Травма колена может привести к растяжению наружных связок (медиальной и латеральной коллатеральной) или внутренних связок (передней и задней крестообразной) или травмам мениска.

Симптомы включают боль, суставной выпот, нестабильность (в случае тяжелых растяжений) и блокировку сустава (в случае травм мениска).

Диагноз ставится на основании клинического осмотра и иногда МРТ.

Лечение состоит из PRICE-терапии (защита, покой, лед, компрессия и подъем) и, в случае тяжелых травм, иммобилизация с гипсовой повязкой или хирургическим вмешательством.

Многие структуры, которые помогают обеспечить стабильность колена, расположены в основном вне сустава; к ним относятся суставные мышцы (например, четырехглавая мышца и мышцы-сгибатели бедра), их прикрепления (например, гусиная лапка) и экстракапсулярные связки.

Наружная коллатеральная связка экстракапсулярная; внутренняя (большеберцовая) коллатеральная связка имеет поверхностную экстракапсулярную часть и глубокую часть, входящую в состав капсулы сустава.

Внутри колена суставная капсула и сильно васкуляризированные передняя и задняя крестообразные связки помогают стабилизировать сустав.

Медиальный и латеральный мениски представляют собой внутрисуставные хрящевые структуры, которые действуют в основном как амортизаторы, но обеспечивают некоторую стабилизацию.

Наиболее часто травмируемыми структурами колена являются

• Внутренняя боковая связка
• Передняя крестообразная связка

Механизм травмы предсказывает тип травмы:

• Сила, направленная внутрь (вальгус): как правило, медиальная коллатеральная связка, за которой следует передняя крестообразная связка, затем медиальный мениск (этот механизм является наиболее распространенным и обычно сопровождается некоторым внешним вращением и сгибанием, как это происходит в футболе).
• Внешняя сила (варус): часто латеральная коллатеральная связка, передняя крестообразная связка или оба (этот механизм является вторым по распространенности)
• Передние или задние силы и перерастяжение: обычно крестообразные связки
• Нагрузка и ротация во время травмы: обычно мениски

Симптоматика

Отек и мышечный спазм возникают в первые несколько часов.

В случае растяжения 2-й степени боль обычно умеренная или сильная.

В случае растяжения 3-й степени боль может быть умеренной, и, что удивительно, некоторые пациенты могут ходить без посторонней помощи.

При травме некоторые пациенты слышат или чувствуют хлопок.

Эта находка предполагает разрыв передней крестообразной связки, но не является надежным индикатором.

Расположение болезненности и боли зависит от травмы колена:

• Растяжение медиальной или латеральной связки: отек над поврежденной связкой
• Повреждения медиального мениска: боль в суставном плато (отек суставной линии) медиально
• Травмы боковых менисков: боль в латеральном плато сустава
• Медиальные и латеральные повреждения мениска: боль усиливается при сильном сгибании или разгибании и ограничение пассивных движений в колене (блокировка)

Повреждения любой из связок или менисков колена вызывают видимый и ощутимый суставной выпот.

Бюллетени (проба над надколенником) могут использоваться для проверки суставного выпота.

Лучше всего, когда больной лежит на спине.

Исследователь использует одну руку, чтобы плотно сдвинуть четырехглавую мышцу к колену и останавливается на несколько сантиметров выше коленного сустава.

Другой рукой врач постукивает по коленной чашечке.

Если коленная чашечка подпрыгивает (ballotte), коленная чашечка плавает в жидкости, что указывает на значительный выпот в коленном суставе.

Диагноз

• Клиническая оценка
• Рентгенограммы для исключения переломов
• Иногда МРТ

Диагностика растяжений связок коленного сустава и травм мениска в основном клиническая.

Стресс-тестирование обычно откладывается, потому что боль изначально очень сильная.

Самопроизвольное вправление вывиха коленного сустава следует подозревать у пациентов с обильным гемартрозом, макроскопической нестабильностью или тем и другим; следует немедленно провести детальную оценку сосудов, включая лодыжечно-плечевой индекс и КТ-ангиографию, поскольку возможно повреждение подколенной артерии.

После этого следует полностью осмотреть колено.

Активное разгибание колена оценивают у всех пациентов с болью в колене и выпотом, чтобы проверить наличие разрыва разгибательного механизма колена (например, разрывы сухожилия четырехглавой мышцы или надколенника, перелом надколенника и апофиза большеберцовой кости).

Стресс тест

Стресс-тестирование для оценки целостности связок помогает отличить частичный разрыв от полного.

Тем не менее, тест обычно откладывается до проведения рентгенограмм для исключения переломов, если у пациентов наблюдается значительная боль, отек или мышечная контрактура.

Кроме того, значительный отек и контрактура могут привести к нестабильности сустава, что затруднит оценку.

Таких больных следует обследовать через 2–3 дня (после того, как спадут отек и спазм).

Отсроченное объективное обследование коленного сустава более чувствительно, чем МРТ коленного сустава (86% против 76% [1]) для диагностики повреждений мениска и передней крестообразной связки.

Прикроватные стресс-тесты проводятся для выявления конкретных травм, хотя большинство из этих тестов не очень точны и надежны.

При стресс-тестировании у постели больного операторы перемещают сустав в направлении, в котором тестируемая связка обычно предотвращает чрезмерное движение сустава.

Для теста Апли пациент находится в положении лежа, и врач фиксирует бедро пациента.

Врач сгибает колено пациента до 90° и вращает ногу, прижимая ногу к колену (компрессия), затем вращает голень, выталкивая ее из колена (дистракция).

Боль при сжатии и вращении предполагает травму мениска; боль при разгибании и вращении колена предполагает повреждение связок или капсулы сустава.

Для оценки состояния медиальных и латеральных коллатеральных связок пациент лежит на спине, колено согнуто примерно на 20°, а задние мышцы бедра расслаблены.

Экзаменатор кладет одну руку на сторону колена, противоположную исследуемой связке.

Другой рукой врач блокирует пяточную кость и обводит голень либо снаружи для оценки медиальной коллатеральной связки, либо внутри для оценки наружной коллатеральной связки.

Умеренная нестабильность после острой травмы предполагает повреждение мениска или крестообразной связки, а также коллатеральной связки.

Тест Лахмана является наиболее чувствительным клиническим исследованием острых повреждений передней крестообразной связки (2).

Когда пациент лежит на спине, врач поддерживает бедро и икру пациента, а колено пациента сгибается под углом 20°.

Нога перемещается вперед.

Чрезмерное пассивное движение большеберцовой кости вперед от бедренной кости свидетельствует о большом разрыве.

Диагностическая визуализация

Не всем пациентам требуются рентгенограммы.

Однако для исключения переломов часто выполняются переднезадние, боковые и косые рентгенограммы.

Оттавские правила колена используются для ограничения рентгеновских лучей для пациентов, у которых, скорее всего, есть перелом, требующий специального лечения.

Рентгеновские снимки следует делать только при наличии одной из следующих ситуаций:

• Возраст> 55 лет
• Изолированная боль в коленной чашечке (без других болей в коленных костях)
• Боль в головке малоберцовой кости
• Невозможность согнуть колено до 90°.
• Неспособность выдерживать нагрузку на 4 шага сразу и в неотложной помощи (с хромотой или без)

МРТ обычно не требуется при первоначальной оценке.

Разумным подходом является проведение МРТ, если симптомы не проходят после нескольких недель консервативного лечения.

Однако МРТ часто проводят при подозрении на тяжелые или значительные внутрисуставные поражения или при невозможности исключить их другими способами.

Другие тесты могут быть выполнены для проверки родственных поражений:

• Артериография или КТ-ангиография для выявления подозрительных поражений артерий.
• Электромиография и/или исследования нервной проводимости (редко проводятся немедленно; чаще выполняются, когда симптомы со стороны нервов сохраняются от нескольких недель до месяцев после травмы)

Справочные материалы по диагностике травмы колена

1.  Райан Ф., Бхонсле С., Шукла Д.Д.: Клиническая, МРТ и артроскопическая корреляция при травмах мениска и передней крестообразной связки. Int Orthop 2009 33 (1): 129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4

2. Бенджаминс А., Гокелер А., ван дер Шанс С.П.: Клинический диагноз разрыва передней крестообразной связки: метаанализ. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5): 267-288, 2006.

Травмы и ушибы колена: лечение

• Легкое растяжение: ЦЕНА (защита, покой, лед, компрессия и возвышение) с предыдущей иммобилизацией
• Тяжелые травмы: шина или коленный бандаж и направление к хирургу-ортопеду для хирургического лечения.

Дренирование больших выпотов может уменьшить боль и спазм.

Противопоказания к артроцентезу коленного сустава включают антикоагулянтную терапию и флегмону над пораженным коленом.

Большинство травм средней степени тяжести 1 и 2 степени вначале можно лечить с помощью PRICE (защита, покой, лед, компрессия и возвышение), включая иммобилизацию колена при сгибании на 20° с помощью имеющегося в продаже бандажа или шины.

Обычно рекомендуются ранние двигательные упражнения.

Тяжелые травмы 2-й степени и большинство травм 3-й степени требуют гипсовой повязки на ≥ 6 недель.

Некоторые травмы 3-й степени медиальной коллатеральной связки и передней крестообразной связки требуют артроскопической хирургической коррекции.

Пациенты с тяжелыми травмами направляются к хирургу-ортопеду для оперативного лечения.

Травмы мениска сильно различаются по своим характеристикам и методам лечения.

Большие, сложные или вертикальные разрывы и травмы, которые приводят к стойким выпотам или инвалидизирующим симптомам, с большей вероятностью потребуют хирургического вмешательства.

Предпочтения пациента могут повлиять на выбор лечения.

Физиотерапия может быть полезной, в зависимости от пациента и типа травмы.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Перелом запястья: как распознать и лечить

Синдром запястного канала: диагностика и лечение

Разрыв связок колена: симптомы и причины

Боковая боль в колене? Может быть синдром подвздошно-большеберцового тракта

Источник:

MSD