Coagulopatia indusă de traume (TIC) este acum recunoscut drept unul dintre principalii contribuitori la mortalitate la pacienții răniți grav.

Căile sale fiziopatologice sunt dezbătute și încă nu sunt cunoscute, dar par a fi clare și acceptate pe scară largă, că starea profibrinolitică, declanșată din mulți și diferiți factori implicați în traumatism, duce la o acută Consumul de fibrinogen. Factorii de trombină și de coagulare, de fapt, par a fi conservați și funcționează bine chiar și la pacienții traumatizați prost.

Această lipsă de fibrinogen, cel puțin în faza incipientă a traumatismului, este cauza reală a coagulopatiei și trebuie recunoscută și tratată timpuriu pentru a reveni la activele de coagulare modificate existente într-o mare parte a pacienților traumatici.

 

TIC: care sunt terapiile?

Înlocuirea fibrinogenului deteriorat masiv este terapia la alegere la pacienții cu TIC acută. Două moduri de realizare a acestui obiectiv s-au dovedit recent a fi fezabile și, din punct de vedere diferit, eficiente.

Primul este Înlocuirea fibrinogenului cu PRBC, FFP și PLT cu un raport fix (1: 1: 1 sau 1: 1: 2).

Al doilea este a Terapia orientată spre țintă (GDT) cu Fibrinogen concentrat administrat pe baza profilului de tromboelastografie al cheagului, destinat să ghideze administrarea de fibrinogen și să monitorizeze profilul formării cheagurilor.

TIC: care este provocarea în timpul acestor tipuri de urgențe traumatice?

Provocarea clinică pentru medicii care se confruntă cu situații de urgență traumatice, atât în ​​domeniul pre-spitalicesc cât și în spital, este de a face recunoaște în prealabil TIC la pacienții cu scoruri reduse de gravitate și parametri fiziologici bine conservați. Recunoașterea precoce a modificării sistemului coagulativ conduce la sprijinul precoce al coagulării și, sperăm, la un rezultat mai bun.

Nu există dovezi clare și consens asupra cărora indicatori hematologici sau clinici care trebuie utilizați ca stratificare a riscului de coagulopatie acută la pacienții cu traumă.

 

TIC: conferința de consens în Italia

În februarie 2015, la Bologna, unii dintre experții italieni majori în traume au dat viață unei conferințe de consens pe această temă. Rezultatul conferinței conduce la un consens inițial, dar nu cel mai important, asupra implantului major al teoriei la baza recunoașterii și tratamentului TIC.

Primul pas al acestui implant este decizia asupra momentului în care trebuie tratați pacienții și când tratamentul este inutil. Dacă tratamentul nu este inutil al doilea pas este recunoașterea, pe baza valorilor hematologice și a parametrilor clinici, a pacienților cu risc de coagulopatie. Unele valori au fost identificate ca fiind potrivite pentru stratificarea riscului, dar printre participanți nu a existat un consens cu privire la care este cel mai important și cu un nivel de întrerupere de utilizat.

Nivelurile BE, HB, SBP, lactate au fost cei mai căutați indicatori pentru recunoașterea TIC. Următorul pas, după recunoașterea riscului de coagulopatie este alegerea coagulării susținute. Experții au obținut consensul cu privire la această afirmație, dar nu pe care a fost cel mai bun mod de a face acest lucru: Terapia orientată spre țintă (tromboelastografia și înlocuirea fibrinogenului vizat) sau suplimentul Ratio Fix cu PRBC FFP și PLT.

Până aici consensul.

 

TIC: ce este dincolo

Giuseppe Nardi, un intensivist care lucra la Roma la Centrul de Șocuri și Traume din Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini și recunoscut pe scară largă ca unul dintre principalii experți în traume, a încercat să depășească această afirmație, creând o cale clară pentru investigații viitoare și, sperăm, pentru un nou consens.

Subliniind constant valoarea subiectivă a datelor, el a identificat o valoare limită potențială pentru fiecare dintre cei mai importanți indicatori ai coagulopatiei precoce în traume.
El a indicat:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Lactat ↑ 5 mmol / L

Sa spus că doar una dintre aceste valori este predictivă a depleției fibrinogenului (nivelurile normale ale fibrinogenului plasmatice variază de la 200 la 450 mg / dl și recomandările actuale recomandă menținerea nivelului de fibrinogen din plasmă deasupra 150 m g / dl) și pe baza acestor valori, el a emis ipoteza că, cu o bună aproximare, clinicienii pot identifica riscul coagulopatiei induse de traume.

Nardi și-a bazat ipoteza pe câteva articole bune prezente în literatură, dar a menționat unul în special:

Estimarea nivelurilor plasmatice de fibrinogen pe baza hemoglobinei, excesului de bază și a scorului de severitate a leziunii. camera de urgență admitere. [1]

Acesta este un studiu retrospectiv al pacienților cu traume majore (ISS ≥16) cu analiză documentată a fibrinogenului plasmatic la internarea în ER. Fibrinogenul plasmatic a fost corelat cu Hb, BE și ISS, singur și în combinație.

Studiul, fiind retrospectiv, este expus riscului de confuzie cu părtinire, chiar dacă sa efectuat o analiză de regresie.

Autorii au concluzionat: „La admiterea în ER, FIB al pacienților cu traumatisme majore arată o corelație puternică cu parametrii de laborator de rutină obținuți rapid, precum Hb și BE. Acești doi parametri ar putea oferi un instrument rapid și clar pentru identificarea pacienților cu traumatisme majore cu risc de hipofibrinogenemie dobândită. Un calcul precoce al ISS ar putea crește și mai mult capacitatea de a prezice FIB la acești pacienți. Vă propunem că FIB poate fi estimat în faza inițială a îngrijirii traumelor pe baza testelor de pat. ”

Nardi, împreună cu Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini și alți cunoscuți experți în traume, fac parte din Rețeaua de actualizare a traumelor (TUN) și a elaborat protocolul de sprijin pentru coagulopatia timpurie (ECS):

"Protocolul are drept scop evitați utilizarea plasmei la pacienții care vor avea nevoie de un număr limitat de PRBC, reducerea complicațiilor legate de plasmă și îmbunătățirea suportului de coagulare la pacienții care necesită transfuzie masivă prin restaurarea precoce a concentrației de fibrinogen din sânge. Protocolul ECS a fost dezvoltat presupunând că are un punct de monitorizare a coagulării, dar poate fi aplicat și dacă monitorizarea viscoelastică nu este disponibilă. ECS va fi adoptat de centrele de traumatism TUN, cu monitorizare strictă a impactului economic și a rezultatelor clinice ”(de la Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria și colab. Prevenirea și tratamentul coagulopatiei induse de traume (TIC). Un protocol prevăzut al grupului de cercetare italian pentru actualizarea traumelor) [2]

Principiile de bază ale ECS pot fi astfel enumerate:

• Toți pacienții hemoragici (or risc de sângerare) ar trebui să primească devreme anti-fibrinolitic terapie (în cadrul primului 3 ore de rănire)
• Severitatea de hipoperfuzie si risc de coagulopatie corelați cu nivelurile de Lactat și BE și pH precum și cu valorile of PA și Hb.
• În cazul sângerării, fibrinogenul este cel mai important factor în procesul de coagulare și ar trebui înlocuit în prealabil
• Factorii de coagulare rămași sunt semnificativ scăzuți numai mai târziu și numai ca răspuns la hemoragia masivă
• Trombocitele au scăzut semnificativ numai după hemoragie masivă, dar funcționalitatea lor poate fi semnificativ limitată prin hipotermie
• Controlul și corectarea hipotermiei sunt esențiale
• Provocarea fluidului poate fi acordată folosind cristaloide la pacienții cu sângerare care nu necesită transfuzie masivă (≤6 PRBC în 24 de ore)
• Trebuie evitate transfuziile de plasmă și PTL la pacienții care nu au o hemoragie masivă
• In caz de sângerare masivă, este de dorit să transfuzăm plasma timpuriu în raport cu plasmă / PRBC în raport 1: 2 sau 1: 1.
• Acesta este nu este necesar să se înceapă transfuzia de trombocite imediat după admitere a pacientului (cu excepția cazurilor de terapie anti-agregare)
• Monitorizarea coagulării ar trebui să fie garantată prin metode viscoelastice (ROTEM / TEG); în absența acestor instrumente, parametrii de coagulare (INR, PTT) pe un fibrinogen și trombocite, trebuie monitorizați la intervale apropiate.

Dar cum se pot lega aceste ipoteze cu lumea clinică practică?

Identificarea parametrilor și a valorilor limită pentru a recunoaște TIC poate fi una minunată pas înainte în alegerea pacienților potriviți la care începe o resuscitare hemostatică precoce, evitând atât riscul de expunere la efecte secundare nepotrivite decât posibilitatea de a pierde resurse clinice prețioase.

realizarea nivelului țintă de fibrinogen plasmatic (cu plasmă proaspătă congelată în raport fix sau cu administrarea de Fibrinogen concentrat în scop) poate fi următorul nivel pentru tratarea pacienților cu traumatisme.

În termeni de tratamentul, resuscitarea controlului daunelor și susținerea timpurie a coagulării trebuie să ghideze gestalul nostru clinic atunci când tratează pacienții cu traume.

• Limitați administrarea lichidelor pentru a atinge tinta BP sistolica
• Oferiți produse din sânge (PRBC, FFP, concentrat de fibrinogen, PLT ...) ASAP pentru a contrasta coagulopatia post-traumatică
• Trimiteți pacienții în OR pentru a stabili cauzele tratabile ale sângerării

 

CITIȚI, DE ASEMENEA

Coagulopatia indusă de traumă: Metode, declanșarea și mecanismul TIC timpuriu

Resuscitarea fluidelor la un pacient cu traumatisme sângerare: știți care este fluidul corect și strategia corectă?

Cele mai bune articole 2014 despre traume și traumatologie

Hematoame intramurale non-traumatice la pacienții aflați sub tratament anticoagulant

 

Referinte:

• Coagulopatia traumatică acută Karim Brohi, BSC, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSC, Mischa Heron, MRCP, FFAEM, și Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Coagulopatia traumei O revizuire a mecanismului John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS și Bertil Bouillon, MD
• Rolul fibrinogenului în coagulopatia indusă de traumă D. Fries, WZ Martini
• coagulopatia precoce la internare prezice deficit inițial sau întârziată fibrinogenului la pacienții cu traumatisme severe Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, MD, Jonathan; Latry, Pascal MD; Schved, dr. Jean-François; Capdevila, dr. Xavier; Charbit, Jonathan MD
• Frecvența, stratificarea riscului și gestionarea terapeutică a coagulopatiei post-traumatice acute M. Maegele

[1] Estimarea nivelurilor de fibrinogen plasmatic bazate pe hemoglobină, excesul de bază și scorul de severitate a leziunii la internarea în camera de urgență

[2] Prevenirea și tratamentul coagulopatiei induse de traumă (TIC). Protocolul urmărit de la grupul de cercetări privind traumatismele italiene italiene Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa și Annalisa Volpi

MARIO RUGNA DIN MEDEST 118