Эссенциальная гипертензия: фармакологические ассоциации в антигипертензивной терапии

By Криштиану Антонино On Декабрь 8, 2022

В терапии гипертонической болезни в распоряжении врача имеется пять классов препаратов с различным механизмом действия.

ВОЗ считает диуретики, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и альфа-1-блокаторы препаратами первого выбора при лечении легкого ИАЭ (1).

К этим препаратам, хорошо известным практикующему врачу и специалисту, в последнее время присоединились антагонисты АТ1-рецепторов ангиотензина II, предшественником которых является лозартан.

Эссенциальная артериальная гипертензия, все препараты характеризуются высоким профилем терапевтической управляемости и переносимости.

Кроме того, наличие для каждого из этих фармакологических классов молекул длительного действия или фармацевтических препаратов с замедленным высвобождением, делающих возможным однократное введение, способствует соблюдению пациентом с гипертензией режима лечения.

К этим общим свойствам следует добавить кардиопротекцию, которую эти препараты оказывают с точки зрения снижения сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости или, по крайней мере, регрессии гипертрофии левого желудочка и артерий.

У 50-60% больных с ИАЭ легкой и средней степени тяжести для нормализации или достаточного снижения АД достаточно монотерапии, т. е. применения одного препарата из вышеперечисленных классов.

У остальных больных или при желательности большей антигипертензивной эффективности у тех, у кого не достигнута нормализация показателей АД, помимо очевидного проведения немедикаментозных лечебных мероприятий гигиенически-диетического характера требуется фармакологическая комбинированная терапия.

С другой стороны, возможные альтернативы комбинированной терапии не представляются возможными, поскольку:

1) у современных препаратов увеличение средней дозы препарата, выбранного в качестве монотерапии, дает небольшое повышение эффективности на фоне появления или усугубления побочных эффектов;

2) последовательная монотерапия, состоящая в замене одной монотерапии другой фармакологической группы до достижения максимального антигипертензивного ответа, требует длительного времени вмешательства с последующими последствиями для соблюдения терапевтического режима и доверия к лечащему врачу. Более того, представляется логичным, что такое заболевание с многофакторным патогенезом, как ИАЭ, требует комбинации препаратов с различным механизмом действия (2).

Вышеупомянутые характеристики управляемости и переносимости препаратов первого выбора вместе с их различным и часто взаимодополняющим механизмом действия и возможностью однократного введения облегчают врачам управление комбинированной терапией, чем в прошлом.

На самом деле практически возможно комбинировать 2 или 3 препарата разных классов ad libitum, хотя, как мы увидим, некоторые фармакологические комбинации более рекомендуются, чем другие, а некоторые откровенно нежелательны из-за накопления возможных побочных эффектов.

Антигипертензивные фармакологические ассоциации отчасти обусловлены сердечно-сосудистыми патологиями, которые могут присутствовать у пациентов с артериальной гипертензией.

Например, при наличии ишемической болезни сердца логической комбинацией являются бета-блокаторы вместе с дигидропиридинами, так же как диуретики и ингибиторы АПФ при наличии левожелудочковой недостаточности.

Первым шагом в антигипертензивной фармакологической комбинации является добавление к монотерапии, достигшей определенной эффективности, второго препарата с другим и, возможно, дополняющим механизмом действия.

Если начата терапия тиазидным диуретиком (гидрохлоротиазид или хлорталидон 12.5-25 мг/сут), бета-адреноблокатором (предпочтительно бета-1-селективным: ацебутолол 200-400 мг/сут, атенолол 50-100 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, метопролол ретард 100-200 мг/сут) или ингибитор АПФ длительного действия (лизиноприл 20 мг/сут, периндоприл 4 мг/сут, трандолаприл 2 мг/сут).

Если терапией «первой линии» являются бета-блокаторы, тиазидные диуретики или дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5–10 мг/сут, фелодипин ER 5–10 мг/сут, лацидипин 4–8 мг/сут, нифедипин GITS 30-60 мг/день).

Если дигидропиридиновый или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (дилтиазем ретард 300 мг/сут, верапамил SR 120–240 мг/сут) следует комбинировать со вторым препаратом, следует использовать ингибитор АПФ длительного действия. быть предпочтительным выбором.

Эссенциальная гипертензия, бета-блокаторы, очевидно, можно комбинировать только с дигидропиридинами.

Если ингибитор АПФ длительного действия не обладает достаточной антигипертензивной эффективностью, наилучшей фармакологической комбинацией являются тиазидные, дигидропиридиновые или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

Если альфа-1-адреноблокаторы длительного действия являются начальной монотерапией, то при комбинировании с любыми препаратами из предыдущих классов, какими бы фармакологически это ни было возможным, необходимо учитывать их широко варьирующиеся дозы (доксазозин 2–16 мг/сут, теразозин 1–20 мг/сут). /день), чтобы не усиливать их склонность вызывать постуральную гипотензию.

Как уже упоминалось, не рекомендуется фармакологическая ассоциация между бета-блокаторами и верапамилом или дилтиаземом из-за опасного аддитивного эффекта на частоту сердечных сокращений и время атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Другими ассоциациями, которые не рекомендуются из-за частичного перекрывания механизмов действия, но в любом случае не опасными, являются связи между блокаторами кальциевых каналов и диуретиками и между бета-блокаторами и ингибиторами АПФ.

Однако эти частичные погрешности исчезают, когда встречается форма гипертонии, устойчивая к комбинации двух препаратов (2).

В этом случае необходимо будет использовать 3 или даже 4 препарата, относящихся к 5 классам первого выбора.

Однако это терапевтическое решение следует принимать только после проверки возможных причин «псевдорезистентности»:

1) несоблюдение назначенной схемы лечения, особенно если эта схема осложняется кратностью введения более двух раз в сутки;

2) «тревожная реакция» на клиническое измерение (так называемый «эффект белого халата»), обуславливающая выявление повышенных значений АД в амбулаторных условиях на фоне хорошего контроля АД, подтвержденного правильными домашними измерениями, или 24- часовой мониторинг артериального давления.

Некоторые терапевтические режимы кажутся особенно полезными при резистентной гипертензии:

1) ингибитор АПФ длительного действия в сочетании с блокатором кальциевых каналов и петлевым диуретиком (например, фуросемид 25 мг x 2/день);

2) альфа-1-адреноблокатор в соответствующей дозировке в сочетании с 2 другими препаратами первого выбора. Если то, что было описано до сих пор, представляет собой обычную процедуру антигипертензивной терапии, относительно которой существует широкое согласие, то своеобразный эмпиризм такой терапии предлагает вниманию практикующего врача и специалиста две всегда актуальные проблемы, касающиеся фармакологических ассоциаций, обе из которых являются результатом падения догматической стены «ступенчатой» терапии: фармакологическая ассоциация как первый терапевтический выбор и фармакологическая ассоциация с фиксированными дозами. Если, как уже отмечалось, ИАЭ является многофакторной патологией и если для получения у гипертоников, лечащихся фармакологически, показателей сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, близких к таковым у нормотензивных больных, необходимо снижение значений артериального давления ниже «золотого» уровня. 140/90 мм рт. ст., как предполагает исследование HOT (4), нас не может шокировать, если будет сочтено необходимым начинать антигипертензивную терапию с комбинации двух препаратов первого выбора. Также нельзя возмущаться, если фармацевтическая промышленность предложила клинические испытания и последующую продажу препаратов, содержащих комбинацию этих препаратов в фиксированных дозах. Единственное серьезное возражение, касающееся возможной разной фармакокинетики двух компонентов, уравновешивается благоприятным влиянием на соблюдение режима лечения, также признанным ВОЗ (1).

И здесь мы не устаем повторять, что соблюдение назначенной терапии представляет собой очень важную проблему при патологии, протекающей бессимптомно, вплоть до возникновения нарушений, связанных с сердечно-сосудистыми осложнениями или побочными эффектами антигипертензивных препаратов.

Знание последних, особенно более тонких (например, метаболических), должно быть дальнейшим руководством к правильной фармакологической комбинации, чтобы иметь возможность компенсировать побочные эффекты одного лекарства побочными эффектами другого.

Примеры включают сочетание ингибиторов АПФ и диуретиков в отношении калия и сочетание бета-блокаторов и дигидропиридина в отношении частоты сердечных сокращений.

Учитывая, что клинический опыт показывает, что комбинация 2-3 антигипертензивных препаратов снижает показатели АД более чем у 80-90% больных АГ (2), справедливо было бы представить, что добиться хорошего контроля АД не составит труда. значения давления у населения.

Однако эпидемиологические исследования не согласуются с такими радужными прогнозами.

В Соединенных Штатах Америки в 1991 г. у 82 процентов пролеченных гипертоников артериальное давление составляло 160/95 мм рт. (55).

В 1989 г. в Италии эпидемиологическое исследование населения Губбио показало приемлемый контроль артериального давления (артериальное давление, равное или ниже 160/95 мм рт. ст.) только у 47% пролеченных гипертоников (6).

Похожие сообщения

Расходы на здравоохранение в Италии: растущее бремя для домохозяйств

11 Апрель, 2024

Оповещение о вольере: между эволюцией вирусов и человеческими рисками

4 Апрель, 2024

День желтого против эндометриоза

28 Марта, 2024

Надежда и инновации в борьбе с раком поджелудочной железы

27 Марта, 2024

Точно так же, хотя и в гораздо более ограниченном масштабе, ретроспективное исследование, в котором использовалось 24-часовое мониторирование артериального давления для проверки терапевтического контроля у 135 пациентов с гипертонической болезнью в районе Рима, лечившихся фармакологически их семейными врачами, показало, что средние значения артериального давления в дневное время равны или ниже 135/85 мм рт.ст. примерно у 49% (7).

Таким образом, существует огромный разрыв между идеальной терапевтической стратегией, которой следует придерживаться при ИЭ, и ее практическим применением.

Основная причина этого пробела заключается именно в слабом распространении антигипертензивных фармакологических ассоциаций за пределами специализированных клиник из-за ограниченности научной информации (8).

Эссенциальная гипертензия, библиография

Подкомитет ВОЗ/ISH по связи с легкой гипертензией: 1993 г.

Рекомендации по лечению легкой гипертензии: меморандум Всемирной организации здравоохранения/Международного общества гипертонии. Дж. Гипертенс, 1993 г.; 11: 905-918.

Mancia G и Grassi G: комбинированное лечение гипертонии. High Blood Press 1994; 3 (Прил. к № 4): 5-7.

Биверс Д.Г. и МакГрегор Г.А.: Схемы снижения артериального давления. В: Биверс Д.Г. и МакГрегор Г.А. Гипертония на практике, 2-е издание. Лондон, Мартин Дуниц, 1995, стр. 175-177.

Исследовательская группа HOT: исследование оптимального лечения гипертонии. Кровяное давление 1993; 2: 62-68.

Берт В.Л., Катлер Дж.А., Хиггинс М., Хоран М.Дж., Лабарт Д., Уэлтон П., Браун С., Рокчелла Э.Дж.: Тенденции в распространенности, осведомленности, лечении и контроле гипертонии среди взрослого населения США. Данные обследований состояния здоровья с 1960 по 1991 год. Гипертония 1995 года; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A от имени Исследовательской группы Губбио: Множественные факторы риска гипертонии: результаты исследования Губбио. Дж. Гипертенс, 1990 г.; 8 (доп. 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A и Campa PP: Мониторинг артериального давления в амбулаторных условиях подтверждает «правило половин» (абстр.). Am J Hypertens 1996; 9:71А.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica Clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.

Источник

Страница Медичи

остановка сердца Медицина ползунок