Medicina baseada em evidências - A pressão cricoide na intubação por sequência rápida de ER é realmente eficiente?

Falando de pacientes quem precisa ser intubado, podemos considerar diferentes fatores que induzem médicos e enfermeiros a oferecer algumas práticas em vez de outras. A pressão cricoide na intubação rápida de sequência ER é realmente eficiente?

Um deles é o aplicação de pressão cricoide, Também chamado Manobra de Sellick; uma prática que deve impedir a regurgitação do conteúdo gástrico na faringe e aspiração subsequente na árvore pulmonar. Deveria mesmo. Nos últimos anos, essa prática tornou-se muito questionada.

Muitos estudados demonstraram que a pressão pode atrasar ou impedir o posicionamento de um dispositivo nas vias aéreas. Em relação a esse assunto, Ntombifuthi Jennet Ngiba, a enfermeira profissional que trabalha no Greytown Hospital, em Kwazulu-Natal, província da África do Sul, escreveu um ensaio científico publicado em DENOSA (Organização Democrática de Enfermagem da África do Sul).

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“Há mudanças contínuas na enfermagem de trauma devido ao aumento de pesquisas na área. As práticas têm sido adotadas rotineiramente como norma, mas subsequentemente em exames adicionais provam ser inúteis e um risco maior para o paciente (Moore & Lexington, 2012). Pesquisas têm questionado práticas ou técnicas como a aplicação da pressão cricoide durante a intubação traqueal de sequência rápida. Essa prática teve como objetivo evitar a regurgitação do conteúdo gástrico na faringe e aspiração subsequente na árvore pulmonar, mas agora questionada.

Pressão cricoide: a técnica de Sellick

Pressão cricoide foi brevemente definido por Sellick in 1961 como um método usado reduzir o risco de aspiração durante a fase de indução da anestesia. A técnica de Sellick foi aplicar pressão inversa à cartilagem cricóide, comprimindo o esôfago contra o corpo vertebral subjacente (Ellis, Harris & Zideman 2007; Priebe 2005). Nesta aplicação de pressionar o lúmen esofágico ocluído, impedindo a passagem de conteúdo gástrico regurgitado na faringe e subsequente aspiração na árvore pulmonar (Stewart et al, 2014).

Ele é incorporado à abordagem geral na redução das chances de aspiração através da indução rápida de sequência da anestesia (Ellis et al., 2007; Priebe 2005). Ao longo dos anos, a indução rápida de sequência foi adaptada pelos médicos de emergência para permitir a ventilação necessária para evitar hipóxia e, posteriormente, denominada “intubação traqueal de sequência rápida”. A intubação traqueal de sequência rápida (LRST) é agora a técnica mais usada para intubação traqueal no departamento de emergência (DE) e a pressão cricoide é ensinada como um componente padrão do gerenciamento emergencial das vias aéreas (Ellis et al., 2007).

Apesar de avaliação científica inadequada dos riscos e benefícios da pressão cricoide é adotado como um componente integral da intubação rápida de sequências em DEs. Nenhum estudo controlado randomizado mostrou qualquer benefício de seu uso durante a intubação rápida em sequência (Trethewy, Burrows, Clausen & Doherty, 2012). Além disso, a aplicação da pressão cricoide pode estar ligada a riscos aumentados para o paciente, como impedir o controle das vias aéreas, prolongar o tempo de intubação ocultando a visão da laringe, induzindo náusea / vômito e ruptura do esôfago com força excessiva (Ellis et al., 2007; Priebe 2005 ; Trethewy et al., 2012).

Paradoxalmente, pode promover a aspiração relaxando a parte inferior do esôfago (Ellis et al., 2007). Alguns relatos de casos observam que a intubação traqueal foi impedida pela pressão cricoide e a regurgitação ocorreu apesar da aplicação, possivelmente devido à sua aplicação inadequada (Trethewy, et al, 2012). Segundo Bhatia, Bhagat e Sen (2014), a aplicação da pressão cricoide aumenta a incidência de deslocamento lateral do esôfago de 53% para 91%.

Ensaios de ER

No entanto, apesar dessas evidências e do resultado do ECR de Trethwy (2012), o sistema judicial parece guiado em seu julgamento por práticas ultrapassadas. Um juiz no Reino Unido decidiu contra um anestesista por não aplicar pressão cricoide em um paciente com hérnia irredutível que havia regurgitado e aspirado. O juiz argumentou que "não podemos afirmar que essa pressão não é eficaz até que os ensaios sejam realizados, especialmente porque é parte integrante da técnica anestésica que tem sido associada a uma taxa de mortalidade materna por aspiração reduzida desde a década de 1960" (Bhatia et al. 2014). Portanto, pode-se dizer que, apesar da pressão cricóide entrar na prática médica com evidências limitadas e apenas apoiada pelo senso comum, ela continua sendo a prática da escolha (Bhatia et al., 2014).

Portanto, já é hora de enfermeiros e médicos adotarem a prática baseada em evidências no departamento de emergência e deixarem de lado a prática tradicional que provou causar mais mal do que bem. Ainda existe uma grande necessidade de mais prática baseada em evidências dentro do departamento de emergência, para investigar a validade da noção de que a pressão cricoide impede a regurgitação. ”

REFERÊNCIAS

Bhatia N, Bhagat H e Sen I. (2014). Pressão cricoide: onde estamos? J Anaesthesiol Clin Pharmacol, Vol. 30 pp 3 - 6.

Ellis DY, Harris T e Zideman D. (2007). Pressão cricóide no pronto-socorro de sequência rápida de intubações traqueais: uma análise de risco-benefício. American College of Emergency Physicians.Vol 50, pp 653 - 665.

Moore K e Lexington KY (2012). Diretrizes práticas baseadas em evidências para tratamento de trauma. Jornal de enfermagem de emergência. Vol 38, pp 401-402.

Priebe HJ, (2005). Pressão cricoide: uma visão alternativa. Elsevier. Alemanha.

Stewart JC, Bhananker S e Ramaiah R. (2014). Intubação de sequência rápida e pressão cricoide. J Crit Illn Inj Sci, Vol. 4, pp 42 - 49.

Trethewy CE, Burrows JM, Clausen D & Doherty SR (2012). Efetividade da pressão cricoide na prevenção da aspiração gástrica durante a intubação em sequência rápida no pronto-socorro: protocolo de estudo para um estudo controlado randomizado. BioMedCentral. Austrália. Recuperado 04 em agosto 2016: http://www.trialsjournal.com/content/13/1/17

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