarsi al meglio.
O torniquete, va detto, non solo consente di visualizar il ginocchio nella sua interezza, ma permette ai chirurghi di osservarne la parte posterior, il che semplifica le pratiche operatorie.
CHIRURGIA, COSA SUCCEDE SE NON SI UTILIZZA IL TORNIQUET
O mancato utilizzo di un torniquet, racconta in seno al proprio intervento l'esperto chirurgo, comporta una notevole quantità di blood sul letto - non is a situazione in cui userei il cemento.
Um torniquete, peraltro, viene utilizzato anche con l'intento di proteggere lo staff della sala operatoria dagli schizzi di sangue.
Se não for utilizado ou se não for utilizado um que não funcione, il sangue se dispersará em toda a sala de operação.
E se o vostro paziente avesse l'HIV ou l'epatite, essa é uma consideração particolarmente importante.
La letteratura rivela risultati contrastanti per l'effettiva perdita di sangue intraoperatorio, l'incidenza della TVP [trombosi venosa profonda], le infezioni e il dolore legato all'uso del tourniquet.
Ma l'utilizzo in sé del tourniquet non è molto controverso.
Questa la posizione del dr. Krebs, che peraltro ha condotto una ricerca dal 2010 in poi e trovando oltre 50 studi prospettici, tra cui por volta de 25-26 studi di controllo randomizzati, e mais 15 meta-analisi di questi studi prospettici.
Uno studio randomizzato in doppio cieco su 200 pazienti del Rothman Orthopaedic Institute- 100/100 randomizzati - ha dimostrato che l'uso del tourniquet ha ridotto aqu la perdita di blood e nao ha influencia negativamente sugli esiti funzionali postoperatori.
L'uso del tourniquet é sicuro ed eficácia. E le preoccupazioni sugli effetti deleteri sulla funzione e sul dolore potrebbero non essere giustificate.
Em um articulo de ricerca del JBJS condotto in una struttura di riabilitazione svedese, i ricercatori non hanno riportato alcun miglioramento del movimento del ginocchio senza l'uso del tourniquet.
Invece, nel gruppo dei contrari all'uso del tourniquet hanno trovato più dolore para un breve periodo di tempo e nessuna rilevanza clinica para o miglioramento della mobilità.
Nemmeno le grandi meta-analisi hanno trovato differenze entre dolore postoperatorio e la gamma di movimento.
Secondo il Dr Krebs, la durata dell'uso del tourniquet e la pressione del laccio sono gli aspetti da tenere più in considerazione.
La press fa riferimento alla larghezza del torniquet and alla circonferenza della coscia del paziente.
Não é o torniquete, quindi, o problema: é a durata do aplicativo.
O Dr. Krebs tem assim concluso il proprio intervento: “i dati supporteranno entrambe le soluzioni: ovvero sull'utilizzo oppure no del torniquet, ma io scelgo di usarlo.
Perche? Perché funcional.
Sem sangue você pode querer ver o que você está fazendo.
Em conclusão, l'uso del tourniquet é sicuro ed eficácia durante la sostituzione totale del ginocchio e dovreste usarlo. ”
Quelle sopra são os sunto delle dichiarazioni del primo eminente chirurgo ortopedico, come avrete capito expressamente convinto dell'utilità del tourniquet.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TORNIQUET NO
Sucessivamente, é o turno de Amar S. Ranawat, Professore di Chirurgia Ortopedica Clinica, Weill Cornell Medical College Attending Surgeon, Hospital for Special Surgery, New York, il quale ha sostenuto la tesi esplicita che “i tourniquet sono pericolosi”.
O Prof. Ranawat deu início ao subito sostenendo che se i torniquete funzionano, a volte sono pericolosi. Idealmente, i chirurghi potrebbero benissimo eseguire un intervento chirurgico senza di loro.
“Il mio collega ha appena affermato che un tourniquet 'riduce al minimo la perdita di sangue, si può vedere meglio, fa risparmiare tempo operativo, migliora la tecnica di cementazione, etc.'
Su questo sono d'accordo.
Ma l'uso prolungato di un torniquet, per esempio, può causare problemi come dolori alla coscia, paralisi, complicazioni, ischemia e danni ai tessuti molli. ”
O professor Ranawat tem sostenuto che la centralità di intervento chirurgico è nella meticolosità con cui esso viene eseguito e che i dati parlano chiaro in suo favore.
Ha ben presto narrato di un case with anestesia spinale.
Se aplica um bloco iPack nel ginocchio insieme ad antibiótico por via endovenosa ou acido tranexâmico (TXA).
Quando si posiziona inizialmente il torniquete, bisogna assicurarsi di non creare l'effetto “laccio emostatico venoso” perché rallenterebbe le cose.
“Occorre imparare ad operare in flessione: è questa la chiave di tutto. L'intera procedura deve essere eseguita in flessione! ”
O professor proseguiu afirmando: “espongo in flessione.
Tolgo il menisco laterale in flesione.
Cauterizzo il geniculato inferiore laterale em flessione.
Poi eseguo i miei tagli.
Se l'anestesista sta pompando la pressione sanguigna a 200, bisogna alzare il torniquet.
Se tutti lavorano no esquadra, lo si può anche tenere abbassato per tutto il tempo.
Poi si può cementare o non cementare - qualsiasi sistema di fissaggio si voglia.
Ma se si fa un'iniezione periarticolare con epinefrina e se usa la TXA topica, allora i drenaggi sono superflui.
Si può fare una chiusura in plastica.
Si può avere un campo pomba sembra che lo si voglia, em contraste com a situação del bagno di sangue illustrato in precedenza dal collega. ”
“Se si lava quell'osso, si può fare una procedura senza l'uso cemento.
Puoi fare tutto quello che vuoi.
Ma ecco il mio punto: farlo senza tourniquet é uma técnica.
E por farlo bene bisogna farlo tante volte.
NESSUN TOURNIQUET, MA LO PESSOAL DI CHIRURGIA DEVE SAPERE COSA FARE
Se você decidir fazer um intervento senza torniquete em um caso completo ou em uma revisão ou em um percorso vascolare difficile em cui é coinvolta l'abilità, dovete avere la capacità di farlo.
E tale aquisizione di abilità non avviene da un giorno all'altro. ”
La chiusura é também muito importante.
O professor Ranawat aconselha di chiudere bene, pulire e asciugare.
Utilizzare Dermabond o qualsiasi type di cemento.
Este é o professor ilustrador Ranawat.
Os complementos derivados do torniquete são bem notados.
Il tempo é uno di quelli. “Se avete intenzione di fare una sostituzione totale di ginocchio em devido minério, è meglio che impariate a farlo senza laccio emostatico.
Insegno sempre ai miei specializzandi ad imparre esta habilidade para ogni ginocchio, che aiuta quando se eseguono casi complessi e di revisione.
Evitare l'uso di un laccio emostatico permette agli antibiotici e alla TXA di entrare per via endovenosa e di rimanere nel corpo per un periodo di tempo più lungo.
Raccomando l'uso di iniezioni periarticolari con epinefrina.
E i drenaggi non sono necessari perché al termine dell'intervento non si ha una massiccia perdita di sangue. ”
Queste le due posizioni, e mais diversa non potrebbero essere. Em definitiva quella che emerge é uma oportunidade de merito: o torniquete é perfetto nel breve e nel medio periodo di intervento di soccorso e di cura, e sempre prestando atenção alla misura di restringimento che viene application. Su questo paiono essere tutti d'accordo.
POR APROFONTAMENTO:
TORNIQUET, SFATIAMO FALSI MITI E LEGGENDE
FONTI DELL'ARTICOLO:
PROGRAMA DE INTERVENÇÃO ORTOSUMMIT