Síndrome dos ovários policísticos (SOP): quais são os sintomas e como tratá-la
A síndrome do ovário policístico (SOP) é caracterizada pela presença de múltiplos cistos cheios de líquido em um ou ambos os ovários
A SOP ocorre em aproximadamente 5-10% das mulheres em idade fértil (12-45 anos).
É, portanto, o distúrbio endócrino mais frequente da idade reprodutiva.
É uma das principais causas de subfertilidade.
Na maioria dos casos, a SOP se manifesta após a primeira menstruação ou na idade adulta, mas alguns sintomas podem ocorrer antes mesmo da menarca.
Os quadros clínicos que caracterizam principalmente o ovário policístico são: hirsutismo, ausência de ovulação (irregularidades menstruais, amenorreia e consequente infertilidade), resistência à insulina (associada à obesidade e diabetes tipo 2).
As causas da síndrome dos ovários policísticos
A causa mais importante do ovário policístico é o hiperandrogenismo, uma alteração hormonal que ocorre quando os ovários são estimulados a produzir uma quantidade excessiva de hormônios masculinos (andrógenos), principalmente a testosterona.
Esta condição pode causar problemas com o crescimento e desenvolvimento de folículos, pequenos cistos cheios de líquido que contêm ovos.
Em condições normais, quando o folículo está maduro, ele se rompe e libera o óvulo, que se dirige para a tuba uterina para ser fertilizado.
Mas na presença de SOP, os folículos imaturos se aglomeram para formar cistos maiores que também têm uma parede mais espessa.
Esta condição impede a ruptura e liberação de ovos.
Devido à falta de ovulação, a menstruação não ocorre ou ocorre apenas ocasionalmente, resultando em subfertilidade.
O excesso de hormônios masculinos também causa outros sintomas: hirsutismo e acne.
As causas ainda são desconhecidas.
Como os sintomas tendem a ocorrer em famílias, supõe-se, pelo menos em parte, que existe uma causa genética que pode ser rastreada até uma mutação em um ou mais genes.
Estudos observacionais apontam para um quadro de sintomas complexo e variado na transição geracional, o que sugere que a SOP pode ser rastreada até uma combinação de fatores.
Ovário policístico: quais são os fatores predisponentes
Fatores que aumentam o risco de síndrome dos ovários policísticos são
- altos níveis de andrógenos maternos durante a fase gestacional
- feto pequeno e imaturo
- adrenarca precoce
- diabetes mellitus tipo 1 (uma condição que ocorre no início da vida)
- resistência à insulina e obesidade. Muitos dados indicam que altos níveis de insulina em mulheres diabéticas contribuem para o aumento da produção de andrógenos, piorando os sintomas.
Sintomas característicos da síndrome dos ovários policísticos
- Alterações no ciclo menstrual: ausência de menstruação (amenorreia); ciclos com duração superior a 35 dias ou inferior a 20 dias (polimenorreia ou oligomenorreia); menstruação muito intensa e dolorosa (hipermenorreia e dismenorreia).
- Infertilidade: incapacidade de engravidar abaixo de 30 anos após 12 meses de relação sexual desprotegida e acima de 30 anos após 6 meses de relação sexual desprotegida; incapacidade de levar uma gravidez a termo (abortos e partos prematuros).
- Hirsutismo: crescimento de pelos em locais anormais. O hirsutismo deve ser diferenciado da hipertricose, que consiste no aumento generalizado do crescimento, em sítios naturais, de pêlos mais espessos, rígidos e pigmentados, com características de lã.
- Alopecia androgenética: queda de cabelo típica do sexo masculino.
- Acne.
- Obesidade central: obesidade que se concentra nos quadris, dando a configuração característica de maçã. O acúmulo anormal de gordura é causado pela resistência à ação da insulina, hormônio que permite que a glicose entre nas células trazendo a energia necessária para o bom funcionamento. Se a glicose não for utilizada, ela se transforma em gordura.
- Acantose nigricans: presença de manchas escuras na pele.
- Apneia obstrutiva do sono.
Diagnóstico de ovário policístico
O diagnóstico correto é baseado em três critérios clínico-instrumentais: ovários policísticos – documentados por ultrassonografia pélvica –, excesso de atividade androgênica, distúrbios do ciclo menstrual.
Ovários policísticos
Os ovários policísticos, documentados pela ultrassonografia pélvica, são o principal critério diagnóstico.
Embora múltiplos cistos ovarianos não sejam necessariamente uma expressão de SOP, mais de 80% das mulheres com SOP têm ovários policísticos.
No passado recente, ao exame de ultrassonografia os ovários tinham que apresentar pelo menos 12 folículos de 2-9 mm de tamanho, com disposição característica, predominantemente na parte cortical do ovário, denominada coroa do rosário.
A melhoria atual na tecnologia de ultra-som aumentou o número de folículos que devem estar presentes em todo o ovário para 25 para que ele seja definido como policístico.
Os numerosos folículos aumentam o tamanho do ovário até três vezes o tamanho normal.
Excesso de atividade androgênica
O excesso de atividade androgênica é documentado por sinais clínicos, como hirsutismo, e por exames laboratoriais.
Os testes laboratoriais mais importantes na caracterização da SOP são:
– um perfil androgênico elevado, incluindo testosterona e androstendiona. Níveis elevados de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) são sugestivos de disfunção da glândula adrenal;
– a relação LH/FHS (hormônio luteinizante e hormônio FSH), que, medida no terceiro dia do ciclo menstrual, às vezes é duas ou três vezes maior;
– o perfil lipídico, incluindo glicemia, hemoglobina glicada, insulininemia (alterada especialmente em pacientes obesos com história familiar de diabetes ou diabetes gestacional). Mais de 40 por cento dos pacientes com SOP têm resistência à insulina e diabetes.
Distúrbios do ritmo menstrual associados a ovário policístico
Os distúrbios do ritmo menstrual estão ligados à dificuldade do ovário em produzir óvulos (anaovularidade), resultando em amemorreia, oligo ou polimenorreia.
Em meninas adolescentes, o diagnóstico pode ser particularmente desafiador devido às significativas mudanças de desenvolvimento típicas da idade.
Além disso, muitos dos sinais típicos da SOP, como acne, irregularidades menstruais e hiperinsulinemia, são comuns na puberdade.
Igualmente comuns são as irregularidades menstruais com ciclos anovulatórios, devido à imaturidade do sistema endócrino que regula a função ovariana nos dois ou três anos após a menarca.
Em meninas adolescentes, múltiplos cistos ovarianos são comuns e, portanto, a ultrassonografia não é um exame diagnóstico de primeira escolha em menores de 17 anos.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras patologias que apresentem distúrbios endócrino-metabólicos envolvendo outras glândulas (tireoide, suprarrenal, hipófise) e com patologias iatrogênicas (algumas drogas antiepilépticas, como o ácido valpróico, podem de fato causar SOP).
No decorrer da vida, o quadro com o qual a SOP se apresenta muda. Nas mulheres mais jovens, os problemas consistem principalmente em irregularidades menstruais, hirsutismo e acne; em mulheres mais velhas, frequentemente ocorrem diabetes, abortos espontâneos e hipertensão.
As consequências a longo prazo da SOP, ligadas ao hiperandrogenismo, falta de ovulação e resistência à insulina, são:
- subfertilidade
- aumento do risco de aborto
- diabetes
- doenças cardiovasculares
- tumores endometriais
- transtornos mentais (ansiedade, depressão, transtornos bipolares, transtornos alimentares).
Terapia para síndrome dos ovários policísticos
Estilo de vida
As primeiras medidas a serem implementadas no tratamento da SOP são o aumento do exercício, uma dieta saudável e equilibrada, pobre em gorduras e açúcares refinados e perda de peso.
Mesmo pequenas reduções de peso de 5-10% têm se mostrado capazes de corrigir a anovularidade e melhorar as chances de concepção, reduzindo anormalidades metabólicas e doenças consequentes (diabetes e doenças cardiovasculares).
Pílula anticoncepcional
O tratamento de primeira escolha para as mulheres que não desejam ter filhos é a pílula anticoncepcional.
A pílula melhora a acne e o hirsutismo.
Regula o ritmo e o fluxo dos ciclos menstruais, reduzindo o sangramento intenso devido aos baixos níveis de estrogênio e progesterona.
Às vezes, pode melhorar a fertilidade diminuindo os níveis de andrógenos.
Não há contraceptivo eletivo para o tratamento da SOP.
No entanto, alguns, sem atividade androgênica, são mais eficazes no tratamento da acne e do hirsutismo.
Antiandrogênios
Antiandrogênios, particularmente Espironolactona, Finasterida e Flutamida, impedem que a testosterona se ligue a receptores específicos nas células periféricas (por exemplo, folículos pilosos e glândulas sebáceas), reduzindo o hirsutismo, a queda de cabelo e a acne.
No entanto, eles são teratogênicos, por isso é aconselhável usar métodos contraceptivos eficazes ao tomá-los.
Por exemplo, podem ser usados anticoncepcionais orais, com os quais atuam sinergicamente, pois possuem ação supressora androgênica central.
Tratamentos cosméticos para hirsutismo
Embora as terapias médicas apresentem bons resultados no combate ao hirsutismo, o efeito cosmético pode não ser suficientemente eficaz para eliminar o desconforto social causado por essa condição.
Entre os tratamentos locais, o mais eficaz é a Eflornitina, em forma de creme, que atua nos folículos capilares, retardando o crescimento dos fios. Sua ação é limitada ao período de uso.
A eletrólise e o laser, embora caros e exigentes, exigindo muitas sessões, continuam sendo os tratamentos mais eficazes e duradouros.
Opções de tratamento em mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos que desejam ter um filho
A SOP é uma das principais causas de infertilidade, mas é tratável na maioria dos casos.
Antes de recorrer à medicação, sugere-se melhorar o estilo de vida.
Essa primeira abordagem muitas vezes se mostra suficiente para restabelecer a ovulação e, assim, possibilitar uma gravidez espontânea.
O citrato de clomifeno é o fármaco de primeira escolha mais comumente usado para induzir a ovulação.
A droga exerce sua ação no ovário estimulando a glândula pituitária a produzir mais gonadotrofinas (FSH).
Embora a ação do clomifeno seja mediada pela glândula pituitária e, portanto, muito menos estressante para o ovário do que a administração direta de gonadotrofinas, ainda existe a possibilidade de gestações múltiplas.
A metformina, um medicamento sensibilizador de insulina comumente usado para tratar diabetes, demonstrou ser eficaz no tratamento da SOP.
Ao reduzir os níveis circulantes de insulina e, consequentemente, a síntese de andrógenos ovarianos, a metformina é capaz de restaurar a ovulação.
Embora não haja indicação para sua prescrição para SOP, está sendo cada vez mais usado off-label para essa condição.
No entanto, por si só não parece ser capaz de aumentar a fertilidade, enquanto sua combinação com o clomifeno mostrou maior eficácia na indução da ovulação do que seu uso isolado.
As indicações para uso de gonadotrofinas hipofisárias e fertilização in vitro são as mesmas utilizadas para mulheres sem SOP e com excelentes taxas de sucesso.
A perfuração ovariana é uma técnica cirúrgica que consiste em fazer pequenos orifícios na superfície ovariana com auxílio de um LASER ou bisturi elétrico, induzindo assim, através da destruição de pequenas quantidades de teca folicular, uma diminuição na produção de andrógenos e, assim, a ovulação.
A técnica tem a mesma eficácia que a terapia com gonadotrofinas, mas traz o risco de complicações cirúrgicas (por exemplo, formação de aderências).
Isso limita seu uso, que é reservado para pacientes que realizam laparoscopia para outras indicações.
Suplementos dietéticos para ovários policísticos
O mio-inositol, um açúcar natural encontrado em muitas plantas e animais, é um dos suplementos alimentares considerados eficazes para restaurar a atividade ovariana normal em casos de SOP.
Embora muitos estudos indiquem que é um bom auxiliar terapêutico na síndrome, ainda não há evidências científicas definitivas, conforme revelado por uma meta-análise muito recente.
Bibliografia
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, Androgen Excess and Pcos Society Disease State Clinical Review: guia para as melhores práticas na avaliação e tratamento da síndrome dos ovários policísticos - parte 1., Endocrine Practice, 2015, 21(11): pp.1291-300.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, Androgen Excess and Pcos Society Disease State Clinical Review: guia para as melhores práticas na avaliação e tratamento da síndrome dos ovários policísticos - parte 2. Endocrine Practice, 2015, 21(12): pp.1415-26.
Kabel AM, Síndrome do Ovário Policístico: Insights sobre Patogênese, Diagnóstico, Prognóstico, Tratamento Farmacológico e Não Farmacológico, Journal of Pharmacological Reports, 2016 1, p. 103.
NICHD Information Resource Center, US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, Síndrome do Ovário Policístico (SOP).
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