Болезнь Паркинсона: в 1817 году Джеймс Паркинсон опубликовал монографию под названием «Эссе о дрожательном параличе».

Это было первое научное описание болезненного состояния, в котором подчеркивалось сочетание двух противоречивых явлений — мышечного паралича и тремора.

С тех пор количество исследований этого заболевания увеличилось до такой степени, что было выделено одно из самых известных и наиболее глубоких неврологических заболеваний в современной медицине, хотя аспекты, особенно касающиеся его причин, остаются далеко не ясными.

Что такое болезнь Паркинсона

Согласно современным знаниям, болезнь Паркинсона представляет собой первичное дегенеративное заболевание нервной системы, т.е. процесс запрограммированной гибели клеток (апоптоз), который поражает определенный тип нервных клеток в течение жизни человека.

Нервные клетки, как известно большинству людей, представляют собой элементы, репродуктивная способность которых прекращается в конце внутриутробного развития и которые остаются потенциально жизнеспособными до естественной смерти человека. В действительности в течение жизни человека дегенерирует очень большое количество нервных клеток, так что естественный ход процесса старения состоит в потере больших популяций нейронов, чему противостоит консолидация синаптических цепей (т. е. связей между нейронами). нервные клетки) выживших клеток.

Эта двойная тенденция, гибель клеток и консолидация синапсов, в настоящее время считается структурной основой процессов обучения мозга во время жизни в отношениях, поэтому первичные дегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера или мультисистемная атрофия, считаются следствием дисбаланс, при котором ритм запрограммированной клеточной смерти преобладает над гармонией нормального глобального процесса старения нервной оси.

Нервной клеткой, наиболее вовлеченной в раннюю дегенерацию при болезни Паркинсона, является дофаминергическая клетка, т.е. секретирующая нейротрансмиттер, называемый дофамином, характеризующийся особым черноватым пигментом.

Самая высокая концентрация дофаминергических клеток обнаружена в области нижней базальной области мозга (средний мозг, в ламинарной структуре, называемой черным веществом), чьи отростки образуют цепь с другой более высокой областью мозга, называемой полосатым ядром.

Эта цепь (нигро-стриарная) является частью более широкой связи между структурами мозга, известными под общим названием «базальные ядра», которые сложным образом глобально управляют движениями поперечнополосатых, т. е. «произвольных», мышц.

В действительности существует несколько вариантов первичных дегенеративных заболеваний, поражающих дофаминергические клетки, с очень разными механизмами и с разной локализацией гибели нейронов.

Причина, по которой болезнь Паркинсона так «известна», заключается в том, что ее проявления являются общими для нескольких патологических состояний, поэтому другие дегенеративные неврологические заболевания, которые не совсем соответствуют классически описанному заболеванию, также часто называют «паркинсонизмом». ; во-вторых, все повреждения различной природы, такие как воспаление, травма, интоксикация, дефицит питательных веществ и, прежде всего, ишемическое повреждение, связанное с ухудшением состояния сосудистого русла головного мозга, потенциально способны имитировать признаки и симптомы болезни Паркинсона просто потому, что они могут затрагивать одни и те же области мозга. В этом случае мы говорим о паркинсонизме, т.е. о синдромах, которые частично совпадают с синдромами дегенеративного заболевания, которое в этих случаях, однако, определяется как «вторичное».

Каковы симптомы болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона – это преимущественно двигательное расстройство. Заболевание редко проявляется до 30 лет.

Первоначальное описание Джеймса Паркинсона включает три основные черты, составляющие «классическую триаду»:

• тремор покоя конечностей (чаще кистей, с непроизвольными движениями, напоминающими жест «пересчета монет»), имеющий регулярный ритм (достаточно точно в 3 Гц) и почти всегда преобладающий на одной из сторон
• ригидность мышечных сегментов как конечностей, так и туловища; ригидность ощущается больным как «неуклюжесть» в движениях, но чаще объективно выявляется врачом, который оценивает мышечный тонус в покое при пассивной мобилизации суставов, а также отмечая типичную осанку спины в гиперфлексии («камтокормическая поза»)
• гипоакинезия, т. е. общее снижение или потеря спонтанной моторики субъекта, проявляющаяся генерализованным снижением вспомогательных движений (например, маятниковых движений верхних конечностей при ходьбе), но, прежде всего, явной трудностью запуска двигательных последовательностей, направленных на исполнительную программу. , от простого перехода в положение стоя из положения сидя до производства жестов коммуникативного значения. Гипокинезия воспринимается наблюдателем как медлительность движений («брадикинезия») и как отсутствие способности к реляционным жестам.

Как правило, субъект также неохотно проявляет спонтанную мимику, если его специально не приглашают для выражения определенного выражения.

Типичная гипомимия с автоматически-интенциональной диссоциацией выражается в том, что больной не улыбается, провоцируя остроту, а способен по команде изобразить «вежливую улыбку».

Больной осознает свои затруднения в движении, страдает от последствий как в виде утраты двигательной автономии, так и в плане выраженной бедности, а в более запущенных случаях испытывает ощущение блокировки непреодолимой силой, особенно во время постельного режима.

Объективно больной с нелеченой болезнью Паркинсона или в стадиях заболевания, при которых лечение полностью или частично теряет свою терапевтическую эффективность, является тяжелым инвалидом.

В дополнение к двигательным расстройствам болезнь Паркинсона влечет за собой в разной степени два других патологических состояния.

• дизавтономия, т.е. нарушение нервной деятельности, ответственной за контроль вегетативных функций (прежде всего, терморегуляции, желудочно-кишечной деятельности и контроля показателей сердечно-сосудистой системы)
• изменение настроения, напоминающее большое депрессивное расстройство, хотя и не совпадающее с ним. В особо запущенных случаях патология может поражать корковые области головного мозга, вызывая состояния когнитивных нарушений.

Вот почему некоторые авторы говорят о «паркинсонизме-деменции» как об отдельном нозологическом варианте.

Однако, поскольку существуют и другие нейродегенеративные заболевания, в той или иной мере «связанные» с болезнью Паркинсона, при которых возникновение деменции происходит гораздо раньше и более выражено (деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация и др.), эти различия имеют тенденцию казаться хрупкими.

Поскольку это хроническое заболевание, степень дегенерации которого увеличивается в течение нескольких лет (десятилетий), вышеупомянутые признаки и симптомы подвержены большим вариациям с течением времени, отчасти потому, что вывод о лекарственной терапии в настоящее время способен значительно изменить (в лучшую или в лучшую сторону). хуже) течения патологических проявлений, а отчасти потому, что каждый субъект склонен проявлять три признака классической триады в разной степени.

Есть больные, у которых тремор вообще не развивается (или развивается поздно), так же как у других тремор проявляется как почти уникальный признак болезни («треморогенный вариант»).

Мышечная ригидность (называемая клиницистами «пластичностью») и, прежде всего, гипокинезия являются более постоянными признаками, хотя они также сильно различаются у разных пациентов.

Причины болезни Паркинсона

Сказанное выше об определении болезни Паркинсона сразу же наводит на мысль, что причины собственно болезни следует искать во внутренних биомолекулярных процессах в вовлеченных клетках.

На протяжении десятилетий были задействованы многочисленные возможные триггерные условия для избирательной дегенерации клеток в нейронах Sostanza nigra.

К ним относятся некоторые варианты семейной болезни Паркинсона, которые можно отнести к генетически детерминированным заболеваниям с поздним началом, редкие, но определенные примеры которых обнаружены в различных популяциях.

Однако, учитывая их редкость, эти описания оказались более полезными для поиска конкретных мутаций в генах, участвующих в молекулярных механизмах дегенерации дофаминергических нейронов, чем для объяснения феноменов, фактически действующих в большинстве случаев болезни Паркинсона. последний лишен какой-либо узнаваемой наследственной передачи. Другими словами, общее заболевание у людей, пока не доказано обратное, носит спорадический характер, т.е. не имеет какой-либо генетически доказанной наследственности.

То же самое относится и к различным другим патогенетическим гипотезам, от тех, которые основаны на возможной специфической токсичности, вызываемой самими нейронами (эксайтотоксичность), до гипотез, связанных с веществами окружающей среды, способными избирательно ускорять окислительно-восстановительные явления на мембране нейронов (оксидативный стресс), до тех, что эта гипотеза предполагает воспалительные реакции, направленные против дофаминергических клеток, реакции, возможно, вызванные аномальными взаимодействиями с внешней средой.

Конечно, сегодня мы располагаем обширной информацией о характерных аномалиях, обнаруживаемых в клетках, пораженных болезнью: некоторые процессы клеточной дегенерации типичны, хотя и не исключительны, для болезни (особенно тельца Леви, определенные внутрицитоплазматические включения); кроме того, динамические мутации, связанные со специфическим нарушением дофаминергической нейротрансмиссии, лежат в основе инволюционных явлений, затрагивающих и другие популяции нейронов, вовлеченных в системную схему, вплоть до определения структурных изменений в связанных мозговых системах (хвостатое ядро, бледный шар). , таламус, моторная кора и ассоциативная кора).

Наблюдения за редкими случаями генетически передающихся заболеваний вместе с данными, полученными на низших позвоночных, безусловно, помогли наметить правдоподобные модели возникновения «врожденных» заболеваний, что привело к идентификации белковых молекул, специфически участвующих в возникновении повреждения нейронов. (например, альфа-синуклеины в тельцах Леви).

К сожалению, в настоящее время это еще не позволяет наметить четкий и бесспорный причинно-следственный путь, объясняющий причины индукции болезни Паркинсона у отдельных больных, по крайней мере, не в тех терминах, которые мы используем, например, для объяснения взаимосвязи между трепонемными Заражение паллидумом и развитие сифилиса.

Во всем мире это заболевание является наиболее частым первичным нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера.

В настоящее время в Италии болезнью Паркинсона страдает около 230,000 1 человек; распространенность (количество пораженных по отношению к остальному населению в текущем году) заболевания составляет 2-60% населения старше 3 лет и 5-85% населения старше XNUMX лет.

Из каждых 100,000 20 человек в мире ежегодно XNUMX человек заболевают болезнью Паркинсона.

Средний возраст появления симптомов составляет около 60 лет, но у 5% пациентов может наблюдаться форма с ранним началом до 50 лет.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США, заболевание поражает мужчин в 1.5-2 раза чаще, чем женщин.

Длительность заболевания, в основном совпадающая с продолжительностью жизни (выживаемостью), претерпела резкое улучшение, совпавшее с приемом препаратов на основе леводопы (предшественника синтеза дофамина, отсутствующего в мозгу больного).

На самом деле, в эпоху до приема леводопы некоторые клинические исследования (1967) сообщали о снижении выживаемости у больных болезнью Паркинсона по сравнению с населением в целом, вплоть до 3-кратного относительного риска смерти.

Однако после введения леводопы и до середины 1980-х годов эта тенденция изменилась на противоположную: многочисленные клинические исследования сообщали о выживаемости, даже сравнимой с общей популяцией.

Диагноз

«Сочетание» среднего возраста дебюта около 60 лет, при котором человек часто уже является носителем вариабельного накопления патологических состояний, склонных к поражению центральной нервной системы (коморбидность), в сочетании с микроскопическими размерами (невидимыми даже к нейрорадиологическим исследованиям) первичного нейродегенеративного поражения означает, что диагностика болезни Паркинсона остается одним из самых сложных испытаний для врача.

Врачи, обученные распознавать расстройства нервной системы, т. е. неврологи, должны иметь в виду, что в их обязанности входит распознавание тех клинических аспектов (прежде всего упомянутой выше классической триады Паркинсона, иногда размытой другими двигательными расстройствами), которые при диагностической формулировке могут быть выявлены. привести их к радикальному влиянию на жизнь пациента, с наложением сложного режима фармакологических назначений, диетической проницательности и новой экзистенциальной перспективы, рано или поздно предвещающей необходимость обеспечения двигательной автономии с еще большими организационными и экономическими усилиями.

Несмотря на огромное развитие диагностических средств, направленных на заболевания нервной системы, за последние 20 лет (от клинической нейрофизиологии до иконографической и функциональной нейровизуализации), методика инструментальной объективизации болезни Паркинсона у живых до сих пор не разработана.

Совсем недавно был предложен селективно-чувствительный тест сцинтиграфии головного мозга на активность дофаминергических нейронов базальных ядер (DaTSCAN), но он, как и другие передовые нейрорадиологические подходы (позитронно-эмиссионная томография ПЭТ, магнитно-резонансная томография МРТ и др.), оказался более полезным для дифференциации отдельных клинических аспектов в рамках ограниченных диагностических гипотез (например, можно ли приписать тремор болезни Паркинсона или другим нейродегенеративным патологиям), чем для проведения самого диагностического акта.

Проще говоря, на сегодняшний день невозможно заменить клинического невролога машиной, способной поставить диагноз.

Напротив, инструментальные исследования чрезвычайно важны для развития знаний о патологических явлениях, развивающихся в ходе болезни, как в качественном отношении, т. е. о том, как патология влияет на механизмы нервной системы, так и в количественном отношении. , т.е. степень патологического нарушения, которая может быть выражена через математические параметры наблюдения.

С другой стороны, постановка правильного диагноза является принципиальным условием, особенно если она проводится на ранних стадиях болезни.

Действительно, мы знаем, что пациенты, которых с самого начала лечили надлежащим образом с использованием наилучшего терапевтического подхода, будут иметь лучшее качество жизни в будущем, как потому, что у них будет лучший общий ответ на препараты, активные в облегчении общей моторики, так и потому что многие из используемых фармакологических, диетических и профессиональных терапевтических средств были признаны частично способными замедлять процессы дегенерации дофаминергических нейронов.

Болезнь Паркинсона: профилактика

Ради краткости и лаконичности приведем краткую выдержку из определений профилактики болезни Паркинсона, доступных на веб-сайте Министерства здравоохранения Италии: «Первичная профилактика имеет свою сферу действия на здоровом субъекте и направлена ​​на поддержание условий благополучия. и избежать появления болезни (…).

Вторичная профилактика относится к более позднему этапу, чем первичная профилактика, и воздействует на уже больных субъектов, даже если они находятся на ранней стадии (…).

Третичная профилактика относится ко всем действиям, направленным на контроль и сдерживание более сложных исходов болезни (…)».

Из этих утверждений, в свете того, что уже было сказано о природе и модальностях контрактуры («этиопатогенезе») и течении болезни Паркинсона, становится ясно, что чем более ограниченными остаются возможности первичной профилактики, поскольку это болезнь, причина которой еще не известна, тем полезнее будут сигналы для вторичной и третичной профилактики.

Мы упомянули об особых и необычных состояниях, при которых болезнь Паркинсона возникает как результат, определяемый определенными причинами: наиболее важной из них является возможность наследственной передачи болезни Паркинсона, что является довольно редким обстоятельством, ограниченным географически изолированными семьями, характеризующимися значительной степенью интракультуры. - семейная половая распущенность.

Второе причинное состояние с таким же ограниченным распространением и ограниченным последовательными социально-медицинскими вмешательствами было признано следствием воздействия на окружающую среду определенных токсинов, в основном используемых в промышленности и сельском хозяйстве (паракват, ротенон, 1-метил-4-фенил -1,2,3,6-тетрагидропиридин МРТР и родственные вещества), т.е. способные почти точно воспроизводить патологическую картину обычной болезни Паркинсона, т.е. спорадическую.

Другие теоретические механизмы, возникшие в патогенезе заболевания, богаты подробностями и ссылками на хорошо изученные молекулярные явления: процессы регуляции окислительно-восстановительного баланса, происходящие во время активности нейронов, роль модуляции различных нейротрансмиттеров, медиаторов воспаления и сами механизмы апоптоза (запрограммированной клеточной гибели), выявленные при действии молекулярных факторов (альфа-синуклеина), — все это намеки на возможный будущий «прорыв» в профилактическом лечении не только болезни Паркинсона, но и многих других первично-дегенеративных заболеваний человека. нервная система.

На сегодняшний день мы ограничены проверкой различных гипотез профилактического лечения (антиоксиданты, «цитопротекторы», модуляторы воспаления микроглии и т. д.), клинические результаты которых, к сожалению, все еще представляются слишком слабыми, а порой и сомнительными.

Совершенно иные перспективы успеха связаны с вторичной профилактикой: шестьдесят лет клинического опыта и фармакологических исследований привели, как уже упоминалось, к заметному улучшению способности пациентов заботиться о себе, по крайней мере, в двигательной (т.е. преобладающей) проявления болезни.

Сегодня комбинированное использование различных «точек атаки» на синаптические процессы, лежащие в основе дисфункции нейротрансмиттеров (дофамин, а также препараты, активные в цепях, коллатеральных к нигро-стриарному тракту), позволяет «продолжать» пациентов с возрастом заболевания старше 20 лет; Вариабельность ответа на лечение сегодня все еще, по-видимому, частично связана с отдельными биологическими факторами, которые являются более или менее разрешительными (промежуточный метаболизм, коморбидность), гораздо чаще результатом большего или меньшего умения терапевта в дозировании и выборе наиболее полезных. комбинации лекарственных средств в последовательности клинических явлений (весьма неоднородных), характеризующих течение болезни у конкретного больного.

В связи с этим все большее значение приобретают другие аспекты, не являющиеся непосредственно фармакологическими, такие как диета, физическая активность и социальная рекреация, в которых врач может подняться до роли «директора», достигая порой впечатляющих терапевтических успехов.

Депрессивные синдромы, связанные с болезнью Паркинсона, требуют дальнейшего персонифицированного лечения, часто с необходимостью консультаций разных специалистов (неврологов и психиатров), дизавтономия ставит трудноразрешимые проблемы, в свою очередь затрагивающие другие специализированные области (кардиологию, гастроэнтерологию, эндокринологию), а также возможные когнитивные расстройства. ухудшение может быть драматическим исходом, к сожалению, необратимым.

Эти последние элементы, которые можно отнести к сфере интересов третичной профилактики, переплетаются с различными сочетаниями возрастных патологий, прежде всего с сосудистыми дегенеративными заболеваниями.

По этому поводу очевидно даже повторение того факта, что чем больше врачебное искусство способно уделить внимание пациенту в целом, тем больше будет его или ее возможностей облегчить страдания.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Гериатрическое обследование: для чего оно нужно и из чего состоит

Заболевания головного мозга: виды вторичной деменции

Когда пациента выписывают из больницы? Латунный индекс и шкала

Деменция, гипертония, связанная с COVID-19 при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона: выявлены изменения в структурах мозга, связанные с обострением болезни

Связь между болезнью Паркинсона и Ковидом: Итальянское общество неврологов дает ясность

Болезнь Паркинсона: симптомы, диагностика и лечение

Источник:

Страница Медичи