JAMA Internal Medicine a publicat un studiu interesant în decembrie 2016 cu privire la diferențele dintre rezultatele clinice asociate îngrijirii de către medicii de sex masculin și de sex feminin, care au creat un buzz clar discernibil în lumea medicală.

Autorii au plecat de la o premisă provocatoare - că „întreruperile carierei pentru creșterea copiilor, rate mai ridicate ale angajării cu fracțiune de normă și mai multe compromisuri între casă și muncă responsabilitățile pot compromite calitatea îngrijirii oferite de medicii de sex feminin. "

 

Femei medic: compromit cu adevărat calitatea îngrijirii acordate?

Astfel, obiectivul declarat al studiului a fost de a examina dacă au existat dovezi bazate pe date că medicii au oferit îngrijiri de calitate mai scăzută. Examinând o bază de date reprezentativă la nivel național a beneficiarilor spitalizați pentru taxe Medicare, autorii au constatat că cei îngrijiți în primul rând de femeile spitaliste au avut o mortalitate mai mică de 30 de zile și mai puține re-spitalizări de 30 de zile comparativ cu cele îngrijite de bărbații spitalisti.

Cât de mult din buzunar a creat acest articol? De la această scriere, a fost citit aproape 200,000 ori și a fost descărcat de mai mult de 15,400 ori, și va fi probabil unul dintre cele mai citite lucrări din istoria JAMA și revistele sale spinoff. Judecând după răspunsul încălzit online, acesta poate fi, de asemenea, amintit ca fiind unul dintre cele mai vicios criticate studii publicate vreodată.

 

De ce este de fapt acest studiu destul de cool?

Argumentele împotriva studiului JAMA privind medicina internă sunt critici standard care s-ar aplica la aproape orice studiu observațional, iar autorii au adresat multora dintre ei deja cu multă răbdare, elocvență și umor bun. Cu toate acestea, voi sublinia câteva probleme aici.

În primul rând, în timp ce studiul este observațional, respingerea în întregime pe aceste motive este un pic pat. În ultimii 20 ani, am parcurs un drum lung cu aprecierea noastră cu privire la valoarea studiilor observaționale bine concepute. De fapt, majoritatea cercetărilor pe care se bazează practica noastră sunt observaționale. Printre studiile observaționale, situația ideală este un proiect cvasi-experimental, sau "experiment natural", în care unele circumstanțe în mod esențial îi aleg pe oameni la o condiție sau la cealaltă.

Și, de fapt, acesta este designul studiului actual. Nu am desemnat niciodată pacienți în mod preferențial unui medic de un anumit sex; De asemenea, pacienții nu intră în spital și își aleg propriul spitalist de admitere, deoarece acest lucru nu este posibil. În general, aceștia sunt admiși oricui se întâmplă să fie spitalistul de gardă. Deoarece acest set este atât de tipic, autorii au ales să se uite doar la pacienții internați la spitalisti pentru a profita de faptul că pacienții sunt practic randomizați, chiar dacă nu este un studiu controlat randomizat.

În ciuda acestui design misto - care în sine ar trebui să controleze pentru multe variabile legate de rezultatele mortalității și retrospectivă - autorii au făcut și o serie de alte lucruri pentru a încerca să răspundă universului potențialilor confundatori. În primul rând, s-au adaptat pentru o mare varietate de pacient, medic, și la nivel de spital, inclusiv efecte fixe pentru confuzii la nivelul spitalului care nu au fost capturați în cadrul datelor.

Cu alte cuvinte, au folosit metode statistice pentru a controla potențialii factori explicativi pe care nu i-au putut măsura, iar pe unii nici măcar nu i-au putut identifica. De asemenea, au efectuat o serie de analize de sensibilitate, inclusiv una pentru a evita în mod specific părtinirea împotriva medicii de sex masculin, analizând doar spitalele fără o terapie intensivă medicală, argumentând că medicii de sex masculin sunt mai predispuși să lucreze ca intensiviști și, prin urmare, prezintă un risc mai mare de a lua pacienți la risc ridicat de mortalitate.

Analizele de sensibilitate sunt un mod de a vă testa ipoteza față de o varietate de ipoteze. Numărul și detaliile acestor analize de sensibilitate îmi spun fie că autorii au fost neobișnuit de meticuloși, fie că examinatorii JAMA Internal Medicine au fost neobișnuit de duri cu ei.

 

Datele spun o poveste consecventă despre medicii de sex feminin

IEste ușor să găsiți asociații false în date mari, așa cum au subliniat mulți oameni. Cu toate acestea, în calitate de cercetător în domeniul serviciilor de sănătate care a petrecut mult timp în fața computerului meu prăbușit pentru a-mi vedea ipotezele respinse, voi spune că este, de asemenea, destul de greu să obții date mari pentru a spune o poveste consecventă.

Pacienții vârstnici de medicii de sex feminin au avut rate mai mici de mortalitate și readmisie în aproape toate afecțiunile medicale examinate. Și indiferent de felul în care au tranșat datele, prin toate modelele variate și analize de sensibilitate minuțioase, constatarea a fost extrem de consistentă și aproape în întregime într-o singură direcție, în favoarea femeilor spitaliste.

Mulți oameni au afirmat că mărimea diferenței de rezultate a fost clinic nesemnificativă și ar trebui să fie mai mare pentru a fi credibilă și relevantă. Diferența de risc detectată a fost într-adevăr mică: doar 0.43% pentru mortalitate, de exemplu. Dar nu mă așteptam să găsesc o mare diferență.

Oamenii sunt ființe complexe, și deși fac asta cercetarea bazată pe genși văd diferențele de gen în fiecare colț, dacă m-aș aștepta ca genul să fie întreaga poveste sau chiar partea dominantă a poveștii în orice situație clinică, aș fi frecvent și extrem de dezamăgit.

Deși este, probabil, cea mai importantă caracteristică a unui individ, genul este doar unul dintre mulți factori care determină modul în care se comportă cineva. Altele includ totul, de la rasă, etnie, vârstă și pregătire, până în cartierul în care ai crescut, sfaturile pe care le-a dat unchiul Morty când te-ai gândit pentru prima dată la intrarea în medicină și acel lucru care s-a întâmplat pe terenul de joacă din clasa a IV-a, care a fost întotdeauna amabil a rămas cu tine. De fapt, o diferență mai mare mi-ar fi dat îngrijorări metodologice mult mai serioase cu privire la acest studiu decât o diferență mică, subtilă.

Mai mult, în studiile de sănătate publică bazate pe populație, micile schimbări sunt adesea triumfe. Singurul motiv pentru care folosim vreodată baze de date mari - cum ar fi cele 1.5 milioane de observații din acest studiu - este să măsurăm un efect care nu te-ar fi lovit în față în timp ce mergi pe stradă, și totuși ar putea fi semnificativ atunci când se extinde pe o populație.

Și această cantitate de diferență între grupuri a fost apreciată ca un succes pentru alte tipuri de influențe legate de sănătate, de la intervențiile la fumat până la reducerea mortalității prin toate cauzele în rândul beneficiarilor Medicare, pe care autorii le menționează în discuția lor. Autorii au scos la iveală acest punct prin calcularea „numărului necesar pentru tratare”, venind cu un NNT pentru a avea medici de sex feminin variind de la 149 la 223, în funcție de modelul analitic individual. Acest calcul a fost un pic nebun, desigur, deoarece medicii nu sunt prescriși pacienților la fel de ușor ca o aspirină.

 

Adevăratul mesaj de luat acasă

În starea actuală, genul nu este un tratament. Nu există niciun ECV care să implice intervenții chirurgicale de realocare a sexului în dublu orb. Astfel, conversația despre implicațiile sale clinice încadrată ca o bătălie de superioritate clinică divizată în funcție de sex este puțin probabil să fie utilă sau satisfăcătoare, în timp ce este maxim divizivă.

Analizând sute de comentarii despre studiu, am fost surprins de modul în care reacția imediată a unei persoane pare a fi indisolubil legată de atitudinea sa mai largă cu privire la echitatea de gen în medicină: modul în care ei înșiși priveau femeile în medicină, interacțiunile lor cu bărbații și colegele de sex feminin și dacă au crezut sau nu că tendința de gen în rândul medicilor este un fenomen real.

Nu este surprinzător faptul că, subliniind diferențele de performanță bazate pe gen între medici, autorii studiului s-au confruntat cu reacții adverse, cel mai vocal din comunitatea de medici în sine. Potențialul inflamator al genului aici nu poate fi exagerat. Rețineți că cercetările din Yale care sugerează că medicii grei ar putea fi mai puțin eficienți decât medicii cu greutate normală nu au fost întâmpinați cu venin similar.

Dar, deși o observație despre părtinirea de gen ar fi putut fi un impuls pentru studiu, și deși credințele legate de prejudecățile de gen păreau să formeze discuția dominantă despre acest studiu, eu susțin că valoarea științifică a lucrării constă într-o direcție diferită: despre ce diferențe de gen ne pot spune despre cum să ne îmbunătățim practica clinică.

 

Pregătirea drumului pentru o personalizare sporită

Sexul și sexul biologic sunt din ce în ce mai recunoscute ca fiind factori determinanți importanți ai sănătății. Cercetarea echilibrată între sex și sex este standardul NIH și unele reviste, inclusiv cele din specialitatea noastră, au politici care necesită raportarea separată a rezultatelor pe sex sau sex, dată fiind influența aproape universală pe care acești factori o au asupra sănătății și a rezultatelor clinice.

Nu ne mai punem la îndoială că există diferențe specifice sexului sau genului, de la manifestarea bolii (de exemplu, prezentări de infarct miocardic la bărbați față de femei) până la răspunsurile la tratament (de exemplu, riscul mai mare al femeilor de la medicamente care prelungesc QT).

În loc să adopte o abordare unică pentru toți, medicii sunt tot mai așteptați să își adapteze îngrijirea pe baza caracteristicilor relevante ale fiecărui pacient. Mergând mai departe, abordările specifice pacientului se vor extinde probabil în domeniul de aplicare și sofisticare, cu clasificarea pe sex, rasă și vârstă cedând locul profilării genomice.

Aceasta este o evoluție naturală și intuitivă. Dacă știm mai multe despre pacienții noștri și despre modul în care aceștia interacționează cu lumea, cum nu s-ar putea traduce într-o îngrijire mai bună?

Este un scurt hop cognitiv de la factori specifici pacienților la influența întregului mediu terapeutic, inclusiv caracteristicile medicilor. Deși abia începem să dezlănțuim modurile complexe în care sexul și genul influențează modul în care un individ interacționează cu lumea și implicațiile pe care acesta le poate avea asupra sănătății, pare iminent plauzibil faptul că, în anumite situații și pentru unele populații, factorii corelați cu asistența medicală sexul furnizorului s-ar putea traduce în diferențe clinice semnificative.

Studiul JAMA Internal Medicine deschide ușa pentru multe întrebări despre modul în care unele caracteristici ale medicului ar putea fi puncte forte în anumite circumstanțe. Asta înseamnă că vom recruta sau selecta preferențial femeile în medicină sau îi vom împinge pe medici în domenii specifice din cauza sexului? Desigur că nu. Dar poate însemna că explorăm în continuare caracteristicile îngrijirii care reflectă tendințele „feminine” și „masculine” în studii ca acesta și începem să înțelegem ce înseamnă pentru pacienți.

Cercetările anterioare au demonstrat diferențe bazate pe gen în practica clinică, inclusiv tendința mai mare a medicilor de a adera la ghidurile clinice bazate pe dovezi și de a discuta despre activitățile de prevenire a sănătății. Poate că acest studiu ne va determina să constatăm că femeile, în general, sunt mai pricepute în ceea ce reprezintă un mediu adecvat de acasă pentru pacienții vârstnici la externare.

Poate că femeile petrec mai mult timp sau comunică mai detaliat, în medie, cu managerii de caz și cu familiile și identifică atunci când există o discrepanță între ceea ce crede pacientul despre aderarea la medicamentele zilnice și ceea ce se întâmplă de fapt. Poate că vom săpa mai adânc și vom afla nu numai ce fac diferit femeile și bărbații, ci și de ce - ce combinație de experiențe și cabluri biologice duce la această diferență.

Nimeni nu crede că puritatea feminină a medicului aduce praf magic în camera care previne moartea. Nimeni nu crede că bărbații nu fac niciodată lucrurile pe care femeile sunt uneori lăudate pentru că le aduc la masă.

Dar pot fi învățate lecții importante aici, care pot fi transferate într-o zi în aspecte noi ale îngrijirii care pot fi aplicate tuturor echipelor de asistență medicală. Aș spune exact același lucru și aș aplica aceeași curiozitate clinică dacă studiul ar demonstra rezultate mai bune ar fi asociate cu bărbații.

Femeile ar putea ... pur și simplu să fie mai buni medici de ansamblu”, A declarat un articol în revista online Quartz.com.

Acest mesaj este complet diferit de ceea ce am luat de la acest studiu. Din fericire, puțini oameni, indiferent de locul în care se aflau în studiu, păreau să cumpere această linie. Cu toate acestea, ideea că femeile ar putea practica diferit, că aceste diferențe ar putea fi suportate din experiențele lor de gen și că, prin urmare, aceste experiențe nu pot fi pur și simplu o cruce de purtat, ci mai degrabă un atu în medicina clinică, este fascinantă și înălțătoare. În mediile profesionale din afara medicinei, diversitatea de gen a fost observată pentru a consolida eficacitatea și productivitatea echipelor.

Definirea „succesului” în termeni de rezultate clinice dure crește urgența de a despacheta elementele diversitate care contează și oferă o posibilă reflexie a provocărilor cu care se confruntă multe femei, pe măsură ce progresează prin carierele lor în medicină.

O ultimă notă: acest studiu a fost realizat de o echipă exclusiv masculină. Pe măsură ce furtuna de rahat social media a progresat, nu m-am putut abține să nu mă întreb: oare o femeie ar fi comunicat rezultatele studiului către mass-media puțin diferit? Poate o femeie să-i fi prezentat ceva mai multă nuanță, având în vedere contextul social și emoțiile celor care primesc studiul? O femeie din echipă ar fi făcut lucrarea mai acceptabilă pentru un public larg?

Poate la un nivel meta, lecția din această piesă este că toate echipele și toate rezultatele beneficiază de o reprezentare echilibrată a genului, în moduri pe care abia am început să le înțelegem.