Medicul VS Paramedic: CPR, Cine o face mai bine?
Rezultatele acestei meta-analize arată că CPR ghidat de medici EMS este asociat cu rate îmbunătățite de ROSC, admitere spital și de evacuare în spital în comparație cu CPR ghidate de paramedici la pacienții cu OOHCA
Înainte de a face aceste concluzii, considerăm că acest Metanalisys are câteva limitări importante:
- Nu există nicio RCT (și probabil niciodată nu) cu privire la acest subiect, astfel încât au fost incluse doar studii prospective și retrospective
- În ciuda numărului mare (pacienți cu 126,000), numărul de pacienți incluși în 90 provine din două studii mari din Japonia și nu au fost efectuate analize de sensibilitate care să excludă aceste două studii.
- Fără RCT înseamnă prejudecată de selecție. Un exemplu: personalul EMS-personal ambulanţe au capacitatea de a declara inutil inițierea RCP, care ar fi putut influența numitorul de „potențiale stopuri cardiace” în sensul rezultatelor mai favorabile la ambulanțele echipate de medicul EMS.
- Distribuția geografică a sistemelor EMS este foarte variabilă și este adesea influențată de numeroși factori istorici care pot să fi confundat rezultatele acestei meta-analize.
În pofida limitărilor semnificative, această revizuire sistematică oferă singurele dovezi disponibile pentru eficacitatea unui paramedic față de sistemul de răspuns de urgență bazat pe medicul EMS pentru stop cardiac prehospitalier.
Ce ar putea medicii EMS să ofere dincolo de ceea ce paramedicii deja contribuie?
-
Sa demonstrat că, datorită numărului limitat de proceduri invazive efectuate de echipele EMS (cum ar fi managementul căilor respiratorii, intubarea traheală etc.) la pacienții out-of-spital, este foarte dificil să se obțină sau să se mențină abilități de salvare și medic prezența crește procedurile invazive și furnizarea de medicamente.
-
Prezența medicului în timpul tratamentului cu CPR a fost raportată pentru a mări conformitatea cu recomandările, ceea ce a dus la reducerea timpului liber în timpul tratamentului cu CPR.
Influența prezenței medicului EMS asupra supraviețuirii după resuscitare cardiopulmonară în afara spitalului: revizuire sistematică și meta-analiză
Context
Dovezile sugerează că resuscitarea cardio-pulmonară ghidată de medicul de familie (EHR) în stoparea cardiacă out-of-spital (OOHCA) poate fi asociată cu rezultate îmbunătățite, dar nu sunt disponibile studii randomizate controlate. Scopul acestei meta-analize a fost de a determina asocierea dintre EMS-medic- contra CPR paramedic-ghidat și supraviețuire după OOHCA.
Metode și rezultate
Studii care au comparat EMS-medic- contra paramedic-guided CPR în OOHCA publicat până în iunie 2014 au fost căutate sistematic în bazele de date MEDLINE, EMBASE și Cochrane. Toate studiile au fost necesare pentru a conține date de supraviețuire. Au fost extrase date privind caracteristicile studiului, metodele și rezultatele supraviețuirii. Pentru metaanaliză a fost utilizat un model cu efecte aleatorii datorită unui grad ridicat de eterogenitate în cadrul studiilor (I 2 = 44%). Întoarcerea circulației spontane [ROSC], supraviețuirea la internarea în spital și supraviețuirea la externare au fost măsurile rezultate.
Din 3,385 studii potențial eligibile, 14 au îndeplinit criteriile de includere. În analiza cumulată (n = 126,829), RCP ghidată de medic EMS a fost asociată cu rezultate semnificativ îmbunătățite comparativ cu RCP ghidată de paramedici: ROSC 36.2% (95% interval de încredere [IC] 31.0 - 41.7%) vs. 23.4% ( IC 95% 18.5 - 29.2%) (raportul cotelor combinate [OR] 1.89, IC 95% 1.36 - 2.63, p <0.001); supraviețuirea la internarea în spital 30.1% (IÎ 95% 24.2 - 36.7%) față de 19.2% (IÎ 95% 12.7 - 28.1%) (OR total 1.78, IÎ 95% 0.97 - 3.28, p = 0.06); și supraviețuirea la descărcare 15.1% (IÎ 95% 14.6 - 15.7%) față de 8.4% (IÎ 95% 8.2 - 8.5%) (OR 2.03, IÎ 95% 1.48 - 2.79, p <0.001).
Concluzii
Această revizuire sistematică sugerează că EMS-medicul-ghidată CPR în out-of-stop cardiac arestare este asociată cu rezultate îmbunătățite de supraviețuire.
Cuvinte cheie:
Stop cardiac; Resuscitare cardiopulmonara; rezultate; Medici de urgenta; paramedicii
Context
Configurația sistemului optim de servicii medicale de urgență (EMS) și personalul pentru resuscitare cardiopulmonară out-of-spital (CPR) sunt controversate [1] -[3]. În mai multe țări, medicii EMS fac parte integrantă din echipele EMS prehospital și sunt adesea expediate în cele mai severe cazuri, inclusiv stop cardiac. Medicii EMS au beneficiat de o pregătire specială în medicina de urgență care deseori depășește standardele actuale de asistență cardiacă avansată[1] -[7]. In ciuda apelului intuitiv de a avea medici EMS care ghideaza out-of-CPR spital, exista doar dovezi limitate cu privire la influenta EMS-medic-ghidat CPR cu privire la rezultatele dupa out-of-spital cardiac arestare (OOHCA). Studiile care compară efectul diferitelor sisteme EMS (de exemplu, sistemele EMS-staff-versus non-physician (paramedic)) și efectele lor asupra supraviețuirii la pacienții cu OOHCA sunt dificil de realizat și, prin urmare, sunt limitate [1] -[3]. Interesant, aproape toate studiile comparative pe scară largă demonstrează un beneficiu de supraviețuire asociat cu EHR-medicul-CPR ghidate pentru OOHCA [2] -[5], [7].
Scopul acestui studiu a fost, prin urmare, de a rezuma dovezile existente care compară EMS-medic-îndrumat versus paramedic-ghidate CPR și de supraviețuire după OOHCA.
Metode
Elementele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și meta-analize (PRISMA) [8] și Meta-analiza studiilor observaționale în epidemiologie (MOOSE) [9] au fost urmăriți în această meta-analiză.
Strategia de căutare
Am efectuat o căutare de literatură care accesează bazele de date MEDLINE, EMBASE și Cochrane pentru studiile publicate până în iunie 2014 folosind următorii termeni de căutare și cuvinte cheie: PubMed: (Heart arrest [mh] OR ((cardiac [tw] OR heart [tw] [tw])) ȘI (pre-spital [tw] sau pre-spital [tw] sau out-of-spital [tw] sau "emerg" medic * ALS [tw] sau card avansat * suport * [tw] SAU avansare de viață cardiacă [mh] SAU resuscitat * [tw] SAU resuscitare [mh] SAU resuscitare cardiopulmonară [mh]). Strategia de căutare a fost bazată pe combinații de termeni de titluri medicale și cuvinte text și nu a fost limitată la o anumită limbă sau la un an de publicare. Au fost căutate baze de date electronice - Baza de date Cochrane pentru revizuiri sistematice și Registrul central al studiilor controlate (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) și EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - și căutări de mână de reviste, articole de revizuire, și cărți au fost efectuate. În plus, am verificat manual lista de referințe pentru fiecare articol. Principalul obiectiv al acestui studiu a fost studiile prospective clinice și am inclus, de asemenea, analiza studiilor retrospective de cohorta observațională.
Selecția studiilor
Deoarece nu au fost disponibile studii clinice randomizate controlate, am inclus în această meta-analiză toate studiile prospective și retrospective de cohorta observațională. Următoarele criterii de eligibilitate au fost necesare pentru includere: studii de cohortă observaționale; comparație între CPM ghidată de medicul EMS și paramedic; datele de supraviețuire disponibile; populația adultă; și OOHCA. Articolele au fost luate în considerare dacă sunt publicate în engleză sau germană. Pentru studiul lui Hagihara și colab. [10], am selectat numai cohorta cu potrivire de propulsie pentru a reduce părtinirea selecției (n = Stopuri cardiace 9231 EMS-tratate de către medic în comparație cu stopările cardiace paralizante tratate cu 9231).
Extragerea datelor
Au fost extrase informații despre dimensiunea eșantionului, proiectul studiului și caracteristicile, precum și următoarele date: pacienții tratați cu medici și paramedici EMS, pacienți care au obținut returnarea circulației spontane (ROSC), supraviețuitori la admiterea în spital și evacuarea spitalului, precum și supraviețuirea zilei 30. Supraviețuirea la evacuarea spitalului a fost variabila rezultatului principal. Dacă datele de supraviețuire nu au fost disponibile, am folosit ROSC și admiterea în spital ca rezultate primare. Am folosit datele de supraviețuire 30-day dacă datele de supraviețuire nu au fost disponibile.
analize statistice
Am efectuat analiza cu software-ul Comprehensive Meta-Analysis, versiunea 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, SUA). Rapoartele de risc și intervalele de încredere de 95% (IC) au fost (re) calculate pentru fiecare studiu și grupate atât într-un model cu efecte fixe, cât și într-un model cu efecte aleatorii. Software-ul Comprehensive Meta-Analysis folosește metoda de varianță inversă pentru studii de cântărire. Cu toate acestea, pot fi selectate alte metode, cum ar fi Mantel – Haenszel. Rezultatele din metaanalizele noastre nu au diferit între fiecare metodă. Eterogenitatea între studii a fost evaluată formal de către Q și I2 statistici. Poluarea publicării a fost testată cu ajutorul testului de regresie al lui Egger.
REZULTATE
Căutarea în literatură a identificat publicațiile 3153 care îndeplinesc criteriile de căutare. Evaluarea detaliată a rezumatelor și a articolelor complete a rezultat în studiile 14 care au îndeplinit criteriile de includere și excludere (Fig. 1, Masa 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Calitatea studiilor incluse a fost variabilă, iar eterogenitatea a fost mare (I2 = 44%). Graficul de pâlnie al studiilor incluse arată o mică probabilitate de prejudecată a publicării (fișier suplimentar 1: Figura S1). Dimensiunea totală a eșantionului total a fost 126,829 pentru pacienții cu stop cardiac.
Tabelul 1. Caracteristicile studiilor incluse cu medici și non-medici (paramedici) în CPR out-of-spital
În analiza combinată, RCP ghidată de medic EMS a fost asociată cu rezultate semnificativ îmbunătățite comparativ cu RCP ghidată de paramedici. Estimarea cumulată pentru ROSC pentru RCP ghidată de medic EMS a fost de 36.2% (IÎ 95% 31.0–41.7%), iar pentru paramedici a fost de 23.4% (IÎ 95% 18.5-29.2%) (raportul cotelor combinate (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Fișier suplimentar 1: Figura S2A). Rata estimată a supraviețuirii la internare în spital pentru RCP ghidată de medic EMS a fost de 30.1% (IÎ 95% 24.2-36.7%), iar pentru paramedici a fost de 19.2% (IÎ 95% 12.7-28.1%) (OR total 1.78, 95 % CI 0.97-3.28, p = 0.06; Fig. 2b; Fișier suplimentar 1: Figura S2B). Rata estimată de externare a supraviețuirii la spital pentru RCP ghidată de medic EMS a fost de 15.1% (IÎ 95% 14.6-15.7%), iar pentru paramedici a fost de 8.4% (IÎ 95% 8.2-8.5%) (SAU cumulat 2.03, 95 % CI 1.48-2.79, p <0.001; Fig. 2c; Fișier suplimentar 1: Figura S2C).
Discuție
Rezultatele acestei meta-analize arată că CPR ghidat de medici EMS este asociat cu rate îmbunătățite de ROSC, admiterea la spital și descărcarea spitalului în comparație cu CPR ghidat de paramedicii la pacienții cu OOHCA.
Această meta-analiză a inclus studii internaționale 14 cu o dimensiune a eșantionului total mai mare decât pacienții cu 126,000. Două studii din Japonia [10], [17] a reprezentat aproape 90% din dimensiunea eșantionului total și a avut astfel cea mai mare pondere în meta-analiză. Deoarece studiile individuale au fost în mare măsură consistente în estimarea dimensiunii efectului, nu am efectuat analize de sensibilitate, excluzând aceste două studii.
Acest studiu a exclus mai multe studii care au avut o metodologie excelentă, dar nu au comparat direct RCP ghidată de medic cu EMS ghidată de paramedic, ceea ce poate influența generalizarea acesteia. În mai multe studii, medicii de la EMS au oferit suport de viață avansat, în timp ce paramedicilor li se permitea doar să efectueze sprijin de viață elementar fără administrarea de medicamente de resuscitare sau management avansat al căilor respiratorii. Pe de altă parte, majoritatea țărilor care au un sistem EMS exclusiv pentru paramedici permit paramedicilor un domeniu de aplicare aproape identic al practicii prespitalicești în comparație cu medicii EMS. Prin urmare, nu este clar dacă rezultatele noastre arată în mod predominant superioritatea suportului vital avansat în OOHCA față de suportul vital de bază sau o superioritate reală a RCP ghidată de medic EMS. În studiul multicentric Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] comparativ avansat comparativ cu suportul de viata de baza pentru OOHCA si nu a gasit nici un efect pozitiv de sprijin de viata avansate de paramedici privind supravietuirea dupa OOHCA. Această observație ar susține un efect predominant al susținerii avansate a vieții asupra suportului de bază al vieții.
Această meta-analiză are câteva limitări. În primul rând, meta-analizele pun în evidență dovezile existente și, prin urmare, depind de calitatea științifică a studiilor incluse. În mod tipic, meta-analizele studiilor controlate randomizate oferă cele mai puternice și cele mai puternice dovezi. În studiul nostru, nu există studii controlate randomizate care să compare EMR-medicul-ghidat cu CPR paramedic-guided și probabil că niciodată nu, datorită faptului că state și țări întregi operează un sistem special EMS, iar sistemele de comutare sunt foarte costisitoare. În ciuda naturii nonrandomizate a studiilor incluse în această meta-analiză [4], [5], [7], [10] -[20], dovezile în favoarea EMR-medic-ghidate CPR pentru OOHCA pare a fi robust, deoarece aproape toate studiile au găsit un efect de supraviețuire similară pozitiv. În al doilea rând, tendința de selectare poate influența rezultatele studiului individual. În unele sisteme EMS, ambulanțele EMS-medic-personal nu au fost expediate la cazurile de OOHCA care au fost inutile bazate pe evaluarea unui echipaj de ambulanță pe scena. Alternativ, medicii EMS au determinat pe scenă că inițierea CPR nu a fost adecvată, ceea ce ar fi influențat numitorul "arestărilor potențiale cardiace". Acest lucru ar fi limitat EMR-medic-ghidate CPR la cazurile OOHCA cu o probabilitate mai mare de resuscitare cu succes. În al treilea rând, distribuția geografică a sistemelor EMS este foarte variabilă și este adesea influențată de numeroși factori istorici care pot să fi confundat rezultatele acestei meta-analize.
Dacă rezultatele acestei meta-analize sunt adevărate - adică, EMR-medicul-ghidată CPR oferă beneficii de supraviețuire în OOHCA asupra paramedic-ghidate CPR-ce ar putea fi cauzele? Ce ar putea medicii EMS să ofere dincolo de ceea ce paramedicii deja contribuie? În primul rând, sa demonstrat că, datorită numărului limitat de proceduri invazive efectuate de echipajele EMS (cum ar fi managementul căilor aeriene, intubarea traheală etc.) la pacienții out-of-spital, este foarte dificil să se obțină sau să se mențină aptitudinile de salvare [22] -[25]. De exemplu, chiar și după 150 de încercări de intubare a traheei la pacienții chirurgicali electivi în condiții optime în sala de operație, rata de succes este de doar 95% [26]. Totuși, în condiția out-of-spital, condițiile sunt, în general, mai dificile, conducând la o gestionare a căilor respiratorii pre-spitalice mai dificile [27], [28]. Pe de altă parte, medicii EMS sunt adesea anesteziologi care mențin abilitățile căilor respiratorii în sala de operație, în timp ce lucrează doar cu jumătate de normă în medicina EMS. În al doilea rând, prezența medicului în timpul tratamentului cu CPR a fost raportată pentru a mări conformitatea cu recomandările, ceea ce a dus la reducerea timpului liber în timpul tratamentului cu CPR [11].
Un studiu controlat, randomizat, care să compare eficacitatea CPR-ghidată cu medicul EMS versus paramedic, nu va fi posibil din mai multe motive. Prin urmare, în ciuda limitărilor semnificative care sunt ușor de recunoscut, această revizuire sistematică oferă singurele dovezi disponibile pentru eficacitatea unui sistem paramedic versus EMS-medic de bază de răspuns de urgență pentru stop cardiac pre-sanitar. Poate că pot exista oportunități pentru experimentele naturale atunci când sistemele EMS se schimbă de la paramedici la medici EMS sau invers. Analizele suplimentare care folosesc date de registru de mari dimensiuni pot ajuta la elucidarea acestui subiect în viitor.
Concluzii
În concluzie, constatările din această meta-analiză sugerează că CPR ghidat de medici EMS este asociat cu supraviețuirea îmbunătățită în comparație cu CPR ghidată paramedic la pacienții cu OOHCA.
Abrevieri
CI: Interval de încredere
CPR: resuscitare cardiopulmonară
EMS: Serviciul medical de urgență
MOOSE: Meta-analiza studiilor observaționale în epidemiologie
OOHCA: stop cardiac în afara spitalului
SAU: Raportul cotelor
PRISMA: Elemente de raportare preferate pentru recenzii sistematice și meta-analize
ROSC: Întoarcerea circulației spontane
Interese concurente
Toți autori nu declară conflicte de interese legate de subiectul acestui manuscris.
Contribuțiile autorilor
BWB, MB, JK și PN erau responsabili pentru proiectarea studiului, achiziționarea de date și redactarea manuscrisului. PN a fost responsabil pentru analiza statistică. Toți autori au contribuit la conceptul de studiu, la interpretarea critică a datelor și la pregătirea și revizuirea manuscrisului. Toți autori au citit și au aprobat manuscrisul final.
FIȘIERE SUPLIMENTARĂ ȘI REFERINȚĂ LA FORUMUL ÎNTREPRINDERILOR CRITICE