Nu ar trebui să fie o surpriză pentru nimeni din sectorul sănătății că căutarea de știri bune legate de performanța A&E a devenit din ce în ce mai dificilă.

Datele prezentate de QualityWatch arată că numărul pacienților care au încălcat standardul de patru ore s-a dublat din 2013/14 și s-a triplat în iarna trecută. Și mai îngrijorător este absența recuperării obișnuite a performanței A&E post-iarnă. Acest lucru creează scenariul inacceptabil „Iarna tot anul”.

În ultimele 12 luni, am asistat la un număr record de prezență - aproape 15 milioane de pacienți au participat la un departament de tip A&E de tip 1. Această presiune a cererii în fața capacității fixe a creat inevitabil provocări semnificative pentru sistem. Mai mult, numărul admiterilor a crescut substanțial.

Această creștere a admiterilor a depășit linia de tendință în ultimii cinci ani, astfel încât proporția, precum și numărul absolut, a crescut dincolo de cea prevăzută de creșterea populației. Ratele generale de admitere sunt în jur de 27%, dar aceasta va continua să crească, deoarece anul trecut participările la A&E au crescut cu 600,000, dar admiterile acute au crescut cu peste 400,000.

Metoda standard de patru ore de succes depinde de cerere, capacitate și flux; acestea din urmă depinzând în mod substanțial de disponibilitatea paturilor de spitalizare acută.

Exit bloc fenomen

În ultimii cinci ani, am redus stocul de pat disponibil peste noapte cu aproape 10,000 de paturi. Ultimele două ierni au înregistrat o creștere uriașă a pacienților „prinși” în spital din cauza transferurilor întârziate de îngrijire (1). Prin urmare, nu ar trebui să surprindă faptul că datele QualityWatch arată că a existat o creștere semnificativă a timpului în care oamenii așteaptă să se mute într-o secție de spital. Din păcate, acest „fenomen de blocare a ieșirii” are două efecte adverse.

În primul rând, cercetările din America de Nord, Australia și Marea Britanie demonstrează că participarea la un departament de urgență supraaglomerat are ca rezultat o mortalitate mai mare de 30 de zile, indiferent dacă pacientul este externat sau internat - fapt acceptat de revizuirea lui Sir Bruce Keogh privind îngrijirile de urgență și de urgență.

În al doilea rând, când paturile sunt rare, pacienții sunt admiși în următorul pat disponibil, nu cel mai potrivit. Admiterea într-o secție periferică este asociată cu perioade mai lungi de ședere, care la rândul lor reduc disponibilitatea patului și agravează blocul de ieșire; se creează un cerc vicios.

Variația sezonieră asociată cu frecventări mai mari în lunile de vară, dar ratele de admitere mai mari în lunile de iarnă continuă, dar datele mix ale cazurilor care ar explica acest lucru în detaliu nu sunt disponibile. Actualul set de date privind îngrijirile de urgență este incomplet, cu un număr mai mare de 30% dintre pacienți care nu au diagnosticat codificat. Acest lucru a condus Comitetul de sănătate al comuniștilor de anul trecut pentru a descrie sistemul ca fiind "orbire zburătoare".

Este inacceptabil faptul că în a doua decadă a secolului 21 nu suntem în măsură să obținem cu ușurință date la fel de simple precum ratele anuale de admitere din A&E pentru pneumonie, fractură de femur sau meningită. Lucrările actuale de creare a unui set de date obligatoriu, adecvat scopului, avansează; este în interesul tuturor să fie implementat cât mai curând posibil.

Datele despre ambulanță

ambulanţă datele (2) demonstrează anumite tendințe foarte îngrijorătoare, apelurile roșii-două lunare crescând cu 100,000 (50%) în ultimii cinci ani. Acest lucru este inexplicabil în ceea ce privește schimbarea demografică, dependentă de dimensiunea populației sau de vârstă. Nu este de mirare, așadar, că capacitatea serviciilor de ambulanță de a răspunde în opt minute a fost substanțial compromisă - într-adevăr datele arată o corelație directă între numerele de apel și performanța timpului de răspuns.

Având în vedere că doar o mică parte din astfel de apeluri vor beneficia de un astfel de timp de răspuns rapid, este prudent să se țină seama în continuare de îmbunătățirea atât a sensibilității, cât și a specificității criteriilor de expediere a ambulanțelor.

Există, desigur, o legătură între performanța A&E și performanța ambulanței. În mod ideal, echipajele de ambulanță ar trebui să poată transfera îngrijirea pacientului către personalul A&E în termen de 15 minute de la sosirea la un departament A&E. Cu toate acestea, atunci când departamentele sunt supraaglomerate din cauza unui bloc de ieșire și a „presiunilor din aval”, acest lucru poate fi imposibil. Întârzierea echipajelor de ambulanță din departamentele A&E diminuează direct numărul de vehicule și echipaje disponibile pentru a răspunde la apelurile ulterioare.

Dimpotrivă, fiecare pacient transportat la un departament A&E ale cărui probleme ar fi putut fi tratate și, dacă nu chiar mai bine, în propria casă, la locul de reședință sau în unitatea comunitară de îngrijire a sănătății, plasează în mod similar cereri evitabile în departamentele A&E.

Aceste fenomene în consecință sunt prea evidente pentru personalul care lucrează în serviciile de primă linie, dar ei nu sunt împuterniciți să le rezolve. O mare parte din îngrijirea urgentă este definită de serviciile de siloz. Spitale, primare urgente si sănătate mintală serviciile de îngrijire, trusturile de ambulanță și asistenta medicală raională au fost dezvoltate ca organizații autonome.

Responsabilitatea are loc în cadrul fiecărui serviciu, nu în cadrul sistemului, feedback-ul este în cel mai bun caz anecdotic, de obicei inexistent. Obiectivele sunt orbe față de alte metrici ale eficacității sau eficienței, punerea în funcțiune a costurilor de tranzacționare și sancțiunile penalizează cea mai slabă legătură.

"Doomed la eșec iterativ"?

Datele arată clar că, fără schimbări majore, sistemul este sortit eșecului iterativ. Desigur, putem îmbunătăți sistemele actuale, iar raportul NHS England „Safer, Faster, Better” (3) oferă șabloanele în acest sens. Cu toate acestea, ar fi extrem de optimist să presupunem că aceste rafinări vor expedia problemele noastre istoriei.

Schimbarea demografiei și a mixului de cazuri va necesita toate resursele de îngrijire urgentă pentru a lucra în colaborare cu o aliniere a obiectivelor și așteptărilor. Esențial este recunoașterea faptului că un departament A&E nu poate fi un departament „Orice și totul”.

Pentru a asigura îngrijire în timp util și expertă pentru pacienții cu nevoi urgente de îngrijire, trebuie să localizăm alți experți - furnizori de asistență primară, echipe de sănătate mintală în situații de criză și farmacie comunitară; toți aceștia pot oferi o îngrijire mai bună multor pacienți care frecventează în prezent departamentele A&E.

În plus, și pentru a recunoaște că cohorta din Marea Britanie de persoane cu vârsta peste 85 de ani crește cu 100,000 pe an, trebuie să impunem furnizarea de servicii de accesibilitate la toate departamentele A&E. Astfel de servicii reduc admiterile și durata șederii, promovând astfel sănătatea și independența acestui grup cheie de utilizatori ai serviciilor.

Dezvoltarea hub-urilor A&E, în care departamentul de urgență nu este decât un element, deși important, va permite serviciilor să fie aliniate în mod corespunzător la așteptările rezonabile ale pacienților, să permită asistența colaborativă și integrată, să reducă duplicarea, confuzia și ineficiențele tranzacționale și să ofere o structură care este aliniat la funcție.

În prezent, mai puțin de 50% din departamentele A&E au orice serviciu co-localizat - o situație care nu poate fi permisă să continue.