Stato di minima coscienza: evoluzione, risveglio, riabilitazione
Con „stato di minima coscienza” (anche chiamato „stato minimamente cosciente“) si indica in medicina uno stato di coscienza alterato definito da comportamenti minimi che demonstrano una consapevolezza di sé e/o dell'ambiente, seppur minori rispetto al normale
Diffusione dello stato di minima coscienza
In Italia si stima che attualmente sunt circa 4000 i pacienti in stato vegetativo ed in stato di minima coscienza, divisi tra strutture RSA e domiciliari.
L'incidenza dello stato vegetativo este estimată în 0.7-1.1/100.000 de locuitori; prevalența este de 2-3/100.000 de locuitori.
Circa un terzo degli stati vegetativi è di origine traumatica.
Dei 2/3 di origine non traumatica (ictus cerebrale ischemico o emorragico, encefalite, anossia) quasi il 50% è costituito dalle anossie cerebrali.
Cos'è la coscienza?
Da quando l'uomo a initiato a ragionare su sé stesso, la răspunsurile a tale domanda sunt state le più disparate, a seconda dell'ambito, ad example religioso o filosofico.
Neurologicamente parlando, la coscienza este acel component dell'essere umano caracterizat da due porzioni:
- vigilanza: è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda;
- consapevolezza: consiste nella consapevolezza del mondo che ci circonda e, nella condizione più evoluta, del proprio essere.
Nel soggetto sano (persona con stato di coscienza completa) entrambe le componenti sono normali, mentre nel paziente in stato di minima coscienza tali componenti sono alterati ed incostanti temporalmente: la consapevolezza può risultare fluttuante nel corso della giornata.
Uno stat di minima coscienza condizione poate fi di due tipi:
- stato di minima coscienza acuto: più facilmente reversibile;
- stato di minima coscienza cronica: difficilmente il paziente può tornare ad uno stato di piena coscienza.
Cause dello stato di minima coscienza
Tra le cause più diffuse ricordiamo ictus cerebrali e traumi a nivel cerebrale care au determinato coma, di cui lo stato di minima coscienza poate reprezentare l'évolution.
I corelati anatomici della coscienza si identificano cu:
- la sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del livello di coscienza;
- gli emisferi encefalici, funcții cognitive superiori e sede del conținut.
Qualsiasi noxa fisico – chimica che interessi direct o indirectamente tali structuri este în gradul de cauzare a comei și a unei evoluții ulterioare posibile în starea vegetativă sau în minima coscienza.
Coma, stato vegetativo e stato di minima coscienza
Lo stato di minima coscienza vine considerato una possibile evoluzione dello stato comatoso, in alternativa allo stato vegetativo, sau come possibile evoluzione di uno stato vegetativo.
Generalmente stato vegetativo o di minima coscienza compaiono after circa 30 days dall'inizio del coma, cu toate acestea, aceasta nu a fost una regula fissa.
În letteratura scientifica è sempre stato foarte discutat despre definiția este de la termen, în special visti gli aspetti în comune cu lo stato vegetativo, cu il quale evidențiază diferențele minime, care însă devine importanți în sede di prognosi (migliore nello stato di coscienza minimo rispetto allo stato vegetativo) e nel trattamento da seguire, în plus față de allo stato vegetativo le risposte del soggetto con stato di minima coscienza al tratament sono mediamente best.
Din starea vegetativă a celui de minim știință: la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)
Distingue lo stato di minima coscienza dallo stato vegetativo è fundamental pentru planificare un proiect riabilitativo personalizat orientat al maxim recupero funzionale possibile, nonostante la grave lesione cerebrale.
La evaluarea trecerii allo statoi de minimă știință este svolta dai profesioniști a echipei multidisciplinare che segue pacientul, pentru că este fundamental să vorbească un limbaggio comună, adică utilizeze strumenti de evaluare condivisi și de interpretare definită.
Trei mai mult difuzate la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificată negli USA de peste un deceniu, de câteva ani disponibile și în versiunea italiană, aprobată de SIMFER (Societatea Italiană de Medicină Fisica și Riabilitativă) și de la SIRN (Societatea italiana di Riabilitazione neurologica).
Caracteristici ale pacientului cu starea minimă a științei
Soggetto cu responsabilități minime:
- ha gli occhi aperti spontaneamente o – se li tiene chiudi – li apre se stimolato oportunamente;
- guarda in faccia l'esaminatore;
- segue con lo sguardo uno stimolo visivo (ad esempio una luce);
- generalmente non parla o emette suoni non significativi;
- può dare risposte intenzionali dopo ordine verbale semplice o su imitazione, ad esempio stringere la mano, muovere un dito;
- può compiere semplici movimenti finalistici include movimenti o comportamenti affettivi generalmente ha la capacitate di deglutire o – se l'ha persa – a potenzialmente la capacitate di riacquisirla.
diagnostic
La diagnostic se poate face vizita medicală (anamneză și obiectiv).
În plus, este posibil valutare prin resonanza magnetică funcționale la răspunsul soggetto a richiami familiari, come il chiamarlo per name.
Terapia nello stato di minima coscienza
Nello stato di minima coscienza, oltre all'eventuale danno a level cerebrale che ha determinato il coma, si evidenti o deficienza di dopamina, un neurotrasmettitore important per il sistema nervoso.
Attualmente si stan experimentando unele farmacii quali agonisti del recettore della dopamina.
In uno studio promettente del 2009 su un solo paziente Fridman et al. hanno dimostrato come tramite una somministrazione di apomorfina, un agonista della dopamina, il pacient riacquisì la capacitate di muovere gli arti su richiesta e di rispondere si/no a domande, cosa care nu riusciva a fare prima della somministrazione di apomorfina.
Successivamente ci fu un recupero completo delle funzioni della coscienza e un recupero sostanziale delle capacità funzionali, sostenuta anche dopo la discontinuazione di somministrazione di apomorfina.
Alla dose massima si osservò una lieve discinesia (alterazioni del movimento come rigidità, dificultate a iniziare il movimento, rallentamento motorio e movimenti involontari e/o eccessivi).
Tra i ricercatori este în prezent discutat la somministrazione cronica di substanțe analgesiche, în quanto essendo loro rimasto un minimo di coscienza, tali pacienti pot provare dolore.
Stato di minima coscienza: evoluzione e prognosi
Dificilmente i pacienti in stato di minima coscienza cronica pot avea grandi miglioramenti nel tempo, al contrario di quelli in stato di minima coscienza acuta che pot efectivmente tornare ad o condizione vicina alla normalità.
Purtroppo è veramente difficile fare delle previsioni su quella che potrebbe l'evoluzione di un paziente in stato di minima coscienza: in molti casi i danni sono irreversibili, ma in literature a fost urmat un caz che si è “risvegliato” after many anni dal trauma (Terry Wallis).
Elementele peggiorative ale prognosticului sunt:
- elevata febrbre;
- lesioni da decubito;
- precedenti interventi di traheotomia;
- infecții ricorrenti;
- disabilità iniziali (prima dell'evento);
- cattivo stato di salute generale del paziente (ad esempio iperteso, obeso o diabetico);
- età avanzata del pacient.
Elementele îmbunătățite ale prognosticului sunt:
- amore e calore di amici e parenti del malato;
- mobilizare pasiva del malato;
- assenza di lesioni da decubito;
- controllo medico assiduo;
- assenza di disabilità iniziali (prima dell'evento);
- buono stato di salute generale del paziente (normoteso, normopeso, in forma);
- età minore del pacient.
Nei pacienti con stato di minima coscienza, pur in presenza di una rudimentale ripresa della coscienza, persistono gravi deficit cognitivi e motori con impossibilitate a svolgere attività della vita quotidiana, a comunicare in modo adeguato ea dare un consenso al treatment.
L'incontinenza sfinterica e l'alimentazione generalmente somministrata prin sonda implicată la completa dipendenza a acestor pacienţi dai familiari.
Il pacient acuto che torna in condizioni di stato di coscienza totale o parziale, poate îmbunătăți dal punto di vista fisico grazie a specifici interventi riabilitativi.
La rianimazione și la terapie intensivă în faza acută a danului cerebral sunt extrem de importante pentru prognosticul și reprezentarea tuturor efectelor fazei primare a riabilității traumatismului cranic și a incidenței și a gravității problemelor întârziate, depășindu-se în gran parte din alegerile terapeutice precoce. .
Tratament și abilitare
L'approccio riabilitativo del team fisiatrico-fisioterapico-infermieristico deve prin prima cosa să se înțeleagă evaluarea danno cerebrale individuandone prin diverse esami instrumentali il tip, l'entità e la sede, evidențiind quindi ematomi intra ed extracerebrali, rammollimenti cerebrali, edema con conseguente ipertensione endocranica ed erniazioni transtentoriali.
Fiecare tratament riabilitativo deve circoscrivere il danno primario, impedendone l'extension ad aree funzionali vicine o dipendenti, prevent il danno secondario, impedire quello terziario, diminuire il potenziale patologico ed esaltare il potenziale di salute e deve, inoltre, necessariamente comprendere non solo il paziente, ma anche l'ambiente sanitario, l'ambiente familiare e sociale.
În faza acută tratamentul trebuie să fie îndreptat spre a favoriza riscul cu:
- stimoli sensitivi e sensoriali prima elementari e poi più sofisticati in relazione alla personalità premorbosa del pacient;
- tehnici di facilitazione neuromuscolare, che through the stimolazione di estero and propriocettori realizano in via riflessa le condizioni per facilitare od inibire the contrazione di determinati gruppi muscolari;
- posture corrette, corretti cambiamenti di postura e movimenti corretti.
A tale scopo si ritiene util procedee al tratamentului riabilitativo prin tehnici tendenti ad evocare al maximum i potenziali residui per o better adaptamento dell'individuo a sé ed al mondo.
Si poate pertanto obține progresi impensabili prin plasticitatea sistemului nervos central, rămas în continuare integru.
Totuși, acest lucru este posibil doar să se întâmple în mediul înconjurător este precoce, bogat și suficient de stimulat.
Lo scopo del tratament si baza sulla ricostruzione delle integrità funzionali cervello – ambient per mezzo di stimoli ambientali corretti, intensi, continuativi and frequenti, atti ad evocare all the potentiality di development del paziente, a partire dal nivel funzionale residuo all'evento traumatico nel diversi settori in modo che le sue attività senso motorie siano sempre controlate, arricchite ed adeguate.
Pentru a aprofunda:
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