В декабре 2016 года JAMA Internal Medicine опубликовала интересное исследование о различиях между клиническими исходами, связанными с лечением, проводимым врачами-мужчинами и женщинами, что вызвало явно заметный шум в медицинском мире.

Авторы начали с провокационной посылки, что «перерывы в карьере из-за воспитания детей, более высокий уровень неполной занятости и большие компромиссы между домом и работой ответственность может поставить под угрозу качество обслуживания, предоставляемого женщины-медики".

 

Женщины-врачи: действительно ли они ставят под угрозу качество оказываемой помощи?

Таким образом, заявленная цель исследования заключалась в том, чтобы изучить, существуют ли основанные на данных доказательства того, что женщины-врачи оказывали медицинскую помощь более низкого качества. Изучив национально репрезентативную базу данных госпитализированных получателей платы за услуги по программе Medicare, авторы обнаружили, что у тех, за которыми в основном ухаживали госпиталисты-женщины, наблюдалась более низкая 30-дневная смертность и меньшее количество повторных госпитализаций в течение 30 дней по сравнению с теми, кого лечили госпиталисты-мужчины.

Сколько из этого шума создала эта статья? На момент написания этой статьи он был прочитан почти 200,000 раз и загружен более 15,400 раз и, вероятно, станет одной из самых читаемых статей в истории JAMA и журналов spinoff. Судя по подогреваемому интерактивному ответу, его также можно запомнить как одно из самых жестоко критикованных исследований, когда-либо опубликованных.

 

Почему это исследование действительно круто?

Аргументы против исследования внутренней медицины JAMA являются стандартными критиками, которые применимы к почти любому наблюдательному исследованию, и авторы обратились ко многим из них уже с большим терпением, красноречием и хорошим юмором. Однако я остановлюсь на нескольких вопросах.

Во-первых, в то время как исследование является наблюдательным, его полностью отклоняют на эти основания. В последние годы 20 мы прошли долгий путь с нашей оценки ценности хорошо продуманных обсервационных исследований. Фактически, большая часть исследований, на которых основана наша практика, является наблюдательной. Среди обсервационных исследований идеальная ситуация представляет собой квазиэкспериментальный дизайн или «естественный эксперимент», в котором некоторые обстоятельства существенно рандомизируют людей на одно условие или другое.

И на самом деле это дизайн текущего исследования. Я никогда не назначал пациентов преимущественно врачу определенного пола; Точно так же пациенты также не приходят в больницу и не выбирают своего госпитализированного врача, потому что это невозможно. Как правило, их принимают к любому дежурному госпиталисту. Поскольку эта схема является настолько типичной, авторы решили рассматривать только пациентов, поступивших к госпиталистам, чтобы воспользоваться тем фактом, что пациенты фактически рандомизированы, даже если это не рандомизированное контролируемое исследование.

Несмотря на этот классный дизайн, который сам по себе должен контролировать многие переменные, связанные с результатами смертности и отскоков, авторы также сделали ряд других вещей, чтобы попытаться объяснить вселенную потенциальных смутных. Во-первых, они настроены на пациент, врачкачества характеристики больничного уровня, включая фиксированные эффекты для любых искажающих факторов на уровне больницы, которые не были зафиксированы в данных.

Другими словами, они использовали статистические методы для контроля потенциальных объясняющих факторов, которые они не могли измерить, а некоторые даже не могли идентифицировать. Они также провели ряд анализов чувствительности, в том числе один, чтобы специально избежать предвзятости мужские врачи, рассматривая только больницы без медицинского отделения интенсивной терапии, аргументируя это тем, что врачи-мужчины с большей вероятностью будут работать в качестве реаниматологов и, таким образом, несут больший риск принимать пациентов в высокий риск смертности.

Анализ чувствительности - это способ проверить вашу гипотезу на фоне множества предположений. Количество и детализация этих анализов чувствительности говорят мне либо о том, что авторы были необычайно дотошны, либо о том, что рецензенты JAMA Internal Medicine были необычайно суровы к ним.

 

Данные рассказывают последовательную историю о женщинах-врачах

IКак отмечали многие, в больших данных легко найти ложные ассоциации. Однако, как исследователь медицинских услуг, который провел много времени перед моим компьютером, удрученный тем, что мои гипотезы опровергнуты, я скажу, что также довольно сложно получить большие данные, чтобы рассказать последовательную историю.

Пожилые пациенты женщины-медики имели более низкие показатели смертности и повторной госпитализации почти по всем исследованным заболеваниям. И независимо от того, как они разрезали данные, с помощью всех различных моделей и тщательного анализа чувствительности, результаты были очень последовательными и почти полностью в одном направлении в пользу госпиталисток.

Многие люди заявили, что размер разницы в результатах клинически незначителен и должен быть больше, чтобы быть правдоподобным и актуальным. Разница в рисках была действительно небольшой: например, 0.43% для смертности. Но я не ожидал, что найду большую разницу.

Люди - это сложные существа, и хотя я это делаю гендерные исследованияи вижу гендерные различия за каждым углом; если бы я ожидал, что пол будет всей историей или даже доминирующей частью истории в любой клинической ситуации, я бы часто и сильно разочаровывался.

Хотя это, пожалуй, самая заметная черта человека, пол - это лишь один из многих факторов, определяющих его поведение. Другие включают в себя все: от расы, этнической принадлежности, возраста и подготовки до района, в котором вы выросли, совета, который дал дядя Морти, когда вы впервые задумались о поступлении в медицину, и того, что случилось на детской площадке в четвертом классе, что всегда было добрым. остался с вами. На самом деле, большая разница вызвала бы у меня гораздо более серьезные методологические опасения по поводу этого исследования, чем небольшая тонкая разница.

Кроме того, в популяционных исследованиях общественного здравоохранения небольшие изменения часто являются триумфом. Единственная причина, по которой мы когда-либо используем большие базы данных - такие как 1.5 миллиона наблюдений в этом исследовании - заключается в том, чтобы измерить эффект, который не ударил бы вас по лицу, когда вы идете по улице, и все же мог бы иметь значение при масштабировании по населению.

И такое количество различий между группами было провозглашено успехом для других типов влияний, связанных со здоровьем, от интервенций от курения до снижения общей смертности среди получателей Medicare, о чем авторы упоминают в своем обсуждении. Авторы определили этот момент, рассчитав «количество, необходимое для лечения», придя к NNT для женщин-врачей в диапазоне от 149 до 223, в зависимости от индивидуальной аналитической модели. Этот расчет, конечно, был немного шутливым, поскольку врачи не прописывают пациентам так же легко, как аспирин.

 

Настоящее полезное сообщение

В нынешнем виде пол - это не лечение. РКИ, включающих двойные слепые операции по смене пола врачом, не планируется. Таким образом, разговор о его клинических последствиях, оформленный как битва за клиническое превосходство между мужчинами и женщинами, вряд ли окажется полезным или удовлетворительным, хотя и приведет к максимальному разделению.

Просматривая сотни комментариев об исследовании, я был поражен тем, как непосредственная реакция человека на коленный рефлекс, казалось, была неразрывно связана с его или ее более широким отношением к гендерному равенству в медицине: как они сами рассматривали женщин в медицине, их взаимодействия с мужчинами. и женщины-коллеги, и верят ли они, что гендерные предубеждения среди врачей являются реальным явлением.

Неудивительно, что, подчеркивая гендерные различия в работе врачей, авторы исследования столкнулись с негативной реакцией, в основном со стороны самого врачебного сообщества. Воспалительный потенциал пола здесь невозможно переоценить. Обратите внимание, что исследование Йельского университета, предполагающее, что тяжелые врачи могут быть менее эффективными, чем врачи с нормальным весом, не встретило подобного яда.

Но хотя наблюдение за гендерным уклоном, возможно, стало стимулом для исследования, и хотя верования в отношении гендерного уклона, казалось, формировали доминирующую дискуссию об исследовании, я полагаю, что научная ценность статьи лежит в другом направлении: как следствие о том, какие гендерные различия могут рассказать нам о том, как улучшить нашу клиническую практику.

 

Прокладывая путь для большей персонализации

Гендер и биологический пол все чаще признаются важными детерминантами здоровья. Половые и гендерно-сбалансированные исследования являются стандартом NIH, и некоторые журналы, в том числе те, которые относятся к нашей специальности, имеют политику, требующую, чтобы результаты сообщались отдельно по полу или полу, учитывая почти универсальное влияние этих факторов на здоровье и клинические исходы.

Мы больше не сомневаемся в том, что половые или гендерные различия существуют во всем, от проявления заболевания (например, наличие инфаркта миокарда у мужчин по сравнению с женщинами) до реакции на лечение (например, повышенный риск женщин от препаратов, удлиняющих интервал QT).

Вместо того чтобы применять универсальный подход, от врачей все чаще ожидают, что они будут адаптировать свою помощь с учетом соответствующих характеристик каждого пациента. В дальнейшем подходы, ориентированные на конкретного пациента, скорее всего, будут расширяться по своему охвату и изощренности, с категоризацией по полу, расе и возрасту, уступая место геномному профилированию.

Это естественная и интуитивная эволюция. Если мы знаем больше о наших пациентах и ​​о том, как они взаимодействуют с окружающим миром, как это может не привести к лучшему лечению?

Это короткий когнитивный переход от специфических для пациента факторов к влиянию всей терапевтической среды, включая характеристики врачей. Хотя мы только начинаем понимать сложные способы, которыми пол и гендер влияют на то, как человек взаимодействует с миром, и последствия, которые это может иметь для здоровья, кажется неизбежно правдоподобным, что в некоторых условиях и для некоторых групп населения факторы коррелируют со здоровьем. Пол провайдера может привести к значимым клиническим различиям.

Исследование JAMA Internal Medicine открывает дверь для многих вопросов о том, как некоторые характеристики врача могут быть сильными в определенных обстоятельствах. Означает ли это, что мы собираемся преимущественно набирать или отбирать женщин в медицину или подталкивать врачей к определенным областям из-за пола? Конечно нет. Но это может означать, что мы дополнительно исследуем характеристики ухода, которые отражают «женские» и «мужские» тенденции в исследованиях, подобных этому, и начнем понимать, что они значат для пациентов.

Предыдущие исследования продемонстрировали гендерные различия в клинической практике, включая большую тенденцию женщин-врачей придерживаться основанных на фактических данных клинических рекомендаций и обсуждать профилактические мероприятия. Возможно, это исследование приведет нас к выводу, что женщины, как правило, более осведомлены о том, что является адекватной домашней средой для пожилых пациентов после выписки.

Возможно, женщины в среднем тратят больше времени или более подробно общаются с кураторами и семьями и выявляют расхождения между тем, что пациент думает о своей приверженности ежедневным лекарствам, и тем, что происходит на самом деле. Может быть, мы копаем глубже и выясним не только то, что женщины и мужчины делают по-разному, но и почему - какая комбинация опыта и биологической связи приводит к этой разнице.

Никто не думает, что чистая женская принадлежность врача вносит в комнату волшебную пыль, отвращающую смерть. Никто не думает, что мужчины никогда не делают того, за что женщины иногда хвалят.

Но здесь можно извлечь важные уроки, которые однажды могут быть преобразованы в новые аспекты ухода, которые могут быть применены ко всем медицинским бригадам. Я бы сказал то же самое и проявил бы такое же клиническое любопытство, если бы исследование показало, что лучшие результаты были связаны с мужчинами.

Женщины могут ... просто быть лучше врачей общей практики», - говорится в статье в онлайн-журнале Quartz.com.

Это сообщение полностью отличается от того, что я вынес из этого исследования. К счастью, немногие люди, независимо от того, где они стояли в самом исследовании, похоже, купили эту линию. Однако идея о том, что женщины могут практиковать по-разному, что эти различия могут быть связаны с их гендерным опытом, и что этот опыт, следовательно, может быть не просто крестом, который нужно нести, а, скорее, преимуществом в клинической медицине, увлекательна и воодушевляет. Было замечено, что в профессиональной среде за пределами медицины гендерное разнообразие повышает эффективность и продуктивность команд.

Определение «успеха» с точки зрения тяжелых клинических исходов повышает срочность раскрытия элементов разнообразие что имеет значение, и дает возможность переосмыслить проблемы, с которыми сталкиваются многие женщины, когда они продвигаются через свою карьеру в медицине.

И последнее замечание: это исследование проводилось мужской командой. По мере того, как нарастала дерьмовая буря в социальных сетях, я не мог не задаться вопросом: не могла бы женщина рассказать о результатах исследования средствам массовой информации немного иначе? Может ли женщина добавить к нему немного больше нюансов, учитывая социальный контекст и эмоции тех, кто проходит исследование? Сможет ли женщина в команде сделать газету более приемлемой для широкой аудитории?

Возможно, на мета-уровне урок из этой статьи состоит в том, что все команды и все результаты выигрывают от сбалансированного гендерного представительства способами, которые мы только начали понимать.