Față de populația care nu este însărcinată, aritmiile cardiace sunt rare în sarcină, cu o incidență de aproximativ 1.2 la 1000 de femei însărcinate. Cu toate acestea, acestea pot afecta negativ sănătatea mamei și a copilului, mai ales dacă duc la hipoperfuzie.

Astfel, abordarea urgentă a acestora este importantă. În plus, este important să înțelegem că tratamentul aritmiilor în sarcină poate varia considerabil de la pacientul care nu este gravid, datorită efectelor potențiale ale medicamentelor anti-aritmice și ale terapiei electrice cu sedare. Astfel, aceasta este o scurtă trecere în revistă a evaluării și managementului pacientului însărcinat, care se poate prezenta la secția de urgență cu o tahic-aritmie. Bradicardia patologică este foarte rară în sarcină și nu va fi acoperită în acest articol curent.

 

Managementul aritmiilor tahicardice la sarcină: trei cazuri

Caz 1: O femeie de 37 de ani, G1P0, la aproximativ 17 săptămâni de vârstă gestațională, se prezintă la secția de urgență (DE) cu o plângere principală de inimă în cursă. Ea neagă orice istoric medical trecut. Ritmul cardiac este de 180 de bătăi pe minut (bpm), dar în caz contrar, semnele sale vitale se încadrează în limite normale. Ea neagă durerea în piept. Electrocardiograma ei (EKG) este prezentată mai jos:

Caz 2:  O femeie G21P1 în vârstă de 0 ani, la vârsta gestațională de aproximativ 16 săptămâni, prezintă o plângere principală a sincopului. Ea ajunge la ED cu o plângere de ușurință, dar este atentă și orientată și capabilă să converseze. Se plânge de o ușoară durere în piept. Ritmul cardiac este 160 bpm și tensiunea arterială este 85 / 60 mmHg. Celelalte semne vitale sunt în limitele normale.

Caz 3: O femeie G40P4 în vârstă de 3 de o vârstă gestațională săptămânală de aproximativ 12 prezintă după ce a simțit palpitații în ultimele zile. Ea respinge durerea toracică, sincopă sau dificultăți de respirație. Ea neagă orice istorie medicală trecută și neagă luarea oricărei medicamente. Ritmul inițial al acesteia este 165 bpm (neregulat), iar tensiunea arterială este 130 / 80 mmHg. EKG-ul ei este afișat după cum urmează:

 

 

Fiziologia generală: Scurtă analiză

Aritmii în sarcină se pot datora mai multor cauze, inclusiv boli cardiace congenitale, canalopatii și alte boli structurale. Exemple includ Boala Wolff Parkinson White, hipertensiunea pulmonară, sindromul Marfan cu o rădăcină aortică dilatată, displazie ventriculară dreaptă aritmogenă și chiar boală coronariană.

Ele se pot datora, de asemenea, din motive frecvent întâlnite la pacienții care nu sunt gravide, precum idiopatie, infecție / sepsis, anomalii ale electrolitelor, medicamente, toxine, emboli pulmonari și hipertiroidism. La fel ca populația generală, aceste cauze ar trebui să fie luate în considerare și la evaluarea cauzei care stă la baza aritmiei.

Pentru unii pacienți gravide, o aritmie poate fi recurentă dintr-o boală cardiacă diagnosticată anterior sau o prezentare pentru prima dată. Datorită numeroaselor schimbări fiziologice și stresului asupra sistemului cardiovascular, sarcina poate provoca aritmii la unele femei cu boli cardiace structurale nediagnosticate.

În plus, la femeile cu aritmii tahic cunoscute, sarcina poate provoca un risc crescut de recurență sau agravare a ritmiei. Ar trebui să se obțină un istoric familial și personal de boli cardiace structurale, pe lângă un istoric familial de moarte subită sau inexplicabilă.

Palpitațiile sunt de obicei benigne și aritmii care pun în pericol viața sunt rare la pacienții gravide, dar evaluarea aritmiei mai grave este întotdeauna necesară dintr-un punct de vedere medical de urgență. După cum sa menționat anterior, evaluarea cauzelor reversibile care stau la baza, cum ar fi infecția, hipertiroidismul și toxinele, este importantă. Cu toate acestea, în cazul în care nu se poate găsi o cauză de bază și / sau în cazul în care pacientul este instabil, este justificată administrarea medicală și / sau electrică.

 

Ritmuri instabile

La orice pacient instabil, American Heart Association (AHA) face următoarele recomandări (toate recomandările de nivel C - opinii consensuale ale experților, studii de caz sau standard de îngrijire):

(a) Plasați pacientul în poziția de decubit lateral stâng complet pentru a ușura compresia aortocavală.

(b) Administrați 100% oxigen prin mască de față pentru a trata și preveni hipoxemia.

(c) În mod ideal, accesul intravenos (IV) trebuie stabilit deasupra diafragmei pentru a se asigura că medicamentele pot fi distribuite în mod adecvat în circulație (nu sunt obstrucționate de uterul gravid)

(d) Evaluați pentru toate cauzele care stau la baza simptomelor pacientului.

Cu toate acestea, la fel ca la pacienții neîncărcați cu tahicardie instabilă care cauzează compromis hemodinamic, este indicată cardioversia imediată de curent continuu (DC). În general, sa constatat că cardioversia DC este sigură în toate trimestrele de sarcină, dar prezintă un risc mic de a induce o aritmie fetală. Prin urmare, se recomandă cu tărie ca, atunci când este posibil, cardioversia să fie efectuată cu monitorizare fetală concomitentă și disponibilitate pentru operația de cezariană de urgență (secțiunea C). Femeile aflate în stadiile ulterioare ale sarcinii ar trebui să aibă bazinul înclinat spre stânga pentru a ameliora compresia venei cave, cu toate acestea, procesul, inclusiv dozarea electricității, este la fel ca la pacienții care nu sunt gravide. Dozele mai mari de energie (până la 360J) în cazurile refractare rămân în continuare sigure atât pentru mamă, cât și pentru făt.

 

Opțiunile de medicație pentru sedare (pentru cardioversiune)

Acest articol nu este, de asemenea, destinat a fi o revizuire a sedării în condiții de siguranță în timpul sarcinii. Cu toate acestea, unele articole excelente despre sedarea în timpul sarcinii includ:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Siguranța sedării procedurale în timpul sarcinii. J Obstet Gynaecol Poate 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, și colab. Orientări pentru endoscopie la femeile însărcinate și care alăptează. Gastrointestinal Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilitatea tahiaritmiilor

Majoritatea aritmiilor în timpul sarcinii sunt stabile și pot fi administrate cu terapii conservatoare. Terapia cu medicamente trebuie luată în considerare la pacienții care prezintă simptome și / sau au tahiaritmiile care pot duce la complicații hemodinamice sau fiziologice negative. Desigur, orice compromis hemodinamic acut semnificativ ar trebui să determine furnizorul să ia în considerare cardioversia, așa cum se menționează în secțiunea de mai sus.

În plus, după cum sa discutat anterior, ar trebui efectuată o anamneză detaliată și fizică pentru a exclude orice cauze reversibile ale aritmiei, cum ar fi embolia pulmonară, hipertiroidismul, hemoragia sau infecțiile. Un istoric al episoadelor anterioare și / sau un istoric al bolii cardiace structurale este, de asemenea, important de obținut. Odată ce cauzele reversibile sunt eliminate și se obține o istorie amănunțită, se poate lua în considerare o aritmie stabilă primară care necesită terapie medicamentoasă.

Riscul oricărui medicament asupra mamei și a fătului trebuie revizuit înainte de administrarea sa. Majoritatea medicamentelor antiaritmice nu au fost studiate sistematic în sarcină și, prin urmare, toate trebuie privite ca potențial dăunătoare în sarcină.

Majoritatea acestor medicamente sunt etichetate ca Food and Drug Administration (FDA) categoria C, cu excepția amiodaronei și atenololului, care sunt etichetate drept categoria D. Ca o revizuire, categoria C înseamnă că riscul nu poate fi exclus și orice medicament din categoria C ar trebui să fie utilizat numai dacă beneficiile potențiale depășesc orice risc potențial pentru făt. Categoria D înseamnă că există dovezi de risc. Poate exista un beneficiu al acestui medicament, dar ca pacienții să fie informați cu privire la toate riscurile medicamentului înainte de administrarea acestuia.

Trebuie menționat că din iunie 2015, FDA a inițiat o modificare a etichetării categoriei de sarcină și că utilizarea scrisorilor va fi eliminată treptat. În locul scrisorilor, va fi oferit un rezumat narativ bazat pe riscul fiecărei medicamente.

Orice medicament depus la FDA după 30 iunie 2015 va utiliza noul format imediat și că orice medicamente eliberate pe bază de rețetă anterioară aprobate după iunie 2001 vor avea o nouă etichetare în termen de 3-5 ani. Așadar, de acum, majoritatea acestor medicamente antiaritmice se află încă sub vechea etichetare a categoriei de litere, dar se pot schimba în viitor.

Riscul teratogen este, de asemenea, cel mai ridicat în primele opt săptămâni după fertilizare și, prin urmare, trebuie acordată o atenție deosebită femeilor la începutul sarcinii care primesc terapie medicamentoasă (18). Acest lucru nu înseamnă că nu există risc în celelalte etape ale sarcinii, dar riscul pentru făt este redus semnificativ după primele opt săptămâni.

În cele din urmă, trebuie reținut faptul că multe dintre modificările fiziologice ale sarcinii vor afecta metabolismul medicamentos. Printre aceste modificări se numără creșterea volumului plasmatic, reducerea proteinelor plasmatice, modificarea clearance-ului renal al medicamentelor și modificarea absorbției gastrointestinale. Nivelurile de progesteron cresc, de asemenea, care pot afecta metabolismul hepatic. Astfel, administrarea celei mai scăzute doze eficiente a unui medicament este prudentă în această populație de pacienți.

 

Concluzii

Deși există câteva diferențe, gestionarea aritmiilor tahicardice în timpul sarcinii este destul de similară cu cea a pacienților care nu sunt însărcinați. Cardioversia DC trebuie efectuată întotdeauna la pacienții cu instabilitate hemodinamică. Cardioversia farmacologică a aritmiilor supraventriculare și ventriculare este posibilă în stabil rabdator. Nici un medicament nu este complet sigur în timpul sarcinii, dar cele mai multe sunt categoria C în timpul sarcinii și dacă beneficiul depășește riscul, atunci medicamentul poate fi administrat.  Amiodarona și atenololul sunt două medicamente care trebuie evitate la gravidă, în special în primul trimestru. Controlul ratei cu beta blocante sau blocante ale canalelor de calciu este o opțiune la pacienții cu tahicardii supraventriculare care nu sunt candidați imediate pentru cardioversie. Riscul de accident vascular cerebral ar trebui să fie totuși luat în considerare și la pacienții cu risc ar trebui să fie anticoagulat cu LMWH sau antagoniști ai vitaminei K (numai în 2^nd și 3^rd trimestri și nu în ultima lună de sarcină). In cele din urma, monitorizarea cardiacă apropiată atât a mamei cât și a fătului și disponibilitatea secțiunii C de urgență trebuie să fie disponibilă ori de câte ori este indicată medicația sau cardioversia. În cele din urmă, dar important, obstetrică și cardiologie este prudent ori de câte ori un pacient gravidă cu o aritmie tahicardică anormală prezintă ED.

 

Rezoluția cazului

Caz 1: Pacientul în acest caz are nou instalat AVNRT. Electroliții ei sunt normali, funcția tiroidiană este normală, iar evoluția infecției este negativă. Deoarece semnele ei vitale sunt altfel stabile și neagă durerea toracică, adenozina 6mg IV push este administrat. Ritmul ei revine la ritmul sinusal normal și este eliberată acasă cu o cardiologie apropiată și obstetrică.

Cauza 2: Acest pacient are instabilă tahicardie ventriculară. Ea este imediat cardioverted cu curent direct. În cele din urmă, sa descoperit că are o tahicardie a tractului de ieșire din ventriculul drept (RV). Obstetrica si cardiologia au fost consultate si pacientul a fost admis pentru monitorizarea materna si fetala cardiaca. Ea a fost în cele din urmă evacuată cu un beta blocant pentru profilaxia și urmărirea cardiologică.

 Caz 3: Ultimul pacient a avut Fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid. Prelucrarea ei pentru infecție este de asemenea negativă, iar testele de funcționare a tiroidei și electroliții sunt normale. Deoarece simptomele ei au fost prezente timp de mai multe zile, controlul ratei a fost ales. Metoprolol și a obținut un control adecvat al ratei. Ea a fost admisă pentru un ecou transesofagian înaintea cardioversiei și, în cele din urmă, a fost returnată cardiotor la ritmul sinusal normal.

 

SOURCE