L'intubazione constă în inserimentul unui tub într-un orifizior intern sau exterior al corpului. Anche se il termine può essere riferito alle procedure endoscopiche, è folosit mai mult de frecvent intenționând intubarea tracheale. L'intubazione tracheale constă în inserimentul unui tub în trachea. La più comune intubazione tracheale è l'intubazione oro-tracheale durante la quale viene passato un tubo endotracheale nella bocca, prin laringe și în interiorul trachea. L'altra opțiune este intubarea naso-tracheale nella quale si trece un tub prin il naso.

istorie

Durante il primo secolo dC, al tempo di Celso, la laringoscopia indiretta era conosciuta și praticata. Questo metodo permise la conoscenza dell'anatomia funzionale e della fisiologia della laringe direct pe viata prima che nel 1900 venise introdotto il metodo indiretto. Risale al 1543 la descriere in latino, fatta da Vesalio, dell'introduzione nell'animale (montone a torace aperto) di un tubo in trachea; non si sa, per controversie tra i traduttori, se il tubo sia stato fatto passare prin laringe o prin intermediul unei brace tracheotomica. Questo speriment fu riproposto, poi, davanti alla Royal Society nel 1667 da R. Hook, su cani. In Francia J. Leroy, inventore di un laringoscopio molto primitivo, menziona nel 1828 l'impiego abituale dell'intubazione tracheale per il soccorso dell'annegato e richiama atenția sul rischio di lesioni alveolari da eccessiva distensione provocata dal soffietto connesso. Per ovviare a questa complicanza mise a punto una valvola di sicurezza da connettere al tubo. Bichat, nel 1798, preconizzò l'uso dell'intubazione nelle ostruzioni laringee ed in particolare quelle difteriche. L'avvento del cloroformio indusse J. Snow a praticare, nel 1858, un'anestesia endotracheale prin tracheotomia sperimentale in animali con l'intento di studiare gli effetti del farmaco. In seguito, dal 1870 in poi, furono messi a punto serie di tools più o meno validi cu lo scopo di execute anestesie through tracheotomia o through cateteri endotracheali. Si delinearono allora due correnti scientifiche: una care sustine l'anestesia printr-un tub tracheale di piccolo calibro care portava gli anestetici nei polmoni e care permite al paziente di respirare intorno al catetere. L'altra sosteneva folosind un catetere di calibro il mai grosso posibil in mod care il paciente potesse respirare solo through the pipe. Nel 1881 W. Mac Ewen introduse integrarea per via orală alla cieca prin un tub de metal și descrierea tehnicii de tamponare a faringii pentru impedirea inițialității di sânge ed altri liquidi. Il primo instrument per la laringoscopia diretta fu inventato nel 1895 dal tedesco A. Kirstein che lo chiamò “autoscopio” e lo impiegò sia a fini diagnostici che operatori. Alcuni anni dopo e forse all'oscuro di questo laringoscopio a vizione diretta, F. Kuhn construi un tub semiflessibile care introduce în laringe servendosi della guida di un dito e di un mandrino-introduttore. All'inizio del 19 ° secolo la tracheostomia diviene un'indicazionen vitale per la difterite grave; infatti A. Trousseau riporta 22 casi trattati con questa procedura. Un nuovo laringoscopio fu messo a punto nel 1913 da Jackson; esso permite o viziune directă și iluminată la zona prin intermediul unei lampade alimentare de la o baterie esternă. Ma non è che dopo la prima guerra mondiale che intubazione entra in pratica anestesiologica current. In urma evolutia tehnologiei materialelor ed i sensibili progresi della tehnica di intubazione hanno reso questa metodica indispensabile pentru anestesia, rianimarea și medicina de urgență.

Strumentazione per intubare

Per mettere in atto un'intubazione c'è nevoie di due cose indispensables: un tubo endotracheale ed ability technique (identificare la laringe, aspirare le vie aeree e ventilare il paciente). Toate le sale operatorie și mare parte a reparti d 'caz de urgență possiede un equipaggiamento specifico și prontamente utilizabile. Esso trebuie să înțelegeți următoarea listă de materiale:

• laringoscopie con batterie cariche;
• șchiop per laringoscopie, cu fonte luminoase funcționante, eventualmente sia dritte che curve, se posibil;
• tubi endotraheali di vario diametro;
• sistem de aspiraţie, con sondini flexibili;
• siringa per gonfiare il manicotto del tub endotraheale;
• mandarin ghid;
• aparat di ventilație con maschera e pallone di Ambu, cu relative connessioni per il tub endotraheale;
• canula orofaringee;
• ossigeno;
• pinza di Magill;
• mijloace di fissaggio del tubo, come ad example fettucce;
• fonendoscopio per controlare il pozicionamento del tubo;
• gel o lubrifiant al siliconului.

Scopi e avantaje

La somministrazione di gas medicali prin intermediul unei sonde endotracheale è divenuta o metodica difuza ed ampiamente achizitionata. L'intubazione tracheale ha per scopo cateterizzazione della glottide e della trachea printr-un tub. Questo deve essere sistematizat în mod care strămoșia distală sia poștă ad-o distanță suficientă din carena și cheia stremità următoare, dimorând în afară de vie respiratorie superioară, resti accesibilă. Schematizziamo gli scopi ed i vantaggi di questa tecnica:

• Facilitați ventilarea controlată dando la securitate care il gas vadano exclusivament nei polmoni și non vadano nello stomaco o vengano persi all'esterno. La cuffia crea un sistem controlabil ed a tenuta tra paziente e macchina.
• Permette di mantenere pervie le vie respiratorie anche in posizioni sconfortevoli (ad esempio cu il paciente in pozitie prona) ed il libero acces al chirurgo care trebuie sa intervina asupra testa, sulla faccia, sul colo, sulla gola e sulla faringe.
• Previene l'inalazione di contenuto gastrico nei patients a stomaco pieno oa rischio di rigurgito e l'inalazione di sangue negli interventi sulla gola, sul naso e sulla bocca.

Alcuni medici, tehnici di anestezie și infermieri specializați au posibilitatea de impratichirsi su un manichino și iau familiaritatea cu tehnica de bază. Questo trebuie să fie strada superioară da intraprendere per i principianti, anche se non per tutti praticabile e anche se intubare un manichino è ben diverso care intubare un paziente.

Intubazione dell'adulto

Salvo in casi d'urgenza il malato deve essere a digiuno e non portare alcuna protesi dentale mobile. Bisogna sforzarsi, fino agli attimi prima dell'intubazione, di asigurare un eccellente ventilation o eventualmente un'iperossigenazione per poter usufruire di una riserva di tempo in caso di difficoltà. Per intubare per via orale si trebuie sa urmeze o imaginaria linie care va da incisivi superiori alla laringe. Questa traiettoria ha tre assi:

• 1 asse della cavità orale
• 2 asse della cavità faringea
• 3 asse della laringo-traheale

L'angolo format dall'asse orale cu quello laringo-tracheale misura circa 90 °, quello format dall'asse faringeo con quello laringo-tracheale è ottuso. Annullare these angoli ed allineare gli assi vuol dire poter execute the intubation oro-tracheale. Per realizzare questo allineamento bisogna agire muovendo la testa ed il colo del paziente ed usando la lama del laringoscopie per gli aggiustamenti ulteriori. Il paziente deve essere in decubito dorsale e ad un'altezza tale che la sua testa sia a level dello xifoide dell'intubatore per un miglior vantaggio meccanico ed una position più ergonomica. Comunque, volendo e secondo i casi si può intubare in orice poziție: important è avere una base d'appoggio stabile ed ampia. Il tavolo operatorio o il lettino sul quale giace il paciente da intubare, deve essere posto ad un'altezza tale da rendere confortabile le manovre. Intubează un pazient care este un nivel al bacinului intubator impone o poziție sconfortabilă și sigur puțin avantajos. La testa deve essere in iperestensione cu nuca il mai aproape posibil la vertebre cervicali. Essa va sollevata di 8-10 cm dal letto ponendo un cuscinetto o un lenzuolo piegato; le spalle trebuie poggiare sul letto. Queste manovre servono appunto ad allineare gli assi ed a raggiungere la cosiddetta posizione di annusamento. In efecte l'uomo istintiv allinea le vie aeree per diminuire le resistences when vuole inspirare grandi volumi di aria facilmente. Si mantiene la testa in extension e si apoi bocca cu destra eventualmente allontanando i denti cu pollice ed indice (pollice sugli incisivi inferiori ed indice su quelli superiori). Intanto la sinistra viene usata per impugnare il manico del laringoscopie ed inserire la lama. E 'più fruttuoso ed ergomonico impugnare la lama cu le dita il mai posibil in basso, vicino la lama: si ottiene una leva mai vantaggiosa. E 'inutile stringere con forza il manico: non serve; la forza deve essere spesa per cambiare l'orientamento della lama e per sollevare la mandibola. La manovra di introduzione deve essere delicata ma decisa. Con la bocca aperta si inserisce la lama tra i denti facendola scivolare sulla parte destra della lingua. Bisogna porre attenzione a non danneggiare i denti e di non schiacciare le labbra tra lama ed denti. Si avanta lentamente la lama cu un moviment curvilineu si in cursul progresiei si caricare la limba si la disloca asupra sinistra finche non vine vizualizata la punta dell'epiglottide, primul important punct repere. Spostare la lingua sulla sinistra in timp ce avanza vuol dire togliere un ostacolo dalla via prin cui poi far passare il tubo. Solvand mandibola in inalt si se poate vedea la laringe cand se rimane nascuta. La punta della lama va inserita in piega glosso-epiglottica ed imprimand o rotatie al manico si forza la vallecula la care tira in avanti l'epiglottide. Se si pone la lama troppo al centru della bocca la lingua, dividendosi da una parte e dall'altra della lama, ostruirà la vizuale. Per obtinerea unui vantaj mecanic, cand si solva in inalt la mandibola, il braccio sinistro va tinut dritto e non flesso. Deve lucrare la spalla non il gomito come when si impugna una racchetta da tennis. Ciò evita, în plus, di usare i denti come fulcro che risulta essere una manovra estremamente dannosa: leziunile ai denti o alle protesi fisse pot sporre ușor a conținutului. În plus, potând starea mai indietro, dacă avră o viziune binoculare, bine mai giusta. Il principiante, solitamente, si curva sul paziente, piega il gomito e pone l'occhio destro praticamente in bocca del paziente, in foga di execute intubazione. Egli perde posibilitatea de a folosi forța spalei pentru a ridica mâna și ridica la capacitatea sa vizuală. Con la destra di prende il tubo e lo si impugna come una penna, tenendo la concavità in avanti. Cu un moviment delicat si coloca il tubo in laringe prin intermediul cordului. Se il paziente respira da solo il tubo va inserit tra le corde vocali aperte durante un'inspirazione; tentando durante l'espirazione, il tubo rimbalzerebbe sulle corde e might finire in esofago. Si usa un tubo di calibro 7-8 (ID) per la donna ed uno di calibro 7,5-8,5 per un uomo; raramente sono necesare calibri più grandi come il 9 o il 10. Respirare printr-un tub solicitant mai multe sforzo a causa della maggiore resistenza care se crea. Essa crește în maniera direct proporțională la lungimea tubului ed al lui calibru. I principianti frequentemente cercano di far passare il tubo lungo la lama, a stretto contatto con essa; ma non c'è mai abbastanza spazio per questo tentativ. Il tubo va passato alla destra della lama ed alla destra della lingua; è questo il motivo per cui la lama deve essere piazzata il più posibil alla sinistra della bocca. Bisognerebbe sempre vedere, ove è possible, il moment in cui il tubo attraversa le corde, per essere certi dell'intubazione tracheale. Eventuali ostacoli alla penetrazione pot solicita uzul unui calibru minor sau al aprobării morii. Non appena la porție cuffiata del tubo sorpassa le corde, atunci și trebuie să întrerupă progresia tubului. Bloccando fermamente il tubo a quella profondità e sulla destra della bocca, si sfila la lama cu mana sinistra si cu un moviment curvilineu. Poi si gonfia la cuffia alla minima presiune suficienta pentru impedire perdite di ossigeno. Una eccessiva insufflazione della cuffia può ischemizzare la mucosa tracheale, riducendo la sua irrorazione e danneggiandola. Prima di fare orice altceva, bisogna asigură că il tubo sia opera in trachea. Si fa l'auscultare del murmure vescicolare care trebuie să fie uniforme ed uguale su entrambi i polmoni e si ausculta l'addome per escludere la prezenta di gorgoglii sullo stomaco. Per non avere brutte sorprese ed imbattersi in complicanze gravi, non bisogna dare mai per scontato che il tube in trachea finché non si sono compiuti i test di control. Si valută și profunzimea tubului prin i marcatori numerici stampati sulla parete: a nivel della linea gengivale in genere va bene 21 cm per la donna e 22 cm per l'uomo. Nel bambino i centimetri trebuie să fie uguali all'età diviso 2 più 12: ad esempio in un bambino di 6 anni il tubotrebuie o profunditate di 15 cm [(6: 2) +12]. Appena sono ultimate tutte le operations for verificare l'esatta position of tube, imediat bisogna ancorarlo for evitare un estubation accidentale. Alcuni sono soliti, a questo punto, sistemare nella bocca o canula orofarigea di Guedel pentru îmbunătățirea stabilității tubo ed avere anche un punct per fixare il plasture. Ciò, però, può nascondere le labbra care sono un'ottima spia dell'ossigenazione. Si fisa il tubo al lato della bocca, in genere al lato destro poiché il tubo deja si trova da quel lato. Bisogna fissare il tubo semper in un angolo della bocca:

• 1 rende più facile l'aspirazione della bocca.
• 2 può essere più confortevole pentru pazientul coscient.
• 3 rende il fissaggio meno traumatizant, evitând di passare il plasture pe buze.

Si deve fare in modo che il tubo sia ancorato bene in modo che non possa muoversi entro o fuori della bocca. Qualche problema di ancoraggio può essere posto dai oameni barbuti o cu baffi: il cerotto non aderisce sui peli. Si poate ovviare facand un ancoraj cu o striscia care trece dietro la nuca. Può essere utile chiedere, preventiv, ai pacienților cu barba di tagliarla; essa può anche complica e rendere dificilă asistența respiratorie cu maschera care nu se aderă bine la fața și perde ossigeno. Ad intubazione ultimata si può essere più rilassati. Quando se tratează il paciente con gentilezza, cu movimenti decisi e lo și ventila tra un tentativ e l'altro, posibilitatea de arestare a pagubelor sunt într-adevăr basse. Solo il panico può danneggiare il paziente. Bisogna impiegare la natura tensione come unu instrument pentru augmentare la freddezza e la consapevolezza delle proprie capacitate: se si è sicuri di pot intubare si riuscirà mai facilmente.

Îndepărtarea tubo

Imparare ad intubare bene include imparare come e when estubare un paziente. Alla fine di un'anestesia o quando il paziente esce dalla rianimazione o dalla sala di pronto soccorso e non ha nevoie più della sonda tracheale sembra che il grosso del lavoro sia finito, si può allentare the tensione e ci si deconcentra. A volte apoi può capitare di rimuovere il tubo cu leggerezza ed approssimazione. Questo este un comportament deleterio. I criteri per una corretta estubazione include:

• ripresa dei riflessi delle vie aeree e răspuns ai comandi
• assenza di ipossia, ipercapnia, o alterazioni dell'equilibrio acido-base
• assenza di instabilità cardiorespiratoria
• capacità inspiratoria di almeno 15 ml / kg
• segni di adeguata attività muscolare
• assenza di retrazioni durante il respiro spontaneo
• assenza di stomac disteo.

In alte parole ci vuole che il paziente sia sufficientemente autonomo, capace di respirare fara aiuto e di protejare le vie aeree. Si aspira sempre bene la faringe prima di estubare poiché le secrezioni pot drenare in trachea cand si sgonfia la cuffia. Va aspirato anche il tubo endotraheale se ci sono secrezioni in esso; durante e dopo queste aspirazioni si ossigena il pacient e si limita il tempo impiegato ad aspirare nel tubo ad intervalli di meno di 10 sec, per evitare l'ipossia. Dopo aver aspirato ed ossigenato il pacient, si può togliere il tubo. Alcuni, prima di estubare il pacient, introducono nel tubo un sondino sterile che collegano all'aspiratore in funzione e ve lo mantengono durante l'operazione. Ma ciò sembra più dettato da consuetudine che una reale avantajo. Da tener presente che c'è sempre un alto risc di laringospasmo e di vărsătură conseguente all'estubazione; bisogna essere sempre pronti ad aspirare ed ossigenare ed eventualmente a reintubare il pacient imediat, se è il caz.

Intubație pe cale nazală

E 'una metodica molto utile da imparare, perché all volte può essere l'unica tehnica posibilă pentru intubare il paziente. La via nasale può essere indicata și preferată pentru multeplici motivi care sunt schematizzati după:

• Essa da maggiore comodità al paziente che, quando cosciente, può muoversi come meglio crede.

• Nell'intubazione di lunga durata i tubi nasali sono mai ușor gestibili, dacă muovono meno e procurano meno sfregamenti.

• Nelle circostanze di intubazioni difficili e nell'intubazione da sveglio nei oameni cu colo taurino, con obezitate, con anomalie congenite, con fractură della mandibola, con difficoltà ad aprire la bocca (anchilosi temporomandibolare) o cu bocca stretta, cu ipomobilitate del colo, cu fratture cervicali.
• E 'indispensabile in situazioni chirurgicale, come negli interventi sul cavo orale, sulla mandibola e sulla faringe (fratture facciali, tonsillectomia, bonifiche cavo orale, ecc.), Per liberare il capo operatorio.
• Viene conservata spesso, nell'intubazione di lunga durata și nel paziente cosciente, the posibilitate di deglutizione.
• Indispensabile nei oameni cu situație emodinamica instabile și cu rischio anestesiologico elevato; intubare per via nasale, da sveglio, un paziente in stato di şoc înseamnă evitare il posibil rischio di hipotensiune dovuta all'anestesia generale o alla sedazione.

tehnică

Prima di initiere a intubării nazale și trebuie să evalueze l'anatomia del paziente e localizzare la narice mai permeabile. Un metodo empirico è questo: si chiude una narice per volta e si sente la cantitatea 'di aria espirata dalla altra narice rimasta aperta. Si evidenziano eventuali deviazioni del setto si si indaga su precedenti episodi di epistassi o sinuzita. Si poate executa intubarea nazala sia cu pazientul sveglio che anestetizat. La posizione migliore per la testa è la cosiddetta posizione di annusamento, ma senza eccessiva iperestensione della testa: essa deve essere flessa più che estesa. Una forte extindere poate reda mai mult acuto l'angolo che il tubo deve superare per intrare in trachea. Si esegue per primo l'anestesia topica del naso ed eventualmente si o medicatie vasocostrittiva, per ridurre il sanguinamento e diminuire lo spessore della mucosa. Si può combina 1 cc. di epinefrina all'1% cu 4 cc di lidocaina care si agisce rapid per via locale. viscoză. Si instillala solutie in narici del paziente in timpul le fasi inspiratorie; la si lascia poi agire per qualche minut, prima di iniziare. E 'important să folosim o soluție care nu anestezie solo ma che procuri și vasocostrizione: tutti gli anestetici locali provocând vasodilatare. L'application topica per via nasale può essere asociata anche al blocco nervoso dei nervi glossofaringei o della laringe superiore. Alcuni usano infilare tubi di dimensiuni progresiv mai mari in tentativ de dilatare gradual il calibro della via nasale; è dubbio che ciò possa provocare la dilatazione delle vie aeree nasali. Al contrario questa tecnica può favorize i traumi, il sanguinamento e l'edema. Si usa un espedient per rendere il tubo mai duttile e maneggevole, subito prima di introducere: lo si imerge in acqua tiepida (38-40 gradi). Si mette sulla punta del tubo un unguento lubrifiant o lo spray al silicone e lo si inserisce cu estrema cautela, paralel al pavimentului nasului. Si eviti di infilarlo nel seno frontale cosa che evoca dolore e facilmente provoca sanguinamento. Si operano sul tubo delicati movimenti di rotazione per facilitare l'avanzamento e far scapolare gli ostacoli al bisello. Appena si suppone che il tubo abbia agirat l'angolo e si trova in faringe posteriore si pone attention ai rumori respiratori. Lo si fa procedere lentamente while the paziente inspira; il suono respirator si fa sempre mai forte in timp ce punta del tubo si avvicina alla laringe. La chiusura della bocca e dell'altra narice amplificano questo rumore. Finché il tubo e la trachea rimangono sulla stessa linea, si avvertono forti rumori e si nota anche il vapore acqueo condensato nel tubo. Si può giocare sul grado di sublussazione della mandibola, sul grado di flessione e d'inclinazione della testa in ricerca del rumore respiratorio. Quando esso è il massimo ottenibile, allora si spinge il tubo in trachea, al momento di un'inspirazione. Se il tubo è ben poziționat il paziente spesso osserva o rapida apnea o comincia a tossire. Dacă controlez, a questo punto, că intubarea este andata a buon fine, prin i test usuali. Si gonfia la cuffia e si colegiu il tubo al circuitului respirator: cand il pazient ventila spontaneamente si vedrà il pallone gonfiarsi e sgonfiarsi cu il respiro. Durante gli atti respiratori si fosta condensa in tubo. Se il paciente va asistit, atunci si osserveranno le escursioni del torace mentre si schiacci il pallone, asigurandosi ca spansiunea evenimentului bilateral in maniera uguale. In caso di intubazione di un bronco ci si comporta come di consueto ritirando lentamente il tubo indietro finché non ricompare il murmure vescicolare bilateralmente. Alcuni lasciano la cuffia sgonfia pentru permitere la pacienta di parlare un putin. Questa è un'abitudine sconsiderata perché si rischia l'inalazione: il tubo mantiene le corde vocali allontanate impedendo i naturali meccanismi di difesa. Il vomito, il rigurgito, le secrezioni ed il sangue can passare in trachea through the wall esterna del tubo. Dacă tubo finisce accidental nell'esofago, i rumori svaniscono ed il paziente di solito avverte conati di vomito. Dacă trebuie să arestezi progresia și dacă trebuie să te retrăiești indietro il tubo finché non si risentono i rumori respiratori, dupa di care si ritenta de inserare il tubo . Un'altra eventualitate, mai rischiosa, care poate capita și urmează. În timpul progresiei și cu tubul în faringe posteriore pot improviza scompară i rumori respiratori în timp ce avverte notabile rezistență la progresie. Bisogna interrompere imediat le manovre ed accertarsi che il pipe non stia dissecando la sottomucosa. La punta del tubo può lacerare la membrana nasale ed il paziente, se cosciente, avverte dolore; il tubo non compare nella faringe posteriore ed al suo posto și nota un rigonfiamento, dietro le tonsille. Di fronte a questa complicanza si deve rimuovere il tubo con cautela ed essere pronti ad un forte sanguinamento. Se l'intubazione nasale è indispensabile și trebuie tentare cu alta narice. Se este posibilă comportamentul mai bun este rinovarea integrării pentru rischiul unui ematoma retrofaringeo e di abces. A volte poate succese che la punta del tubo urti contro l'epiglottide o contro uno dei seni piriformi: si avvertono i rumori del respiro, ma è imposibil far progredire il tubo. E 'il caso di ruotare il tubo intorno al proprio asse, lievemente e nei due sensi, mentre lo si sospinge avanti. În plus și può tentare di flettere o estendere la testa, cu picături escursioni: ceea ce servește la mutare l'angolare a tubului ed a scapolare la punta dall'impedimento. Quando il tubo trova difficoltà ad entrare nella trachea, si può anche girare la testa del paziente di lato. Bisogna anche tener presente in mente il bersaglio che si vuole raggiunge with the punta del tubo e ruotare la testa del paziente di conseguenza. Ad esempio un tubo infilato nella narice destra di solito finisce nella faringe inferiore sinistra: girand leggermente la testa a destra per un tubo situato a destra, si può allineare la trachea cu il pipe. All'inverso bisogna fare per l'intubazione nasale sinistra. In efecte si deve tentare di orientare la laringe verso il lato opposto alla narice interessata. Quando non si riesce ad execute intubazione alla cieca per via nasale si deve usare il laringoscopie per visualizzare la laringe. Appena localizzata la laringe si doua ferma in pozitie la mana sinistra ed un colaborator spinge il tubo nel naso. Quando si visualizza la punta la si afera cu pinza di Magill e la si guida prin intermediul cordelor vocale. Se si schiaccia eccessivamente il tubo, a livello della cuffia, la si può bucare: la parte zigrinata dello strumento può facilmente intaccare la sottile membrana. Al posto della pinza di Magill si poate folosi un mandrin, curbă la un uncino, pentru orientare anterior il tubo endotracheale. L'uso della laringoscopia diretta, per intubazione nasotracheale può essere impiegata sia su paciente cosciente che anestetizzato. Nelle situations anatomiche difficili o after tentativi infruttuosi si può ricorrere ad un espediente for far passare il tub endotraheale nella laringe. Si interviene folosind un catetere-guida; per questo scopo è sufficiente un sondino nasogastrico o un sondino da aspirazione di calibro inferiore al tubo nasotracheale. Mantenendo fermo il tub endotraheale nel punto in cui si sentono mai clar i suoni respiratori, si introduce il catetere, bine lubrificat, nel tubo. Lo si sospinge fino a farlo passare in trachea apoi si fa scivolare il tubo su di esso fino a farlo passare peste le corde vocali. Anche în timpul acestor manovre come pentru le alte la cieca nevoilor farsi guidare și ei suoni respiratori.

Complicări în timpul pregătirii și integrării

Come tutti gli atti medici anche intubation e le manovre ad esse connesse possono be gravate da potenziali complicanze. Fortunatamente unele dificultăți și incontrano solo rar, ma este importantă că vengano conosciute per poterle prevenire. Gli incidenti e le complicanze pot verificați în timpul pregătirii manovre, în timpul intubării vera și proprii, când il tubo è in trachea, all'estubazione ed a distanza di tempo.

I principali problemi che can verificarsi during theatto dell'intubazione sono conseguenza della tecnica in se e dalla risposta individuale del paziente. Già durante le manovre di posizionamento della testa can prodursi lesioni, anche serie, alla colonna cervicale, con fracturi e / o lussazioni. Ciò può capitare specie când il paziente è paralizat dai miorilassanti o è portatore di patologie predisponenti (sindrome di Morquio, osteoporoză, neoplasie osteolitiche, ecc.). I traumi provocati da una eccessiva forza o dall'uso improprio del laringoscopie, pot cauza insinenza di edemi, sanguinamenti, danni ai denti e ai tessuti molli. I damage ai denti oa protesi dentarie fisse sono alquanto frequenti e statisticamente si verificato di più when ad intubare è il personale with esperienza ridotta. Bisogna fare molta attenzione nel salvaguardare i denti: l'avulsione di un dente sano o il danno ad una protesi pot esporre a contenziosi legal. Lo stato della dentatura va controla prima și dopo integrarea: un'avulsione misconosciuta può cauzare l'inalazione del dente with complicanze respiratorie gravi. În plus è bună norma, prima delle intubazioni di elecție și în timpul vizitei informare il paciente cu denti instabili dell'eventualitate care vi pot fi una avulsione. I danni alle labbra non dovezi mai verificate perché evitabili facilmente: quando avvengono what is dovuto al fatto che la lama del laringoscopio schiaccia un labbro contro i denti causando, a volte, ferite profonde. Anche la punta della lingua può essere vittima di questo mecanism; molto rare le lesioni al frenulo.La stimolazione della laringe e della trachea può generare riflessi nervosi di varia intensità soprattutto nei oameni cu anestesia non sufficiente o precipitati da ipossiemia o ipercapnia:

• il riflesso laringovagale poate cauza spasm al glotidei, broncospasm, apnee, bradicardie, aritmie, ipotensione arteriosa; ad esempio la mera prezenta del tubo in trachea può generare broncospasmo nei pacientii asmatici anestetizzati.
• il riflesso laringosimpatico può causare tahicardia, tahiaritmia, hipertensiune; la laringoscopia stimola l'aumento della frazione di noradrenalina delle catecolamine plasmatiche totale.
• il reflecto laringospinale este cauza di vomito, tuse, agitație.

Nelle situations di emergenza e when bisogna agire in fretta per salvare un paziente i traumi sono più frequenti. La posizione non optimale, il paziente che si dimena, l'assenza di rilasciamento muscolare prolungano i tentativi di intubazione ed spongono a maggiori complicanze. A volte si è così presi dall'atto dell'intubazione che si perde di vista obiectiv principal: the salvezza del paziente. Questo este un comportament scorretto. Ad esempio la tentazione di interrompere il masaj cardiac per più di 15 secondi è mare quando non si riesce ad intubare un paziente in movimento. E 'altresì facile trascurare di ventilare il paziente e di aspirargli le secrezioni tra un tentativ e l'altro. Il modo migliore pentru evitare queste imperii e le consecințe complicații è quello di pensare prima al paziente e poi all'intubazione. Finché si ventila in maschera il paziente adeguatamente non c'è fretta. Si ha il tempo di riflettere, di cambiare tehnica e instrumente, di riposizionare il paziente, di chiedere l'auto di colaboratori e di efectuare una intubare delicata e scrupolosa. Când il paciente vomita in timpul manovrei de intubare a nevoilor metterlo di fianco ed aspirare subito in faringe. Potendo farlo bisogna mettere il letto in Trendelenburg: un'azione rapida spesso previene l'inalazione. Si continua e si procede cu intubarea; si aspira cu cura nel tubo endotracheale dupa averlo pozitionat. E 'opportuno verifica il respiro: rumori, murmure vescicolare ineguale sugli emitoraci, un pH acido delle secrezioni tracheali o prezenta di materiale solido nel tub endotraheale possono essere indizio di un 'inalazione. Bisogna sapere che anche l'inalazione di una modesta cantitate di solo 0,4 ml / Kg di liquido a pH 2,5 can provocare una grave polmonit. A volte aspirations modeste can also rimanere asintomatiche. Le inalazioni di entità maggiore vanno trattate with broncoscopia, lavanda tracheale e fisioterapia. I pacient cu bronchi irritabili come gli asmatici o affetti da malattie polmonari croniche ostruttive, sono spesso soggetti a rischio di broncospasmo o di dispneea. Il treatment locale della trachea con spray di lidocaina all'1% o lidocaina spruzzata in tubo poate îmbunătăți la tollerabilitatea tubului și ridica le complicanze. Molte volte la causa più comune di dispnea del paziente è reprezentata dal fatto che la punta del tubo endotracheale urta contro la carena o entra in un bronco. In questi casi dacă trebuie să controlezi profunzimea del tubo e la omogeneità bilaterale dei suoni respiratori. Meno frequenti del passato sono le lesioni delle corde vocali e della trachea causate da mandrini metallici. Da riferire, in quanto educativo și curios, este un incident capatat la autori. Una paziente cattolica operanda di tiroidectomia ed in buone condiții generale vine intubata fără probleme. Immediatamente vine avvertito uno stridore durante la respirazione: si aspira nel tubo, si controleaza la sua corecta pozitie, si controleaza il circuitul de anestezie. Unico dato è la pressione inspiratoria maggiore della norma. La diagnosi vine fatta solo când și decide di estubare la paziente: la punta del tubo era parțial ostruită da un'ostia incolată saldamente. La donna aveva preso la comunione poco prima ed era poi entrata in sala operatoria: l'ostia, rimasta nel retrofaringe, fu trascinata da tubo.

Complicanze cu il tubo in trachea

Le complicanze verificatesi quando il tubo è a dimora sono per lo più causate da problemi di natura meccanica e traumatica. Esse sono dominate per quantità dalle ostruzioni dovute alle più svariate cause: schiacciamento operato dal chirurgo o da strumentario poggiato sul collo; cambiamenti di posizione della testa del paziente; cuffia eccessivamente gonfiata che protende ed ostruisce l'orifico del tubo; secrezioni molto dense, anestetici e lubrificanti gelatinosi in quantità eccessiva; grumi di sangue; frammenti di cuffia di tubi in cattive condiții. Un'altra complicanza classica anche se non frequente è la dislocazione del tubo. Essa può verificarsi pentru avansament del tubo in trachea o per arretramento del tubo. Quando si sposta la testa del pacient si muove anche il tubo. I movimenti della punta del tubo seguono il naso. Quando il naso è rivolto all'insù esso arretra nella laringe; se, al contrario, il naso punta verso il torace allora il tubo avanza. Ma non solo l'estension e la flessione del capo ma anche la rotazione del capo pot spostare la punta del tubo. Sono queste situatii in care se poate avere starea, intubarea dell'esofago o un'intubazione di un bronco. Per evitarea și minimizarea acestor accidente trebuie să se fixeze cu cura il tubo, evitare mișcări inutile del paziente, controlează frecvent situația și preferă integrarea per via nazală în caz în care il paciente trebuie să lungim asistență. Un tubo ben fissato non permite eccessive escursioni ed evita și sfregamenti e traumi alla trachea, specie da parte della punta. Se è vero che ancorare un tubo alla testa del paziente con plasture è stato per anni il più sicuro ed used system è anche vero che esso reprezintă una causa di contaminations batteriche, specie when the tube è ha dimora for many days. Questo genere di probleme (dislocazione ed ostruzione estrinseca) è crescut cu anii ed in proporzione all'uso di tuburi di materiale mai morbido che comunque hanno ridotto le complicanze da traumatismo. Danni alla mucosa pot fi cauzate și da o presiune eccessivă a cuffiei del tubo. Sarebbe buona norma, pentru le intubazioni non brevi, usare apparecchiature pentru misurare la presiune in mod da da la minimul necesar pentru evitare perdite. Di solito la cuffia viene gonfiata a 15 mm Hg e această presiune di solito este suficientă pentru evitare pierdere d'aria ed inalazione. E 'al valorii critice di 25 mm Hg di presiune care începe la sofferenza ischemica della mucosa. Se si usa un tubo del calibro più grande possible per quel paciente si riduce, di conseguenza, la pressione della cuffia. În plus la cuffia dei tubi mai mari, conformandosi a cilindrului, distribuie mai uniform la presiunea sulla parete tracheale. Quella dei tubi di diametro minore, conformandosi a sfera, quando è gonfia, opera una puntiforme sulla parete. Ma il traumatismo della cuffia può essere causato anche dalle proprietăți bilogiche del material cu cui este fabricat la cuffia, specie per quelli di gomma rossa. Eu tuburi di calibro maggiore riducono anche il rischio di ostruzione: meno facilmente vin ostruiti da sangue o da secrezioni dense. Le ostruzioni intrinseche si evitano facilmente cu o scrupolosa detersiune del tubo. Nei pacientii intubati e non paralizzati le cartilagini aritenoidee esercitano un'azione opposta e continua contra del tubo care a traversat la laringe. La pressione esercitata dal tubo ed i tentativi combinati delle aritenoidi di chiudere la glottide creano delle aree di ulcerazione care pot fi poi coperta da depositi di fibrina. Un alt detectant problema este reprezentat dalle infecții. La laringe constituie o bară naturală împotriva infecțiilor: il tubo endotracheale viola această bară și poate diveni veicolul infecții. E 'vero che il tubo all'inizio dell'intubazione, quando estratto dall'imballaggio, è sterile, ma poi trece prin bocca per intrare in trachea e si inquina. I batteri vin trascinati in trachea e pot intra in polmoni. În plus è malvezzo di many toccare cu le mani o poggiare il tubo sul paziente o sull'apparecchio di anestesia prima di introdurlo nella laringe: questo comportament accresce la posibilitatea di inquinamento del tubo. Bisogna fare molta attenzione a maneggiare il tubo pentru evitare le infecții. Absolut bandiți trebuie să fie i tubi endotraheali riutilizzabili, eccetto situazioni particolari ed a condiție care sunt adeguatamente dezinfectate ed in perfetto stato. I pacient intubati per un lungo periodo hanno spesso un'igiene orale meno accurata; può essere difficile lavare la bocca e pulire i denti cu l'ostacolo del tubo endotracheale: le secrezioni ristagnano e si facilita la cresterea di batteri. Specie nell'intubazione per via nasale gli edemi provocati dal trauma dell'intubazione pot ostruire complet i seni e le tube di Eustachio, cu consecință malattie infettive dell'orecchio e dei seni. Per questo è opportuno fare molta attenzione al rischio delle infezioni printr-o acuratețe igienă orală: pulizia și aspirația frecvent aiuteranno la evitarea. Di recente, con il difondersi della chirurgia della laringe prin l'impiego del laser, si è fatto strada un'altro grave accidente: incendio o l'esplosione del tubo. I tubi di gomma rossa, di materiale plastico o siliconato cand colpiti dal raggio del laser posso incendiarsi o esplodere causando damage gravi al paziente. Per ovviare a this inconveniente sono stati ideati tubi screenati with alluminio che non can incendiarsi o deflagrare.

Complicanze all'estubazione

Il primo incidente, per ordine di tempo, care poate verifica și impossibiltà all'estubazione. Sgonfiata la cuffia e tentand di sfilare il tubo si avverte una rezistenta elastica: il tubo è bloccato în trahee. Le cause possono essere varie: impossibilità a sgonfiare la cuffia per difetto della valvola terminale o per inginocchiamento del tubicino lungo il suo decorso, adesione della cuffia alla trachea per mancanza di lubrificante ed essiccazione, collisione sulle corde vocali della cuffia sgonfia ma troppo grande. Un incident raro ma da tener presente può essere l'autoestubazione. Al risveglio dall'anestesia o in resuscitare il paziente, acnhe se non completamente cosciente, può tentare e riuscire ad autoestubarsi; la cuffia gonfia può cauza daune alle corde vocali. Bisogna vigilare affinchè ciò non accada. Un uso improprio dell'aspiratore può causare lesioni; se è regolato a pressioni di suzione elevate può danneggiare i pilastri palatini, il palato molle, l'epiglottide ed in particolare l'ugola cu edemi, abrasioni ed ecchimosi. Una frecventă complicație a estubării, generată de un rifless nervos, este il laringospasmo. Di solito il laringospasmo si verificare când il paziente è parțial coscient al moment dell'estubazione. Un exemplu si ha quando il paciente si trova allo stadio 2 ° dell'anestesia. Dacă trebuie cercetat di estubare il paciente o când încă profund anestetizat sau când complet complet sveglio. Durante il 2 ° dell'anestesia le secrezioni o stimulare delle corde vocali pot provoca un spasmo come riflesso protective. Il laringospasmo va tratat cu ossigeno a presiune pozitivă ed asistând în maschera cu due mani și solutând în altul cu forța la mandibola. La lidocaina ev 0.5 mg / Kg a volte p uò essere d'aiuto. Si pot folosi i miorilassanti solo se si ha dimestichezza al lor utilizare e quando si è sicuri che ci sia prezent un aiuto valido per la reintubare. Si poate evita il laringospasmo non estuband mai un paciente care este parțial coscient, aspirand bine le secrezioni prima dell'estubare ed executand le manovre delicatamente. Un'altra evenienza comune è il vomito e l'inalazione. Bisogna sempre essere pronti a această eventualitate cu aspiratorul în funcție ed il sondino connesso. Quando si verifica inalazione al moment dell'estubazione si deve valutare the opportunità di una reintubazione. Ciò è controverso e bisogna valtare da case a case in base all conditions of paziente. I pacient non intubati e coscienti riescono a tossire ea respirare more facilmente di those intubati. Per contro erogare ossigeno a presiune inspiratorie pozitivă o ad alte concentrații ad un pazient intubat è mai ușor. Edemi di piccola entità danno local solo sequele come irritazione della gola e raucedine. Invece un edema grave causa l'ostruzione acuta delle vie aeree. I bambini sono maggiormente predisposti aa these problems, semplicemente perchè il calibro delle vie aeree è ridotto: anche un piccolo edema può genera probleme grave. Questa è un fatto da tener bene presente când se estuba un bambino sia cu prevenirea sia avendo pronto l'occorrente. L'edema grave dopo l'intubazione și prezintă come spasmo laringeo, stridore e dispnea. La terapia conservativa prevede somministrazione di O2 umidificato con maschera ed epinefrina aereosolizzata, per sfruttare i suoi efecte vasocostrittori (0.25-0.5 cc di solution 2.25% in 5 cc di fisiologica ogni 1-4 ha seconda della gravità). Questo spesso riduce lo spessore della mucosa e risolve l'ostruzione. Anche i cortisonici (betametasone o desametazone) ajutat la evitare că ediția diventi mai grave. Solo nei casi severi si trebuie să ia in considerare l'idea della reintubare.

Sequele a distanță

L'eziologia delle sequele da intubazione è varia: Predisponenti: Età, sesso, fragilità della mucosa laringotracheale, caratteristiche anatomiche. Adiuvanti: malattie debilitanti, malattie dell'albero respiratorio, stato dell'idratare, prezență de sonda naso-gastrică, chirurgia del naso e della laringe, eccessivo uso delle corde vocali. Decisivi: intubazione indaginosa e / o traumatica, durata dell'intubazione, trazione e strofinio del tubo, pressione della cuffia, materiale di costruzione del tubo, farmaci e sostanze irritanti. Abbastanza comuni sunt leziunile da decubit dependenți din durata cât mai mult sau mai puțin lunga dell'intubare și da făcut că mucosa tracheale și piuttosto delicata. Tali lesioni si verificano specie a carico della commissura posteriore della laringe o della parete tracheale, a livello del manicotto. Queste lesioni can consistere in edema, disepitelizzazione, ulcerazioni e perdite di sostanza profonde care can evolvere in stenosi (fenomeni riparativi) o malacia della parete laringotracheale. Dopo le intubazioni nazali prolungate pot fi verificate infecții ale senilor paranasali, ocluzii delle tube di Eustachio cu otiti, necrosi delle pinne nasali. L'entità di aceste leziuni este proporțională la durata dell'intubare. Tracheiti, stenosi tracheali, paralisi delle corde vocali, dislocazioni delle aritenoidi rappresentano toate complicanze croniche conseguenti all'intubazione. Si può ridurre il rischio cu l'uso di o tehnică delicată și cea mai mare atenție nell'intubare. Non solo al momento dell'estubazione, ma chiar și la o distanță de 1-2 ore dall'estubazione e specie nei bambini și poate verifica il croup.