Leziuni hepatice induse de medicamente: multe medicamente (de exemplu statine) determină frecvent o creștere asimptomatică a enzimelor hepatice (alanin aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST), fosfatază alcalină)

Cu toate acestea, leziunile hepatice semnificative clinic (de exemplu, cu icter, dureri abdominale sau prurit) sau afectarea funcției hepatice care duc la deficiența sintezei proteinelor (adică cu timp de protrombină prelungit sau hipoalbuminemie) sunt rare.

Nu se recomandă întreruperea tratamentului cu statine la pacienții cu boală hepatică cronică.

Utilizarea statinelor la pacienții cu boală hepatică cronică nu este diferită de utilizarea lor la pacienții fără boală hepatică subiacentă.

Dimpotrivă, statinele pot avea proprietăți antifibrotice și pot beneficia de pacienții cu steatohepatită non-alcoolică și steatoză hepatică non-alcoolică (1, 2).

Ghidurile (American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]) afirmă că pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică prezintă un risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară și că pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică sau steatohepatită non-alcoolică nu sunt la un nivel ridicat. risc de afectare hepatică severă de la statine.

Aceste ghiduri confirmă faptul că statinele pot fi utilizate pentru tratarea dislipidemiei la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică, steatohepatită non-alcoolică și ciroză cu steatohepatită non-alcoolică.

Cu toate acestea, acestea trebuie evitate la pacienții cu ciroză decompensată.

Termenul afectare hepatică indusă de medicamente poate fi utilizat pentru a se referi la leziuni hepatice semnificative clinic sau la totalitatea (inclusiv asimptomatică).

Leziunile hepatice induse de medicamente includ leziunile cauzate de ierburi medicinale, plante și suplimente alimentare, precum și de medicamente (1, 2).

Leziuni hepatice, referințe generale

1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD și colab.: Siguranța și eficacitatea tratamentului pe termen lung cu statine pentru evenimentele cardiovasculare la pacienții cu boală coronariană și teste hepatice anormale în studiul grecesc de evaluare a atorvastatinului și a bolilor coronariene (GREACE): O analiză post-hoc. Lancet 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Efectul scăderii intensive a lipidelor cu atorvastatina asupra rezultatelor cardiovasculare la pacienții cu boală coronariană cu creșteri ușoare până la moderate ale nivelurilor de alanin aminotransferazei. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R și colab.: Caracteristici și rezultate ale a 899 de pacienți cu leziuni hepatice induse de medicamente: Studiul prospectiv DILIN. Gastroenterologie 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL, et al: Leziunea ficatului de la plante medicinale și suplimente alimentare în rețeaua de leziuni ale ficatului induse de medicamente din SUA. Hepatology 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Fiziopatologia leziunilor hepatice induse de medicamente

Fiziopatologia leziunii hepatice induse de medicamente variază în funcție de medicament (sau de altă hepatotoxină) și, în multe cazuri, nu este pe deplin înțeleasă.

Mecanismele de deteriorare induse de medicament includ legarea covalentă a medicamentului la proteinele celulare care conduc la modificări imune, inhibarea căilor metabolice celulare, blocarea pompelor de transport celular, inducerea apoptozei și interferența cu funcția mitocondrială.

În general, riscul de afectare a ficatului indusă de medicamente poate crește în următoarele cazuri:

• Vârsta ≥ 18 ani
• Obezitatea
• Sarcină
• Consumul concomitent de alcool
• Polimorfisme genetice (din ce în ce mai recunoscute)

Tipuri de leziuni hepatice

Leziunile hepatice legate de medicamente pot fi previzibile (atunci când leziunile apar de obicei la scurt timp după expunere și sunt dependente de doză) sau imprevizibile (când leziunile se dezvoltă după o perioadă de latență și nu au nicio legătură cu doza).

Leziunile hepatice previzibile induse de medicamente (de obicei, intoxicația cu acetaminofen [paracetamol]) sunt o cauză frecventă a icterului acut și a insuficienței hepatice acute în Statele Unite.

Leziunile hepatice imprevizibile induse de medicamente sunt o cauză rară a bolilor hepatice severe.

Leziunile hepatice induse de medicamente subclinice pot fi subestimate.

Din punct de vedere biochimic, există trei tipuri de leziuni hepatice în general cunoscute (vezi tabelul Medicamente cu potențial hepatotoxice):

• Hepatocelular: În afectarea hepatocelulară, toxicitatea hepatică se manifestă în general ca stare generală de rău și durere în cadranul superior drept al abdomenului, asociate cu niveluri semnificativ crescute de aminotransferaze (alanin aminotransferaza [ALT], aspartat aminotransferaza [AST] sau ambele), care pot fi urmată de hiperbilirubinemie în cazurile severe. Hiperbilirubinemia în acest caz este cunoscută sub numele de icter hepatocelular și, conform legii lui Hy, este asociată cu rate de mortalitate de până la 50%. Dacă afectarea hepatocelulară este însoțită de icter, sinteză hepatică insuficientă și encefalopatie, probabilitatea de recuperare spontană este scăzută și trebuie luat în considerare transplantul de ficat. Acest tip de daune poate rezulta din medicamente precum acetaminofen (paracetamol) și izoniazida.
• Colestatic: hepatotoxicitatea colestatică se caracterizează prin mâncărime și icter însoțite de o creștere marcată a nivelurilor serice de fosfatază alcalină. În general, acest tip de afectare este mai puțin severă decât sindroamele hepatocelulare severe, dar timpul de recuperare poate fi prelungit. Substanțele cunoscute care provoacă acest tip de daune sunt amoxicilină/clavulanat și clorpromazina. Rareori, hepatotoxicitatea de tip colestatic poate evolua spre hepatopatie cronică și sindrom de dispariție a căilor biliare (distrugerea progresivă a căilor biliare intrahepatice).
• Mixt: în aceste sindroame clinice, nu există creșteri semnificative ale fosfatazei alcaline sau aminotransferazelor. Simptomele pot fi, de asemenea, amestecate. Medicamentele precum fenitoina pot provoca acest tip de daune.

Diagnosticul leziunilor hepatice induse de medicamente

• Identificarea tiparelor specifice de anomalii de laborator
• Excluderea altor cauze

Prezentarea este foarte variabilă, variind de la absența simptomelor sau prezența unor simptome nespecifice (de exemplu stare de rău, greață, anorexie) până la icter, sinteză hepatică insuficientă și encefalopatie.

Recunoașterea precoce a leziunilor hepatice induse de medicamente îmbunătățește prognosticul.

Identificarea unei hepatotoxine potențiale și a unui tipar de anomalii ale testelor funcției hepatice specifice substanței reprezintă un ajutor valoros pentru diagnostic.

Deoarece nu există nicio confirmare a testelor de diagnostic, alte cauze ale bolii hepatice, în special cauzele virale, biliare, alcoolice, autoimune și metabolice, ar trebui excluse.

Re-administrarea medicamentului, deși poate întări dovezile pentru diagnostic, trebuie evitată.

Cazurile suspectate de leziuni hepatice la medicamente trebuie raportate la MedWatch (programul de monitorizare a reacțiilor adverse la medicamente de la Food and Drug Administration [FDA]; 1).

Referință pentru diagnostic

1. Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului: Ghidurile de practică clinică EASL: Leziunea ficatului indusă de medicamente. J Hepatol 70(6):1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014

Tratamentul leziunilor hepatice induse de medicamente

• Retragerea timpurie a medicamentelor

Conducerea subliniază că retragerea medicamentului, dacă este făcută devreme, are ca rezultat, în general, recuperarea.

În cazurile mai severe, este indicată consultarea unui specialist, mai ales dacă pacientul are icter hepatocelular și funcția hepatică afectată, deoarece poate fi necesar un transplant de ficat.

Antidoturile pentru afectarea hepatică indusă de medicamente sunt disponibile doar pentru câteva hepatotoxine; astfel de antidoturi includ N-acetilcisteina pentru toxicitatea acetaminofenului (paracetamol) și silimarina sau penicilina pentru intoxicația cu Amanita phalloides.

Ocazional, corticosteroizii pot ajuta în leziunile hepatice induse de medicamente cu sindrom DRESS sau în leziuni autoimune, cum ar fi toxicitatea minociclinei sau inhibitorii punctelor de control PD-1/PD-L1.

Prevenirea leziunilor hepatice induse de medicamente

Strategia de prevenire a leziunilor hepatice induse de medicamente începe în timpul procesului de dezvoltare a medicamentului, deși dovezile de siguranță din studii preclinice mici nu garantează siguranța finală a medicamentului după ce este utilizat.

Supravegherea după punerea pe piață, impusă acum din ce în ce mai mult de Food and Drug Administration, poate atrage atenția asupra medicamentelor potențial hepatotoxice.

Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și de Rinichi (NIDDK) a creat o bază de date (LiverTox) pentru a colecta și analiza cazurile de leziuni hepatice severe cauzate de medicamentele eliberate pe bază de rețetă, medicamentele fără prescripție medicală și medicamentele alternative, cum ar fi produsele pe bază de plante și suplimente alimentare.

Este o bază de date care oferă informații ușor accesibile și precise despre hepatotoxicitatea cunoscută legată de medicamente și suplimente.

Nu există dovezi că monitorizarea de rutină a funcției hepatice reduce incidența hepatotoxicității.

Utilizarea farmacogenomicei poate permite adaptarea consumului de medicamente și poate evita potențiale toxicități la pacienții sensibili.

Citiți și:

Emergency Live Chiar mai mult... Live: Descărcați noua aplicație gratuită a ziarului dvs. pentru IOS și Android

Chisturile mamare, cum să le detectăm

Cercetătorii din New York, Muntele Sinai publică un studiu despre bolile hepatice în salvatorii World Trade Center

Chisturi hepatice: când este necesară intervenția chirurgicală?

Sursa:

MSD