Un lungo e complesso lavoro che vuole far parlare di un problema delicato come quello della rianimazione, in modo da avere più punti di discussione e di riflessione. Un mod de căutare pentru a găsi și posibilele propuneri de soluții.

Articolo di: Dr. Angelo Giusto, Medico Emergenza Territoriale 118.

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COSA DICE LA LETTERATURA

„In principio era il Verbo” (Giovanni, 1,1)

I progressi della Scienza medica au significato, come si diceva sopra, un generale miglioramento della prognosi di molte affezioni, ed un notevole incremento della sopravvivenza e delle aspettative di vita di molti Pazienti critici. Parallelamente, è cresciuto also the level di complessità del process decisionale in ambito clinico, ivi compreso il process che porta alla decision of iniziare e / o proseguire una rianimazione cardio-polmonare avansata.

La rianimazione cardio-polmonare venne introdotta în 1965 al fine di “strappare” da una moarte imminente le vittime di arresto cardiaco. L'intento era - e trebuie să fie tutt'ora - quello di prevenire a mortii prematură a oamenilor victime di ACC. La procedura veniva indicata attuabile qualora si ipotizzasse di riuscire a riportare la vittima di arresto cardiaco ad una situazione di benessere pari a quella precedent the evento critico. E 'noto che una larga percentuale dei Pazienti rianimati non ricuperino uno status ante quo tale da garantire una buona calitate di vita. Ciò accade specialutto când la rianimazione este inițiativa troppo tardiv, e di conseguenza il cervello abbia riportat un danno ipo / anossico più o meno important.

La rianimazione cardio-polmonare può essere una procedura salva-vita, ma può essere decisiv abusata, qualora la vittima sia deja precedent troppo ammalata (Pazienti gravemente ammalati e / o terminali) o la cui restituit sia decisiv improbabile (anziani, Pazienti gravemente defedati) .

Per lungo tempo, quindi, furono considerati basilari some concetti correlati to una RCP, care possiamo definire principi di “administration”: autonomia, beneficence, nonmaleficence, giustizia ed equità. Potrà apoi apparire ovvio che ci siano situations in cui l'inizio di una RCP sia chiar indicata, în timp ce in alte situatii il nu intraprendere una rianimazione risulta altrettanto giustificato.

Eventuali situazioni di rifiuto, da parte dei parenti o espresse in vita dallo stesso Paziente, trebuie să fie respectate dallo staff sanitar. Negli Stati Uniti, il concept del “Do Not Resuscitate” esprime la volontà da parte di un Paziente, espressa in vita, liberamente e sub forma di impegno scritto, di non essere sottoposto a RCP in caso di evento critic, o di fine vita. Tale forma di espressione del consenso è disponibil e valida in alcuni Stati, mentre non lo è in altri. Ancora, in alcuni degli Stati in cui è legiferat il concept di DNR, il personale sanitar è tenuto a respectarlo ovunque; in altri Stati solo presso il domicilio del Paziente, in altri încă solo în interiorul Ospedali o degli Hospice.

E 'însă da sottolineare il făcut che, în cazul di volontà DNR da parte a unui Pacient, i Parenti sunt în general informați a non activare și Servicii sanitare di caz de urgență attraverso il 9-1-1. Il Senatore Ignazio Marino, allora Presidente della Commissione Sanità, în 2007 portu all'attenzione delle Istituzioni il concept di desistenza terapeutica. Con questa espressione si intende l'atteggiamento terapeutico cu il quale il personale sanitar desiste dalle terapie futili ed inutili. La desistenza terapeutica è un concept care provine prevalent dall'ambito medico dell'anestesia e rianimazione e si aplica nei confronti a celor malati terminali, o când prognosi infausta diventa evidente e le cure, somministrate “per eccesso”, non hanno alcuna prospettiva di dare giovamento. Il principio della desistenza terapeutica riconosce i proprii fondamente în conceptul de însoțire la moarte după criterii bioetici și di deontologie professionale. La desistența terapeutică non ha nulla a che fare with l'eutanasia, da cui anzi prinde le distanze, e vuole combatter l'accanimento terapeutico. La desistenza terapeutica, così come la rinuncia all'accanimento terapeutico, sono sicuramente atti medici importanti și dovuti al Paziente, în ceea ce privește cumpărătura ed inimitabila raport fiduciario care lega indisolubilmente ogni Medico ai proprii asistenți. Disporre della propria vita, non è încă un drept achiziționat.

Ai medici europei è stato chiesto apertamente anche se la disponibilitate o indisponibilità della vita umana sia una scelta individuale (Lecaldano 2004). La maggioranza dei medici in Svizzera, Belgio și Olanda ha espresso il proprio consenso all'assunto posto, fără ulterioare determinări di tip clinico, nella formulare pentru cui „ogni persoana trebuie să aibă dreptul de a anticipa fine a propria vita”. Tale adesione dei medici al principiu della disponibilitate della vita umana, è încă mai netta și atinge majoritatea în Danimarca.

Poco mai di un terzo dei medici italiani, în schimb, si dice concorde. Ancora meno favorevoli alla disponibilità della vita umana sono i medici svedesi. Diversa poziția dei medici di fronte all'uso di farmaci letali in assenza di esplicita request del paziente: risulta acceptabile ai medici belgi, meno nel resto d'Europa. In particolare nei Paesi Bassi, il paese che vanta l'adesione più alto al principiu di disponibilitate della vita umana, solo una esigua minoranza dei medici si dichiara de acord cu uzul di farmaci letali in assenza di esplicita request del paziente. Nello studio di Duchateau e alții, furono valutate dai Medici intervenți su Pazienti in ACC, unele condiții: evidență importantă decadiment cognitiv, evidență de deteriorare funcțională, ridotă sau absolut lipsă de autonomie. La evaluare se intraprendere o meno una rianimare cardio-polmonare avansată fu asociată, în 48% dei casi, in completa autonomia dal Medico intervenit.

E 'important sottolineare il fatto che dei 227 Pazienti arruolati nello studio, 114 furono sottoposti a tentativi di rianimazione avansata (età 61 ± 18 anni), 113 non furono rianimati (età 73 ± 19 anni); quattro di questi avevano espresso in vita, sia pur verbal, il desiderio di non essere rianimati. Criteri quali scadenti condiții clinice precedente, lungo intervallo tra collasso e inizio di RCP, importante e invalidanti patologie preesistenti, espressione di volontà in vita da parte del Paziente sono gli elementi care hanno avuto quale comune denominator l'indirizzare il Medico a non intraprendere alcuna forma di rianimazione. Il privilegio di responsabilità di cui ogni Medico è depositario ed affidatario, quindi, non può che realizzarsi nel principio di fedeltà al Paziente, fedeltà che sublima in ricerca e nella contestualisation di ogni essere umano affidato alle nostre cure, sia pur pentru un breve periodo di tempo. La dimensiunea clinica della Persona, intesa come inquadramento clinico, chiar și obținute suntperand i mijloace mai sofisticate care știința pune a noastră dispoziție, nu divinge mai mult înainte de dignitatea Pazientului-Persoană. Il Medico deve potere e sapere sublimare this “contratto”, anche rimanendo sgomento di fronte alla morte del “suo” Paziente! Nessun regolamento, nessuna organizzazione, nessuna Legge potrà, in ogni caz, rompere acest legame di fedeltà!

CONCLUZII

“… Non ci si può affidare alla scienza, se non per chiederle qualche instrument tehnic. Ma al massimo essa permite un debol prolungamento dei nostri giorni, anche se il suo impegno può testimoniare quella solidarietà umana che è l'auspicabile orizzonte di tutto il suo dinamism ”(Card. CM Martini, Arcivescovo Emerito di Milano).

E în Italia, dunque? Non abbiamo nulla di scritto né tanto meno di legiferato, in materia di fine vita né tanto meno di DNR. Le decisioni di intraprendere una rianimazione cardio-polmonare, e di porre termine ad essa, rispondono apoi ad esclusivi concetti, peraltro assolutamente soggettivi, di buon senso, etica, scienza e coscienza!

E 'necesar che i medici e gli operatori sanitari care să asiste persoanele anziane riflettano in mod sereno e sever pe tema della moarte, care este un moment fundamental al raportului de cura, avand coraju di riprendere temi come pietà, compasiune, fedeltà che sembrano banditi dalle valutazioni antropologiche e sociologiche, le quali, da sole, non riescono a delineare la profunditatea raportului medico-paziente. Il rischio più attuale è che unele decisioni vengano assunte, anche a nivel inconscient, sub presiunea di probleme extraclinici, sia a nivel di sistema in cui si opera che delle singole situatii personale. Si rende ormai indispensabile, apoi, esigenza di definire standard stabiliti non su comportamenti singoli, per quanto spiacevoli o - al contrario - auspicabili, ma su una prospettiva care sappia comprendere le valenze cliniche, culturali, etiche, spirituali ed antropologiche di ogni persona e apoi diventi premessa pentru l'atto di cura.

In Italia, decizia de a nu trata un pacient, este încă vizitată ca un ostacolo insormontabil. Almeno il 75 per cento dei medici europei (quasi il 100 per cento in Danimarca) ritiene di dover respectare il rifiuto delle cure espresso da un paziente, mai specific la cerere de interrompere o non intraprendere trattamenti di sostegno vitale: o convinzione che vale solo per poco più del 50 per cento dei rispondenti nel campione italiano.

Ancor più netto è il rifiuto della nomina, legalmente riconosciuta, di una persona, scelta dal malato stesso, che lo rappresenti per tutte le decisioni di fine vita in caso di incapacità: solo una minoranza dei medici italiani (ma anche belgi, danesi e svedesi ) è d'accordo. Sul tema del limite alle cure i medici italiani sono apoi distribuiti su posizioni differenziate e tendono in media a un atteggiamento più conservatore respecte a quello dei loro colleghi europei.

Il medico deve nuovamente essere capace di acceptare i limiti della medicine senza interpretarli come fallimenti personal, deve saper assumeere responsabilità pesanti resistendo a pressioni anche improprie esercitate da multe parti, deve esser partecipe della sofferenza altrui, tenendo in conto gli aspetti medico-legali fără farli divenire la motivare principale di ogni traseu de cura. Il buon medico sarà dunque un utilizator sapiente della Scienza, un utilizator prudent și liberul tehnicii, e di entrambe dovrà valutare i limiti, utilitatea și aplicabilitatea su fiecare singolo paziente. Il dovere di curare, il drept ad essere curati, impone scelte precise e, nei contesti verso i care stiamo dirigendo, indilazionabili.

Occorre find una strada percorribile che raccolga le opinioni also more distanti, e che tenga in considerazione gli obligaighi della realtà, le emozioni del heart, la razionalità del cervello E 'necesar saper e poter ricuperare la dignity of our patients e l'autorevolezza della nostra Professione.

Una volta individualizat un traseu atuabil e condivisibil e condivisibil, va fi curat și obligatoriu di fiecare Profesiune formare adeguatamente, allo scopo di poter e dover decidere cât și giust, suficient, obligatoriu și deontologic corect pentru fiecare pazient care se afidă o che este affidat alle proprie cure, sia per poche decine di minuti, sia per periodi di tempo molto più lunghi.

Dopo questa lunga disamina mi accorgo, però, di ritrovarmi di nuovo al punto d'inizio. Come preannunciato, ho desiderato porre all'attenzione di chi legge un problem. Non ho fornito soluzioni. Non ho trovato una via d'uscita al quesito di partenza. Anzi, è forse il moment di cominciare a porsi ulterioare interogative!

La vita di un paziente di 95 anni, mai o meno in buona salute, „vale” meno di quella di un cinquantenne? E încă: dacă se ajunge la punctul în cui o Centrale Operativă 1-1-8 ed il relativo Medico responsabile (di turno o Dirigente) vor fi „inquisiti” nu deja pentru a nu fi inviat un MSA, ma pentru averlo inviato come “risorsa ulteriore” (non necessaria?) ad un paziente per il quale nessun intervento sanitario sarebbe indicato? Dopo aver cercato una response, e sentendomi comunque more documentato, sono dunque disorientato quanto prima. Dar ho condiviso il mio dubbio ed il mio interrogativo che, forse grazie a qualcuno che leggerà e se ne occuperà, non resterà fără răspuns.